KADAR KOMPLEMEN C3 PADA PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE

Transkripsi

1 KADAR KOMPLEMEN C3 PADA PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE SEMINAR HASIL Oleh : E r w i n Pembimbing : Dr.Ozar Sanuddin. SpPK Dr.Yosia Ginting SpPD KPTI DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN 2008

2 KADAR KOMPLEMEN C3 PADA PENDERITA DEMAM BERDARAH DENGUE T E S I S Diajukan untuk melengkapi persyaratan untuk mencapai keahlian Dalam bidang Patologi Klinik pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara Oleh : E R W I N DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA/ RSUP HAJI ADAM MALIK MEDAN 2008

3 Medan, Juni 2008 Tesis ini telah diterima sebagai salah satu syarat Program Pendidikan untuk mendapatkan gelar Dokter Spesialis Patologi Klinik di Departemen Patologi Klinik Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara di Medan. Disetujui Pembimbing 1 Pembimbing 2 Dr. Ozar Sanuddin, SpPK Dr. Yosia Ginting, SpPD KPTI NIP NIP Disyahkan oleh: Kepala Departemen Patologi Klinik FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Ketua Program Studi Departemen Patologi Kliniok FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan Prof.Dr.Adi K.Aman, SpPK-KH,FISH Prof.DR.Dr.Ratna A.Ganie,SpPK,FISH NIP; NIP

4 DAFTAR ISI Halaman Daftar Isi... i Daftar gambar, Grafik dan tabel v Daftar Lampiran Daftar Singkatan... vi... vii BAB 1. PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Perumusan Masalah Hipotesa Penelitian Tujuan Penelitian Manfaat Penelitian... 4 BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Komplemen Aktivasi Komplemen Aktivasi Komplemen Melalui Jalur Klasik Aktivasi Komplemen Melalui Jalur Alternatif Fungsi Komplemen Inflamasi Kemokin Fagositosis dan Opsonin Adherens Imun Eliminasi Kompleks Imun Lisis Osmotik Aktivitas Sitolitik... 11

5 Sistem Pengendalian Komplemen Katabolisme Komplemen C Pemeriksaan Komplemen Demam berdarah Dengue (DBD) Sejarah dan Epidemi Etiologi Vektor Penyebaran Patogenesis Demam Berdarah Dengue Teori Secondary Heterologous Infection Teori Enhancing Antibody Teori Antigen Antibodi Teori mediator Diagnosa Klinis Kriteria Klinis Kriteria Laboratorium Pemeriksaan Penunjang Pencitraan Radiologis Pencitraan Ultrasonografis (USG) Serologis Uji Hemaglutinasi Inhibisi Uji Fiksasi Komplemen Uji Netralisasi Test Mac ELISA... 31

6 Uji Imunokromatografi (ICT) Gangguan Hemostasis Pada DBD Vaskulopati Trombositopenia dan Gangguan Fungsi Trombosit BAB 3. METODE PENELITIAN 3.1. Desain Penelitian Waktu dan Tempat Penelitian Populasi dan Subjek Penelitian Populasi Penelitian Subjek Penelitian Kriteria Inklusi Kriteria Eksklusi Perkiraan Besar Sampel Analisa data Bahan dan Cara Kerja Pengambilan Sampel Pengolahan Sampel Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan Komplemen pemeriksaan Darah Lengkap Pemantapan Kualitas Kerangka Kerja Jadwal Pelaksanaan Perkiraan Biaya Penelitian... 41

7 BAB 4. HASIL PENELITIAN BAB 5. PEMBAHASAN BAB 6. KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN... 67

8 DAFTAR GAMBAR, GRAFIK DAN TABEL Halaman GAMBAR Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD.. 22 Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD 24 Gambar 3. Profil dari penelitian.. 43 Grafik 1. Rata-rata jumlah limfosit pada penderita DBD Grafik 2. Rata-rata jumlah trombosit pada penderita DBD. 47 Grafik 3. Hasil rata-rata komplemen C3 pada penderita DBD 49 TABEL Tabel 1. Pemantapan Kualitas Menggunakan Kontrol Precinorm protein. 39 Tabel 2. Karakteristik Subyek Penelitian.. 43 Tabel 3. Rata-rata jumlah limfosit pada penderita DBD.. 45 Tabel 4. Rata-rata jumlah trombosit pada penderita DBD.. 46 Tabel 5. Rata-rata kadar komplemen C3 pada subyek penelitian Tabel 6. Rata-rata kadar komplemen C3 pada penderita DBD... 48

9 DAFTAR LAMPIRAN Halaman Lampiran 1. Status Pasien. 67 Lampiran 2. Surat Persetujuan Lampiran 3. Data dasar pasien Demam Berdarah Dengue. 70 Lampiran 4. Data dasar pasien kontrol DBD. 71 Lampiran 5. Surat persetujuan Komite Etik. 72

10 DAFTAR SINGKATAN DBD DSS LED WHO ADCC MAC INH CFT DHF DEN ADE ADP RES KID PRNT ELISA : Demam Berdarah Dengue : Dengue Shock Syndrome : Laju Endap Darah : World Health Organization : Antibody Dependent Cellular Cytotoxicity : Membrane Attack Complex : Inhibitor : Complement Fixation Test : Dengue hemorrhagic Fever : Dengue : Antibody Dependent Enhancement : Adenosin Diphospat : reticulo Endotelial System : Koagulasi Intravaskular Diseminata : Plaque Reduction Neutralizatio Test : Enzyme Link Immonosorben Assay

11 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang Penelitian Ada sembilan komponen dasar komplemen yaitu C1 sampai C9 yang bila diaktifkan, dipecah menjadi bagian-bagian yang besar dan kecil (C3a, C4a dan sebagainya). Fragmen yang besar dapat berupa enzim tersendiri dan mengikat serta mengaktifkan molekul lain. Fragmen tersebut dapat juga berinteraksi dengan inhibitor yang menghentikan reaksi selanjutnya. Komplemen sangat sensitif terhadap sinyal kecil, misalnya jumlah virus yang sangat sedikit sudah dapat menimbulkan reaksi beruntun yang biasanya menimbulkan respon lokal. (1,3,11) Sistem komplemen aktif dengan dua mekanisme yaitu jalur klasik dan jalur alternatif. Walaupun jalur-jalur ini beberapa gambaran umum dan hasil aktivasi biologi dari masing-masing dapat sama sebenarnya kedua jalur ini sedikit berbeda. Aktivasi jalur klasik sering dimulai oleh ikatan komponen komplemen C1 ke antigen antibodi kompleks. Jalur alternatif dimulai dengan pengaktifan dari komponen komplemen C3. C3 diaktifkan oleh C42 atau konvertase C3 sehingga C3 dipecah menjadi fragmenfragmen C3a yang kecil dan C3b yang lebih besar. Satu molekul konvertase C3 dapat mengaktifkan ratusan molekul C3 dan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, bahan-bahan ini mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin yang merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler. (2,4,20)

12 Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh manusia dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibodi membentuk kompleks virus-antibodi yang akan mengaktifkan sistem komplemen. (5,7) Aktivasi sistem komplemen menimbulkan interaksi berantai menghasilkan produk-produk yang mempunyai aktifitas biologik dan menyusun suatu sistem mediator humoral yang penting dalam reaksireaksi inflamatoris, sebagai opsonin dan pembentukan kompleks serangan membran makromolekular yang menyebabkan kematian sel-sel sasaran. (1,11,14) Patogenesis penyakit infeksi virus Dengue sampai sekarang masih belum jelas. Para sarjana cenderung mengemukakan hipotesis reaksi sekunder heterologus anamnestik yang proses selanjutnya menunjukkan terjadinya kebocoran plasma ke jaringan tubuh sekitarnya dengan manifestasi klinis efusi pleura, ascites, perdarahan dan syok. Beberapa sarjana mengemukakan bahwa kegawatan dapat terjadi karena virulensi virus, peran mediator dan proses apoptosis. (5,9,30,36) Suvatte tahun 1977 membuat suatu hipotesis infeksi sekunder heterologus terhadap kejadian infeksi pada penderita demam berdarah dengue, sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita DBD. Respon antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan peningkatan titer antibodi IgG anti dengue dan terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. (6,17,18 )

13 Viktor A.B et al, Thailand 1972 meneliti hubungan kadar komplemen C3 dengan jumlah trombosit pada penderita demam berdarah dengue dan penderita demam shock sindrom, dijumpai pada jam ke 20 sakit kadar komplemen menurun 20-40% dari kadar normal dan jumlah trombosit bersisa 5%-10% dari nilai normal. Pada jam ke 45 sakit jumlah trombosit meningkat 40% dan kadar komplemen C3 meningkat 20%. (14) R S Briggs et al 1978 melaporkan kasus dengue syok sindrom di Jamaica pada penderita demam berdarah dengue orang dewasa dijumpai adanya penurunan kadar komplemen C3 mencapai % dari kadar normal dengan kadar IgG normal. (10) Robert E, et al, Honolulu England 1979 meneliti hubungan kadar komplemen C3 dengan Jumlah trombosit pada penderita DBD, dijumpai pada hari ke 5-8 sakit terjadi penurunan kadar komplemen C3 yang tajam disertai dengan penurunan jumlah trombosit yang banyak sampai hari ke- 9. Hari ke-9 kadar komplemen C3 meningkat drastis, jumlah trombosit baru meningkat pada hari ke-10 secara cepat dan kemudian tidak ada penurunan sampai fase penyembuhan. (11) Scott B. H, 1981 melakukan penelitian terhadap penderita demam berdarah dengue dan dengue syok sindrom terhadap anak. dijumpai adanya penurunan kadar komplemen C3,C4 dan C5. penurunan kadar komplemen ini berhubungan dengan tingkat keparahan penyakit yang mengkonsumsi komplemen melalui jalur klasik dan penurunannya bervariasi pada setiap individu. (12)

14 Ampaiwan C, Kanchana T,Thailand 2005 melaporkan bahwa kadar komplemen C3 pada demam berdarah dengue dijumpai menurun selama fase akut demam dan dalam fase toxic meningkat kembali. (9) 1.2. Perumusan Masalah Berdasarkan uraian diatas dapat dirumuskan beberapa masalah sebagai berikut : 1. Apakah kadar komplemen C3 pada demam berdarah dengue menurun?. 2. Apakah ada hubungan penurunan jumlah trombosit terhadap kadar komplemen C3? Hipotesa Penelitian Kadar komplemen C3 pada demam berdarah dengue menurun Tujuan Penelitian Untuk mengetahui kadar komplemen C3 pada demam berdarah Dengue dan melihat pengaruh penurunan jumlah trombosit terhadap kadar Komplemen C Manfaat Penelitian Diharapkan pengukuran kadar komplemen C3 pada penderita demam berdarah dengue dapat dipakai oleh klinisi sebagai indikator aktifitas virulensi Demam Berdarah Dengue.

15 BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN 2.1. Komplemen Komplemen merupakan salah satu sistem enzim serum yang berfungsi dalam inflamasi, opsonisasi partikel antigen dan kerusakan (lisis) membran patogen. Sampai saat ini diketahui melibatkan sekurangkurangnya 20 jenis protein yang berperan dalam sistem komplemen beredar dalam plasma bentuk inaktif. Komplemen merupakan molekul dari sistem imun non spesifik yang larut dalam keadaan tidak aktif dapat diaktifkan oleh berbagai bahan seperti toksin bakteri. Komplemen dapat juga merupakan bagian dari sistem imun spesifik yang setiap waktu dapat diaktifkan oleh kompleks imun (antigen-antibodi kompleks). Aktivasi sistem komplemen menghasilkan interaksi berantai menghasilkan produk-produk yang mempunyai aktifitas biologik dan menyusun suatu sistem mediator humoral yang penting dalam reaksi-reaksi inflamatoris. Aktivasi komplemen sering pula disertai kerusakan jaringan sehingga merugikan tubuh sendiri. (1,2,4) Aktivasi Komplemen Aktivasi komplemen dapat dirangsang oleh berbagai substansi dan berlangsung melalui 2 jalur, yaitu jalur kalsik dan jalur alternatif atau jalur properdin. Kedua jalur bertemu pada pertengahan sistem komplemen, selanjutnya kedua jalur reaksi mulai dari aktivasi C5 hingga C9 sama. Fase terakhir aktivasi komplemen juga dapat dirangsang oleh enzim nonkomplemen atau enzim selular tanpa didahului oleh aktivasi komponen

16 komplemen sebelumnya. Rangkaian reaksi aktivasi dapat dibagi dalam 3 fase, yaitu fase awal, fase amplifikasi yang melibatkan berbagai protease serta molekul-molekul lain, dan fase lisis membran sel. Protein-protein ini disintesa dalam hepar, tetapi dapat juga oleh sel-sel sistem limforetikuler seperti limfosit dan monosit. (2,3,4,20) Aktivasi Komplemen Melalui Jalur Klasik Aktifasi jalur klasik umumnya terjadi oleh kompleks antigen antibodi atau agregat imunoglobulin, baik yang larut maupun yang melekat pada permukaan sel. Imunoglobulin yang mampu mengaktifasi jalur klasik ini adalah IgG1, IgG2 dan IgG3 serta IgM. Aktifasi terjadi melalui pengikatan C1q dengan salah satu bagian fragmen Fc dari satu atau lebih molekul IgG atau IgM. Reaksi ini disusul dengan aktivasi proenzim C1r menjadi enzim protease yang aktif dan dapat memecah C1s. Selanjutnya C1s merupakan enzim yang aktif merombak C4 menjadi C4a dan C4b, kemudian C2 yang melekat pada C4b dirombak menjadi C2a, tetap melekat pada C4b dan C2b yang dilepaskan. Kompleks C4b2a adalah suatu protease yang dapat merombak C3 sehingga disebut C3- convertase; perombakan ini menghasilkan C3a dan C3b keduanya merupakan molekul peptida yang mempunyai fungsi biologik yang sangat penting. C3a adalah suatu anafilatoksin, sedangkan C3b dapat melekat pada permukaan sel dan mengikat C5. Selanjutnya C5 dirombak menjadi C5a anafilatoksin dan C5b yang merupakan inti dari kompleks molekul yang dapat merusak membran sel. (2,3,13)

17 Aktivasi Komplemen Melalui Jalur Alternatif Aktivasi jalur alternatif dapat berlangsung tanpa diawali oleh terbentuknya kompleks antigen-antibodi. Reaksi dapat terjadi bila ada C3b yang melekat pada permukaan sel, yang mungkin berasal dari reaksi antara C3 dengan faktor B, enzim sistem fibrinolitik atau enzim jaringan yang lain. C3b yang melekat pada permukaan sel bereaksi dengan faktor B dan D membentuk C3bBb yang mampu memecah C3 lebih lanjut. Proses ini lebih ditingkatkan lagi oleh properdin yang memperlambat pengikatan faktor Bb.Reaksi selanjutnya adalah perombakan C5 dan seterusnya sampai mekanisme pengerusakan membran sel oleh reaksi C5-C9 diawali dengan perombakan C5 oleh kompleks C4b2a3b, C3bBb atau enzim enzim-enzim tertentu misalnya plasmin. Aktivasi menghasilkan C5a yaitu suatu peptida yang mempunyai aktivitas biologik dan C5b yang dapat mengikat C6 dan C7 membentuk kompleks trimolekuler yaitu C5b67 yang cenderung melekat pada permukaan sel. Perlekatan ini dapat dihambat oleh protein-s. Kompleks C5b67 kemudian mengikat C8, dan pada saat ini mulailah pengerusakan membran sel, dan pengerusakan selanjutnya ditingkatkan dengan pengikatan C9. Kompleks yang terdiri atas molekul C5b, C6, C7, C8 dan beberapa molekul C9 merupakan dasar proses sitolitik dari sistem komplemen. Dengan melekatnya kompleks pada permukaan sel yang kemudian disebut sebagai membrane attack complex (MAC), terjadi perubahan Ultrastruktur dan perubahan muatan listrik pada permukaan sel serta pembengkakan. Kompleks C5b-9 menembus membran sel dan merusak lapisan lipid dan fosfolipid yang

18 terdapat pada membran sekitar kompleks C5b-9 lalu menimbulkan lubanglubang dan berakhir dengan lisis sel. (2,4,13,20) Fungsi Komplemen Berbagai fragmen yang dilepaskan oleh aktivasi jalur alternatif dan klasik ikut berperan dalam pertahanan imun. Disamping penglepasan fragmen proteolitik, aktivasi komplemen baik jalur klasik maupun alternatif dapat menghasilkan serangan membran yang kompleks (Membrane Attack Complex:= MAC ) di permukaan sel bakteri. Ada beberapa fungsi komplemen secara umum yaitu; (2,13,20) Inflamasi Sebagai langkah awal untuk menghancurkan benda asing dan mikroorganisme serta membersihkan jaringan yang rusak, tubuh mengerahkan elemen-elemen sistem imun ke tempat benda asing dan mikroorganisme yang masuk ke tubuh atau jaringan yang rusak tersebut. Dalam proses inflamsi ada tiga hal yang terjadi yaitu pertama terjadi peningkatan pasokan darah ke tempat benda asing dan mikroorganisme atau jaringan yang rusak tersebut, kedua terjadi peningkatan permeabilitas kapiler yang ditimbulkan oleh pengerutan sel endotel yang memungkinkan molekul yang lebih besar seperti antibodi dan fagosit bergerak ke luar pembuluh darah menuju ke tempat benda asing atau mikroorganisme berada kemudian diikuti peristiwa ketiga lekosit terutama fagosit polimorfonuklear dan monosit dikerahkan dari sirkulasi dan bergerak menuju tempat benda asing atau mikroorganisme. (13,20)

19 Peningkatan permeabilitas vaskuler yang lokal terjadi atas pengaruh anafilatoksin (C3a,C4a,C5a). Aktivasi komplemen C3 dan C5 menghasilkan fragmen kecil C3a dan C5a yang merupakan anafilatoksin yang dapat memacu degranulasi sel mast dan atau basofil melepas histamin kemudian merangsang peningkatan permeabilitas vaskuler dan kontraksi otot polos dan memberikan jalan untuk terjadinya migrasi sel-sel lekosit memasuki jaringan dan keluarnya plasma yang mengandung banyak antibodi, opsonin dan komplemen kejaringan. (2,4,13) Kemokin Kemokin adalah molekul yang dapat menarik dan mengerahkan sel-sel fagosit. C3a,C5a dan C5-6-7 merupakan kemokin yang dapat mengerahkan sel-sel fagosit baik mononuklear maupun polimorfonuklear ketempat terjadinya infeksi. C5a adalah kemotraktan untuk netrofil yang juga merupakan anafilatoksin. Monosit yang masuk jaringan menjadi makrofag dan fagositosisnya diaktifkan opsonin dan antibodi. Makrofag yang diaktifkan melepaskan berbagai mediator yang ikut berperan dalam reaksi inflamsi. (20,22) Fagositosis dan Opsonin C3b dan C4b mempunyai sifat opsonin. Opsonin adalah molekul yang dapat diikat di satu pihak oleh partikel(kuman) dan di lain pihak oleh reseptornya pada fagosit sehingga memudahkan fagositosis bakteri atau sel lain. C3 yang banyak diaktifkan pada aktivasi komplemen merupakan sumber opsonin utama bagi C3b. (2,20,22)

20 Adherens Imun Adherens imun merupakan fenomena dari partikel yang melekat pada berbagai permukaan (misalnya permukaan pembuluh darah), kemudian dilapisi antibodi dan mengaktifkan komplemen. Akibatnya antigen akan mudah difagositosis. C3b berfungsi dalam adherens imun tersebut. (22,34) Elimiminasi Kompleks Imun C3a dan ic3b dapat diendapkan di permukaan kompleks imun dan merangsang eliminasi kompleks imun. Baik sel darah merah dan neutrofil memiliki CR1-R dan mengikat C3b dan ic3b. C3 dan C4 ditemukan dalam kompleks imun yang larut. Neutrofil dapat mengeliminasi kompleks imun kecil dalam sirkulasi. Bila antigen tidak larut yang diikat antibodi dalam darah tidak disingkirkan, akan memacu inflamasi dan dapat menimbulkan penyakit kompleks imun. Kompleks imun besar tidak larut, sulit untuk disingkirkan dari jaringan. Sejumlah besar C3 yang diaktifkan dapat melarutkan kompleks tersebut. ( 2,34) Lisis Osmotik Aktivasi C3 (Jalur alternatif atau klasik ) akan mengaktifkan bagian akhir dari kaskade komponen komplemen C5-C9. Aktivasi komplemen yang terjadi dipermukaan sel virus akan membentuk membrane attack Complex dan akhirnya menimbulkan lisis osmotik sel atau virus. C5 dan C6 memiliki aktivitas enzim yang memungkinkan C7,C8 dan C9 memasuki membran plasma dari sel sasaran. (19,34,39)

21 Aktivitas Sitolitik Eosinofil dan sel polimorfonuklear mempunyai reseptor untuk C3b dan IgG sehingga C3b dapat meningkatkan sitotoksisitas sel efektor Antibody dependent cellular cytotoxicity (ADCC) yang kerjanya tergantung pada IgG. Disamping itu, sel darah merah C3b dapat dihancurkan juga melalui kerusakan kontak ( contactual damage ). C8-9 merusak membran membentuk saluran-saluran dalam membran sel yang menimbulkan lisis osmotik. (4,20,39) Sistem Pengendalian Komplemen Protein dalam serum yang merupakan komponen pada aktivasi komplemen, baik pada jalur klasik maupun jalur alternatif dibentuk oleh hati, makrofag, monosit dan sel epitel intestinal. Bahan-bahan tersebut dilepas ke dalam serum dalam bentuk tidak aktif. Pad tiap tahap pelepasan mediator terdapat mekanisme tubuh untuk menetralkan, yang kita kenal sebagai regulator sehingga tidak akan terjadi reaksi yang berlangsung terus menerus yang dapat menimbulkan kerusakan jaringan. Sistem enzim yang kompleks ini diatur oleh beberapa penyekat protein yang dapat mencegah aktivasi prematur dan aktivitas yang menunjang dari setiap produk. Contoh penghambat esterase C1 (C1 INH ). Penghambat C3b, inaktivator anafilatoksin dan penghambat C4b. Defisiensi bahan-bahan tersebut jarang ditemukan. Penghambat anafilatoksin menginaktifkan C3a dan C5a. Penghambat C3b mengikat molekul tersebut dan membuatnya jadi tidak aktif. Defisiensi penghambat esterase C1 (C1 INH ) mengakibatkan aktivasi C4 dan C2 oleh C1 terjadi

22 terus menerus sehingga menimbulkan lebih banyak fragmen-fragmen yang kemudian diaktifkan plasmin dan membentuk peptida vasoaktif. Jadi stimulasi kecil yang mengaktifkan C1 dapat menimbulkan respon besar yang tidak dapat dikendalikan. Penderita dengan defisiensi C1 INH menunjukkan oedem angineurotik, oedem diberbagai organ tubuh seperti kulit, saluran cerna dan napas. Oedem berat yang terjadi dilarings dan saluran napas menimbulkan kematian. (3,14,22,34) Katabolisme Komplemen C3 Komplemen C3 adalah globulin dengan berat molekul dalton dan dilepas sebagai pro C3 oleh makrofag. C3 diaktifkan oleh C42 atau konvertase C3 sehingga C3 dipecah menjadi fragmen-fragmen C3a yang kecil dan C3b yang lebih besar. Satu molekul C42 dapat mengaktifkan ratusan molekul C3. Selain itu komplemen C3 dapat diaktifkan oleh IgG4, agregat IgA (IgA1,IgA2). (1) C3a dan C3b mempunyai sifat biologik dan fungsi tersendiri yaitu dapat berikatan dengan membran sel (sel darah merah,virus dengue, bakteri, Polimorfonuklear,makrofag, trombosit yang semuanya mempunyai reseptor untuk C3b), berikatan dengan C42 dan membentuk C423, atau enzim yang disebut konvertase C5. (1,2) Pemeriksaan Komplemen Perubahan dalam kadar komplemen menunjukkan adanya proses penyakit. Kadar komplemen yang meningkat sering ditemukan pada inflamasi akut dan infeksi. Penurunan kadar komplemen C3 sering berhubungan dengan penyakit autoimun, neonatal respiratory distress

23 syndrom, bakterimia, inflamasi kulit, hepatitis kronis dan glomerulonefritis. Defisiensi komplemen dapat dibagi menjadi defisiensi primer yang ditentukan oleh faktor genetik dan defisiensi sekunder yang diakibatkan oleh pemakaian komplemen dalam interaksi antigen-antibodi yang lebih memberikan hubungan dengan patogenesis penyakit. (17,19,20) Pemeriksaan komplemen C3 yang sering dipakai dalam membantu menegakkan diagnosa dan pengobatan demam berdarah dengue adalah dengan cara Compelemen fixation Test (CFT) atau uji fiksasi komplemen merupakan cara untuk menemukan antigen atau antibodi yang hanya bereaksi bila ada komplemen. Prinsip dasar pemeriksaan adalah bila antigen dicampur dengan serum penderita yang mengandung antibodi yang homolog, dan komplemen, maka komplemen akan diikat oleh kompleks antigen-antibodi tersebut sehingga tidak ada sisa komplemen yang bebas. Bila kemudian ditambahkan sel darah merah domba yang telah disensitisasi dengan sel darah merah domba, tak terjadi hemolisis, maka tes dikatakan positip. Sebaliknya bila dalam serum tidak terdapat antibodi yang sesuai (homolog) dengan antigen, maka tidak akan terjadi ikatan antigen-antibodi, sehingga komplemen dalam keadaan bebas. Bila selanjutnya ditambahkan sel darah merah domba yang tersensitisasi, maka sel darah domba tersebut dilisiskan oleh komplemen dan tes dikatakan negatif. (4,5,7,20) Pengukuran kadar komplemen C3 didalam serum penderita demam berdarah dengue memakai metode imunoturbidimetri merupakan cara penentuan komplemen C3 secara kuantitatif, prinsip dasarnya adalah

24 pengukuran kekeruhan konsentrasi larutan antigen-antibodi kompleks yang terbentuk didalam serum penderita. Kekeruhan diukur dengan spektrofotometer dengan panjang gelombang 340 nanometer. (26,39,40) 2.2. Demam Berdarah Dengue (DBD) Demam Berdarah Dengue (DBD) atau yang dikenal juga dengan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) di dalam Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 581/MENKES/SK/VII/1992 tentang Pemberantasan Penyakit DBD didefenisikan sebagai berikut : adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti, yang ditandai dengan adanya demam mendadak 2 sampai 7 hari tanpa penyebab yang jelas, lemah/lesu, gelisah, nyeri ulu hati, disertai tanda perdarahan dikulit berupa bintik perdarahan (petekie), lebam (echymosis) atau ruam (purpura). Kadang-kadang mimisan, berak darah, kesadaran menurun atau renjatan (shock). (17,18,19) Sejarah dan Epidemi Banyak pendapat tentang asal kata dengue, akan tetapi masih simpang siur. Ada yang berpendapat bahwa istilah tersebut berasal dari bahasa Arab yang berarti asteni, sebagian menganggap berasal dari bahasa Afrika Barat dinga atau dari bahasa Indian dengue, keduanya berarti tiupan, yang mungkin mencerminkan gejala yang mendadak dari penyakit ini. Ada juga yang beranggapan istilah tersebut berasal dari bahasa Spanyol dengue yang berarti sopan santun, yang mencerminkan sikap membungkuk yang aneh pada cara berjalan sebagai akibat rasa nyeri pada lutut dan mata kaki. Oleh karena rasa nyeri disendi lutut dan

25 tulang tersebut maka dengue disebut juga broken wing, break bone fever (Amerika Serikat), knokkel koorts (Belanda), dan abos-abous, abourekabe yang berarti nyeri lutut (Arab, Syria, Mesir). Oleh karena rasa lemah yang bersifat luas dan berkepanjangan, maka penyakit ini di Filadelpia disebut break heart fever. (6,17,18) Di Indonesia, infeksi virus dengue telah ada sejak abad ke-18, seperti yang dilaporkan oleh David Bylon seorang dokter berkebangsaan Belanda. Pada waktu itu infeksi virus dengue dikenal dengan penyakit demam lima hari (vijfdaagse koorts), disebut demikian karena demamnya menghilang dalam waktu lima hari dan demam tersebut disertai dengan adanya nyeri sendi, nyeri otot dan nyeri kepala. Di Asia Tenggara sendiri infeksi virus dengue tersebut pada tahun 1952 menjadi epidemi terutama di Filipina sehingga waktu itu disebut Philippine Haemorrhagic Fever.(5) Di Indonesia, DBD pertama sekali dicurigai pada tahun 1968 di Surabaya, akan tetapi konfirmasi virologisnya baru diperoleh pada tahun Epidemi pertama diluar Pulau Jawa dilaporkan pada tahun 1972 (Sumatera Barat, Lampung). Pada tahun 1994 DBD telah menyebar keseluruh provinsi di Indonesia dan pada saat ini DBD sudah endemis di kota-kota besar, bahkan sejak tahun 1975 penyakit ini telah menjangkiti daerah pedesaan. (5,7,18) Laporan Demam Berdarah Dengue Dinas Kesehatan Kota Medan tahun 2006 bahwa angka Inciden rate DBD sebesar 66,6 per penduduk dengan jumlah kasus 1378 orang. Berarti Incidens rate Demam Berdarah Dengue di kota Medan sudah melewati angka nasional sebesar

26 5 per penduduk. Jumlah kasus kematian tahun 2006 yang disebabkan oleh penyakit DBD adalah sebanyak 21 kasus dengan angka case fatality rate (CFR) sebesar 1,5% angka ini sudah melewati angka nasional yaitu sebesar <1%. (41) Etiologi DBD merupakan penyakit yang ditularkan oleh serangga (Arthopoda) dan virus penyebabnya digolongkan Arthopoda borne virus (Arbovirus). Bila artropoda tersebut menggigit/menghisap darah dari vertebrata yang sedang dalam keadaan viremia maka virus akan berkembang biak dalam tubuh artropoda tersebut dan bila artropoda tersebut menggigit vertebra lainnya maka akan dapat menularkan virus tersebut. (6,18) Ada lima famili virus yang masuk kedalam arbovirus yaitu : Flaviviridae (Flavivirus), Togaviridae (Alphavirus), Rhabdoviridae, Bunyaviridae dan Reoviridae (Orbivirus). Infeksi virus dengue disebut juga mosquito-borne infection oleh karena virus dengue tersebut ditularkan oleh nyamuk. (5,19) Virus dengue mempunyai struktur yang lengkap yaitu terdiri dari cor, capsid dan envelope (selubung) sehingga virus dengue tersebut disebut juga virion. Dengan mikroskop elektron virus dengue tersebut terlihat kasar, berbentuk spheris dengan diameter 40 nm 60 nm, terdiri dari asam nukleat, yang tersusun dari protein tunggal, dikelilingi oleh envelope yang terdiri dari dua lapisan lipid dan satu lapisan membran protein (M protein). Envelope (selubung) tersebut berperan dalam hal

27 fenomena haemaglutinasi, netralisasi dan interaksi antara virus dengan sel pada saat awal infeksi. Genome (rangkaian kromosom) dari virus dengue tersebut berukuran panjang sekitar base pairs dan terbentuk dari tiga gen protein struktural dan tujuh gen non struktural (NS). Virus dengue bersifat termolabil, sensitif terhadap inaktivasi oleh natrium dioksikolat dan dietil eter, stabil pada suhu 70ºC dan mempunyai kemampuan untuk mengaglutinasi butir darah merah angsa. (5,10,12) Sampai saat ini dikenal empat serotipe virus dengue, yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup terhadap serotipe tersebut tetapi tidak ada perlindungan terhadap serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis DBD dapat terinfeksi dengan tiga atau bahkan empat serotipe selama hidupnya. Keempat jenis serotipe tersebut saat ini dapat ditemukan diberbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan banyak berhubungan dengan kasus berat. (5,6,7) Vektor Graham, merupakan sarjana pertama pada tahun 1903 yang membuktikan peranan nyamuk dalam transmisi dengue di kota Beirut Libanon, dengan mengatakan bahwa Culex fatigans merupakan transitor virus dengue, barulah pada tahun 1906 Bancroft membuktikan bahwa nyamuk yang menularkan virus dengue menggigit di siang hari, hal ini mengenyampingkan Culex fatigans sebagai vektor dan menyokong Aedes aegypti sebagai vektor. Sampai saat ini telah diketahui beberapa nyamuk

28 sebagai vektor dengue seperti Aedes stegomya, Aedes scuttelaris, Aedes polynensis, akan tetapi diperkirakan bahwa Aedes aegypti dan Aedes albopictus merupakan vektor utama dari penyakit DBD, demikian pula di Indonesia. Nyamuk Aedes mempunyai pola yang sangat jelas, pada dinding dada terdiri dari corak hitam dan putih, kakinya dilingkari warna hitam dan putih seperti cincin. (5,13) Nyamuk Aedes aegypti dapat dijumpai pada daerah 30º lintang utara dan 20º lintang selatan bahkan dapat dimumpai pada daerah dengan ketinggian 2300 kaki diatas permukaan laut, juga dapat dijumpai pada daerah tropis dan subtropis. Aedes aegypti bersifat antropofilik (senang pada manusia) dan hanya nyamuk betina yang menggigit, biasanya nyamuk betina menggigit didalam rumah (indoor biting), pada siang hari (day biting), bisa juga ditempat yang agak gelap dan kadangkadang juga menggigit diluar rumah. Nyamuk jantan juga tertarik pada manusia bila melakukan perkawinan tetapi tidak menggigit. Pada malam hari biasanya nyamuk tersebut beristirahat didalam rumah pada bendabenda yang di gantung sepert pakaian, kelambu, biasanya ditempat gelap. Nyamuk ini mempunyai kebiasaan menggigit berulang (multiple bitters) yaitu menggigit beberapa orang secara bergantian dalam waktu singkat. Nyamuk betina dapat terbang sejauh 2 kilometer, kemampuan normalnya kira-kira 40 meter. (13,15) Nyamuk Aedes albopictus merupakan vektor demam berdarah dikawasan Asia Tenggara, tumbuh dan berkembang di alam dan barangbarang bekas seperti ban bekas, jambangan air. Nyamuk ini selalu

29 menggigit dan menghisap darah manusia sepanjang hari mulai pagi hingga sore baik pada waktu hujan maupun waktu hujan sedikit. Waktu menggigit palilng sedikit adalah tengah hari selama cuaca kering dan panas. Frekwensi menggigit diluar rumah bisa sampai 25 kali lebih besar dari pada di dalam rumah. Nyamuk ini mempunyai daya terbang yang lemah, yaitu 1,4 meter sehari. Secara normal nyamuk ini terbang 18 meter selama masa hidupnya. (5,15) Penyebaran Ada tiga faktor yang memegang peranan pada penularan infeksi virus dengue, yaitu manusia, virus itu sendiri dan vektor perantara. Bila manusia yang dalam keadaan viremia digigit oleh nyamuk Aedes aegypti maupun Aedes albopictus, maka didalam tubuh nyamuk tersebut akan terdapat virus dengue. Virus yang berada didalam kelenjar liur nyamuk akan berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation period) sebelum dapat ditularkan kembali kepada manusia lain pada gigitan berikutnya. Sekali virus masuk ke dalam tubuh nyamuk dan berkembang biak, maka nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus itu selama hidupnya (infektif). Ditubuh manusia virus memerlukan waktu 4-6 hari (intrinsic incubation period) sebelum menimbulkan penyakidt. Penularan dari manusia ke nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang mengalami viremia, yaitu dua hari sebelum demam sampai lima hari setelah demam timbul. (5,15,33)

30 2.3. Patogenesis Demam Berdarah Dengue Virus merupakan mikrooganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup.maka demi kelangsungan hidupnya, virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai pejamu (host) terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Persaingan tersebut sangat tergantung pada daya tahan pejamu, bila daya tahan baik maka akan terjadi penyembuhan dan timbul antibodi, namun bila daya tahan rendah maka perjalanan penyakit menjadi makin berat dan bahkan dapat menimbulkan kematian. Patogenesis DBD dan SSD (Sindrom syok dengue) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang banyak dianut pada DBD dan SSD adalah hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection) atau hipotesis immune enhancement. Hipotesis ini menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD. Antibodi heterolog yang telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan kemudian membentuk kompleks antigen antibodi yang kemudian berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel lekosit terutama makrofag. Oleh karena antibodi heterolog maka virus tidak dinetralisasikan oleh tubuh sehingga akan bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag. Dihipotesiskan juga mengenai antibody dependent enhancement (ADE), suatu proses yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel mononuklear. Sebagai tanggapan terhadap infeksi tersebut, terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan

31 peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok. (5,9,17,18) Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis the secondary heterologous infection dapat dilihat pada Gambar 1 yang dirumuskan oleh Suvatte, tahun Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respons antibodi anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah banyak.hal ini akan mengakibatkan terbentuknya virus kompleks antigen-antibodi (virus antibody complex) yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskular ke ruang ekstravaskular. Pada pasien dengan syok berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari 30 % dan berlangsung selama jam. Perembesan plasma ini terbukti dengan adanya, peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi secara adekuat, akan menyebabkan asidosis dan anoksia, yang dapat berakhir fatal; oleh karena itu, pengobatan syok sangat penting guna mencegah kematian.hipotesis kedua, menyatakan bahwa virus dengue seperti juga virus binatang lain dapat mengalami perubahan

32 genetik akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia, peningkatan virulensi dan mempunyai potensi untuk menimbulkan wabah. Selain itu beberapa strain virus mempunyai kemampuan untuk menimbulkan wabah yang besar.kedua hipotesis tersebut didukung oleh data epidemiologis dan laboratoris. (4,5,27,30,32,36) Replikasi virus Secondary heterologous dengue infection Anamnestic antibody response Kompleks virus-antibodi Aktivasi komplemen Komplemen Anafilatoksin (C3a,C5a) Histamindalam urin me Permeabilitas kapiler meningkat Ht meningkat >30% pd kasus Perembesan plasma Natrium Menurun shock jam Cairan dlm rongga serosa Hipovolemia Anoksia Syok Asidosis Meninggal Gambar 1. Patogenesis terjadinya syok pada DBD Sumber : Suvatte, 1977.

33 Sebagai tanggapan terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigenantibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah (gambar 2). Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin Diphosphat), sehingga trombosit melekat satu sama lain. Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (Reticulo Endothelial System) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan faktor pembekuan.

34 Secondary heterologous dengue infection Replikasi Virus (+) Anamnestic antibody Kompleks virus antibody Agregasi trombosit Aktivasi kaogulasi Aktivasi komplemen Penghancuran PLT Pengeluaran Plasma Aktivasi Oleh RES FP III Faktor Hageman Trombositopenia Koagulopati Sistim Kinin Anafilatoksin Konsumtif Kinin Penurunan Faktor Pembekuan FDP Meningkat Peningkatan permeabilitas Kapiler Gangguan Perdarahan Masif Syok Fungsi Trombosit Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD (Sumber: Suvatte, 1977) Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi,perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositopenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan

35 kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya, perdarahan akan memperberat syok yang terjadi. (28,29,32,33) Teori Secondary Heterologous Infection Teori ini mengatakan bahwa bila seseorang terinfeksi pertama sekali oleh virus dengue maka akan menghasilkan antibodi terhadap virus dengue serotipe tersebut, bila orang tersebut terinfeksi lagi oleh virus dengue dengan serotipe yang sama maka virus tersebut akan di eliminasi oleh respon memori (antibodi), akan tetapi bila orang tersebut terinfeksi oleh virus dengue dengan serotipe yang berbeda maka oleh antibodi non netralisasi virus tersebut tidak dapat dinetralisir, bahkan akan bereplikasi didalam monosit yang pada akhirnya dapat mengakibatkan pelepasan mediator-mediator inflamasi dan pada saat itu akan tampak manifestasi kllinis DBD yang lebih berat. (5,6,16,37) Teori Enhancing Antibody Teori ini berdasarkan peranan sel fagosis mononuklear yang merangsang terbentuknya antibodi non netralisasi yaitu antibodi yang tidak dapat menetralisir virus dengue bahkan dapat memacu replikasi virus dengue tersebut. (15,30) Virus dengue yang masuk ke dalam tubuh manusia mlalui gigitan nyamuk Aedes aegypti akan melekat pada monosit melalui reseptor Fc dan masuk kedalam monosit (mekanisme aferen= A). Kemudian monosit yang mengandung virus tersebut menyebar ke hati, limpa, usus dan sumsum tulang dan terjadilah viremia (mekanisme eferen = B). Pada saat yang bersamaan sel monosit yang telah terinfeksi tersebut akan

36 berinteraksi dengan sistim humoral, seperti sistim komplemen yang akan mengeluarkan substansi inflamasi, pengeluaran sitokin dan tromboplastin yang akan mempengarauhi permeabilitas kapiler dan mengktivasi sistim koagulasi (mekanisme efektor = C). (9,11,25) Teori Antigen Antibodi Virus dengue yang masuk kedalam dtubuh manusia dianggap ssebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibodi membentuk kompleks virus-antibodi yang akan mengaktifkan sistim komplemen dan menghasilkan anafilatoksin C3a dan C5a, bahan-bahan ini mempunyai kemampuan menstimulasi sel mast untuk melepaskan histamin yang merupakan mediator kuat untuk menimbulkan peningkatan permeabilitas kapiler dengan akibat terjadinya kebocoran plasma ke ruang ekstravaskuler yang akan mengakibatkan turunnya volume darah yang akan berakibat terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, efusi pleura, efusi perikard, asites dan syok. (5,17,24,37) Teori Mediator Virus dengue yang menginfeksi sel-sel fagosit akan menyebabkan sel yang terinfeksi tersebut mengeluarkan sitokin-sitokin seperti interferon (IFN), interleukin I (IL-I), interleukin 6 (IL-6) dan Tumor Necrosing Factor (TNF). Sitokin-sitokin tersebut akan mengakibatkan peninggian permeabilitas kapiler, juga akan merangsang hipotalamus anterior dan korteks serebellum yang akan mengakibatkan terjadinya demam. (11,30,37)

37 2.4. Diagnosis Klinis Gejala klinis utama dari DBD adalah demam dengan manifestasi perdarahan, baik yang timbul secara spontan maupun setelah uji torniquet. WHO telah membuat penuntun untuk menegakkan diagnosis klinis DBD. (27) Kriteria Klinis: 1. Demam tinggi mendadak tanpa sebab yang jelas, berlangsung terus menerus selama 2-7 hari. 2. Terdapat manifestasi perdarahan yang ditandai dengan: a. Uji torniquet positip b. Petekie, ekimosis, purpura c. Perdarahan mukosa, epistaksis, perdarahan gusi d. Hematemesis dan atau melena. 3. Pembesaran hati (hepatomegali) 4. Syok ditandai dengan nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi, kaki dingin, kulit lembab dan pasien tampak gelisah. (5,17,27) Kriteria laboratorium : 1.Trombositopenia ( ku/ml) 2. Hemokonsentrasi dapat dilihat dari peningkatan hematokrit 20% Atau lebih. (2,5,27,32) Dua dari data kriteria klinis tersebut ditambah salah satu dari kriteria laboratorium sudah dapat menegakkan diagnosis klinis DBD.

38 Secara klinis DBD dapat dibagi menjadi 4 stadia : 1. Derajat I : DBD ringan, demam mendadak 2-7 hari disertai gejala klinis lain dan manifestasi perdarahan teringan, uji torniquet positip. 2. Derajat II : DBD derajat I ditambah dengan perdarahan bawah kulit dan tempat lain (gusi, epistaksis dan lain-lain). 3. Derajat III : terdapat kegagalan sirkulasi yang ditandai dengan nadi cepat dan lemah, atau hipotensi disertai kulit dingin dan lembab serta penderita menjadi gelisah. 4. Derajat IV : syok, yang ditandai dengan penurunan tekanan darah dan nadi tidak terukur. DBD derajat III dan IV digolongkan dalam sindroma syok dengue. (5,6,13,27) Pemeriksaan Penunjang Kelainan utama pada DBD adalah adanya kebocoran plasma yang ditandai dengan adanya hemokonsentrasi, adanya penumpukan cairan ekstravaskuler yang tercermin dengan adanya efusi pleura, asites, dan lain-lain. (36,38) Pencitraan Radiologis Pencitraan dengan foto paru dapat menunjukkan adanya efusi pleura. Albar H dan kawan-kawan dalam penelitiannya untuk melihat manfaat pemeriksaan radiologis toraks posisi lateral dekubitus kanan sebagai alat bantu diagnosis DBD terhadap 15 penderita DBD anak di RSU Ternate pada tahun menyimpulkan bahwa pemeriksaan

39 radiologik toraks dengan posisi lateral dekubitus kanan sangat berperan dalam menegakkan diagnosis DBD. (9,27) Pencitraan Ultrasonografis (USG) Adanya asites maupun cairan pleura dapat dideteksi dengan USG dapat dipakai sebagai alat bantu dalam meramalkan kemungkinan penyakit menjadi lebih berat dengan melihat penebalan dinding kandung empedu dan pankreas. (10,27,38) Serologis Isolasi virus merupakan cara yang paling baik dalam arti sangat menentukan, tetapi karena memerlukan peralatan dan tehnik yang canggih, isolasi virus tersebut tidak dipakai secara rutin, Test serologis jauh lebih sederhana dan cepat tetapi dapat memberikan hasil yang positip palsu. Ada lima cara pemeriksaan serologi untuk menentukan adanya virus dengue : 1. Uji Hemaglutinasi Inhibisi (Haemaglutination Inhibition Test = HI Test), 2. Uji Komplemen Fiksasi (Complement Fixation Test = CF Test), 3. Uji Neutralisasi (Neutralization Test = NT Test), 4. Test Mac. Elisa (Igm capture enzyme-linked immunosorbent assay), 5. Test IgG Elisa indirek. (13,27,32,39) Uji Hemaglutinasi Inhibisi (HI) Test ini paling banyak dipakai karena sederhana, mudah, murah dan sensitif. Antibodi HI akan berada dalam darah untuk waktu yang lama (>50 tahun) begitu seseorang mendapat infeksi virus dengue. Antibodi HI akan muncul pada hari ke 5 atau 6 dari perjalanan penyakit. Pada infeksi sekunder dan tertier titer akan tinggi pada hari-hari pertama, dapat

40 mencapai 1 : sampai 1 : atau bahkan lebih. Titer 1 : atau lebih pada serum fase akut menunjukkan adanya infeksi dengue yang baru. Titer HI akan tetap tinggi selama 2 3 bulan, tetapi umumnya titer HI akan mulai menurun pada hari ke (13,32) Uji Fiksasi Komplemen Uji ini tidak rutin dilakukan karena pemeriksaannya rumit dan memerlukan keahlian tersendiri. Antibodi fiksasi komplemen ini hanya dapat bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2 3 tahun). (5,17,27,32) Uji Netralisasi Uji ini merupakan uji yang paling sensitif dan spesifik akan tetapi tidak dilakukan secara rutin karena memerlukan biaya yang mahal dan keterampilan khusus. Uji ini memakai cara Plaque Reduction Neutralization Test (PRNT), yaitu berdasarkan reduksi plak yang terjadi sebagai akibat adanya proses netralisasi virus. Antibodi netralisasi ini dapat bertahan sampai > 50 tahun dalam darah. (5,6,27,32 ) Test Mac ELISA Tes ini banyak dipakai karena cukup sederhana dan tidak memerlukan alat canggih. Tes ini untuk mengetahui kandungan IgM dalam serum pasien. Antibodi anti-dengue IgM akan timbul terlebih dahulu daripada antibodi anti-dengue IgG dan biasanya sudah dapat terdeteksi pada hari ke-5. Timbulnya IgM ini bervariasi pada beberapa orang, dapat timbul pada hari ke 2 4 dari jalannya penyakit tetapi dapat pula timbul pada hari ke 7 8. IgM dapat bertahan dalam darah selama 2 3 bulan. (27,32,35,39)

41 Uji Imunokromatografi (ICT) Uji ini dapat mendeteksi baik IgM dan IgG anti Dengue sekaligus dalam serum tunggal dalam waktu menit. Pada Dengue Rapid Test (uji ICT) berbentuk strip telah distandardisasi sedemikian rupa sehingga pada penderita infeksi primer IgM positif dimana IgGnya negatif, sebaliknya pada infeksi sekunder hasil IgG positip dapat disertai dengan atau tanpa hasil IgM yang positif. (27,31,32,39) Prinsip pemeriksaan yaitu Captured ELISA dengan fase padat nitroselulose/ dipstick dengan daya kromatografi maka antibodi IgM atau IgG anti dengue yang terdapat di dalam serum penderita akan berikatan dengan antihuman IgM atau antihuman IgG yang telah dimobilisasi pada fase padatnya membentuk garis melintang pada membran tes. Secara bersamaan antibodi monoklonal anti dengue yang berlebel gold bereaksi dengan antigen dengue (rekombinan). Konjugat ini (antibodi monoklonal anti dengue yang berikatan dengan antigen dengue) akan berikatan dengan antibodi IgM atau IgG dari serum penderita tersebut membentuk garis berwarna ungu. (31,32,35,39 ) 2.5.Gangguan Hemostasis Pada DBD. Penyebab perdarahan pada penderita DBD adalah adanya vaskulopati, trombositopenia dan gangguan fungsi trombosit serta koagulasi intravaskuler yang menyeluruh. (8,21,30)

42 Vaskulopati. Terjadinya vaskulopati pada DBD dapat bermanifestasi sebagai adanya petekie, uji torniquet positip maunpun perembesan cairan dan protein ke ruang ekstravaskuler. Defek pada vaskuler tersebut disebabkan oleh infiltrasi limfosit, fagosit mononuklear, deposit IgM, komplemen maupun fibrinogen pada dinding pembuluh darah. (13,16,21) Pada DBD, jenis perdarahan yang terbanyak adalah perdarahan kulit, seperti uji torniquet yang positip, purpura maupun ekimosis. Uji torniquet positip menunjukkan keadaan fragilitas kapiler yang meningkat. Uji torniquet dilakukan dengan cara pembendungan di lengan atas pada tekanan setengah dari tekanan nadi selama 10 menit. Dikatakan positip bila terdapat lebih dari 10 petekie dalam lingkaran dengan diameter 5 cm pada daerah volar lengan bawah. (5,6,13,18) Petekie biasanya muncul pada hari-hari pertama demam. Untuk memastikan petekie dilakukan penekanan pada bintik merah yang dicurigai dengan penggaris plastik transparan ataupun dengan kaca objek, Jika bintik merah menghilang maka bukan petekie. (5,13,26,27 ) Trombositopenia dan Gangguan Fungsi Frombosit. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar kasus DBD. Jumlah trombosit biasanya akan menurun sampai dibawah /mm 3 pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada waktu syok. Jumlah trombosit akan meningkat dengan cepat sampai normal pada masa penyembuhan, biasanya 7 10 hari sejak permulaan penyakit. (27,33)

43 Penyebab trombositopenia pada DBD masih kontroversial. Beberapa peneliti mengatakan penyebabnya adalah trombopoesis yang menurun dan terjadinya destruksi trombosit. Peneliti lain mengatakan penyebabnya adalah gangguan fungsi trombosit sendiri. Mekanisme penekanan pada sumsum tulang yang menyebabkan terjadinya penekanan pada megakariosit belum diketahui, akan tetapi diperkirakan hal tersebut terjadi oleh efek langsung dari virus dengue ataupun efek tidak langsung melalui mekanisme sistim imun ataupun keduanya. Destruksi trombosit terjadi oleh karena aktivasi sistim komplemen berupa ikatan antara trombosit dengan fragmen C3g maupun dengan antigen virus, sedangkan gangguan fungsi trombosit terjadi oleh karena adanya defek pada pelepasan ADP trombosit, peningkatan kadar β tromboglobulin dan PF4 (Platelet Factor 4). β tromboglobulin dan PF4 tersebut merupakan marker dari degranulasi trombosit, sedangkan ADP trombosit diperlukan untuk proses agregrasi trombosit, sehingga bila terjadi defek pada pelepasan ADP trombosit maka proses agregrasi trombosit terganggu. (21,23,24,25)