PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIAT DAERAH P E N G U M U M A N

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIAT DAERAH Jalan Antasari No.2 No. 1 Telp. (0567) Fax. (0567) Putussibau P E N G U M U M A N NOMOR: 810/ 2231 /BKD/PM-A TENTANG PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU TAHUN ANGGARAN 2014 Berdasarkan Surat Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor : 388 Tahun 2014 tanggal 11 Agustus 2014 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Kapuas Hulu Tahun Anggaran 2014 serta Keputusan Bupati Kapuas Hulu Nomor 324 Tahun 2014 tanggal 21 Agustus 2014 bahwa Tahun Anggaran 2014, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu mendapat tambahan Formasi PNSD dari pelamar umum sebanyak 106 orang, formasi tenaga Guru sebanyak 41, Tenaga Kesehatan sebanyak 40 Formasi dan 25 Formasi untuk Tenaga Teknis Untuk itu, Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu memberikan kesempatan bagi mereka yang berminat dan memenuhi syarat untuk mengajukan lamaran melalui formasi pelamar umum sesuai dengan kualifikasi jabatan, kualifikasi pendidikan, dan lokasi penempatan yang dibutuhkan. Adapun persyaratannya adalah sebagai berikut: I. PERSYARATAN UMUM 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia serendah-rendahnya 18 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada saat pelamaran; 3. Memiliki Ijazah dan Transkrip Nilai yang sesuai dengan jenis jabatan dan jenjang pendidikan yang diperlukan (tidak boleh surat keterangan kelulusan); 4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan; 5. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Swasta; 6. Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Anggota TNI/Polri; 7. Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik 8. Berkelakuan baik; 9. Sehat jasmani dan rohani; 10. Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dengan tidak mengajukan permohonan pindah tugas antar instansi dalam waktu 5 (lima) tahun dan ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun sejak pengangkatan sebagai CPNS, dengan ketentuan: a. Bagi pelamar yang telah berkeluarga, surat pernyataan tersebut diketahui oleh pasangan (suami/istri); b. Bagi pelamar yang belum berkeluarga surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang tua;

2 c. Bagi Pelamar yg berstatus janda/duda surat pernyataan tersebut diketahui oleh orang tua. II. PERSYARATAN KHUSUS 1. Kualifikasi pendidikan bagi pelamar jabatan guru adalah sarjana kependidikan dan/atau yang telah memiliki sertifikat profesi. 2. Pelamar wajib melampirkan sertifikat Akreditasi bagi Perguruan Tinggi yang ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi; III. FORMASI NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN JUMLAH LOKASI PENEMPATAN Guru Kelas S1 PGSD 21 SDN No. 16 Nanga Ubat, Kec Putussibau Utara SDN No. 19 Nanga Balang, Kec Putussibau Selatan SDN NO. 24 Trans Bunut Tubuy, Kec Kalis 2 Guru Matematika 3 Guru Bahasa Inggris 4 Guru Biologi 5 Guru Penjasorkes 6 Guru Fisika Matematika Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Biologi Penjasorkes Pendidikan Fisika SDN NO. 03 Melapi Manday, Kec Bika SDN NO. 19 Benit, Kec Boyan Tanjung SDN NO. 10 Padang Jaya, Kec Mentebah SDN NO. 11 UPT XVI Suka Maju, Kec Mentebah SDN NO. 12 Selimu, Kec Silat Hulu SDN NO. 08 Entipan Hulu, Kec Semitau SDN NO. 13 Kenabak, Kec Suaid SDN NO. 19 Tempurau, Kec Selimbau SDN NO. 15 Ujung Jambu, Kec Jongkong SDN NO. 13 Pengelang, Kec Bunut Hilir SDN NO. 06 Nanga Kelibang, Kec Bunut Hulu SDN NO. 03 Nanga Dua, Kec Bunut Hulu SDN NO. 08 Nanga Lauk, Kec Embaloh Hilir SDN NO. 12 Ngaung Keruh, Kec Batang Lupar SDN NO. 04 Kurak, Kec Badau SDN NO. 10 Seridan, Kec Empanang SDN NO. 20 Sungai Putat, Kec Silat Hilir SDN NO. 30 Tekalong Jaya, Kec Silat Hilir 5 SMPN 4 SATU ATAP SILAT HULU SMPN 4 SATU ATAP BUNUT HILIR SMPN 1 MENTEBAH SMPN 3 SELIMBAU SMKN 1 HULU GURUNG 3 SMPN 1 BATANG LUPAR SMPN 4 SATU ATAP SILAT HILIR SMPN 1 KALIS 3 SMPN 1 BUNUT HILIR SMPN 6 SATU ATAP SELIMBAU SMAN 1 EMBALOH HILIR 2 SMPN 1 JONGKONG SMAN 1 SELIMBAU 2 SMPN 1 BIKA SMPN 3 BUNUT HULU

3 7 Guru Seni Budaya 8 Guru Bahasa Indonesia 9 Guru Kimia 10 Guru Geografi 11 Guru BP/BK 12 Perawat S1 Keperawatan (Sertifikat Profesi Ners ) Pendidikan Seni Budaya 1 SMPN 12 PUTUSSIBAU 1 SMAN 1 JONGKONG Pendidikan Bahasa Indonesia 1 SMAN 1 BIKA Pendidikan Kimia 1 SMAN 1 PUTUSSIBAU Pendidikan Geografi BP/BK 1 SMAN 1 SEMITAU 9 Pustu Nanga Sangan Kecamatan Boyan Tanjung Pustu Nanga Lungu Kecamatan Silat Hulu Pustu Sebintang Kecamatan Kalis Pustu Kantuk Asam Kecamatan Puring Kencana RSUD Dr. Achmad Diponegoro 13 Perawat Pelaksana D III Keperawatan 7 Pustu Riam Tapang Kecamatan Silat Hulu 14 Penyuluh Kesehatan Masyarakat 15 Penata Laboratorium Kesehatan Pelaksana 16 Nutrisionis Pelaksana 17 Perawat Gigi Pelaksana S1 Ilmu Kesehatan Masyarakat D III Analis Kesehatan Poskesdes Nanga Lapung Kecamatan Putussibau Selatan Pustu Teluk Aur Kecamatan Bunut Hilir Pustu Bungan Jaya Kecamatan Putussibau Selatan Pustu Pala Gurung Kecamatan Mentebah Pustu Pulau Majang Kecamatan Badau Pustu Trans Sampak Kecamatan Kalis 2 Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau Puskesmas Boyan Tanjung Kecamatan Boyan Tanjung 3 Puskesmas Bika Kecamatan Bika Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana Rumah Sakit Bergerak Badau D III Ilmu Gizi 2 Puskesmas Pengkadan Kecamatan Pengkadan Puskesmas Silat Hilir Kecamatan Silat Hilir D III Gigi 2 Puskesmas Puring Kencana Kecamatan Puring Kencana Puskesmas Embaloh Hulu Kec. Embaloh Hulu 18 Sanitarian terampil D III Kesehatan 1 Puskesmas Semitau Kecamatan Semitau Lingkungan 19 Bidan terampil D III Kebidanan 14 Poskesdes Riam Panjang Kecamatan Pengkadan Poskesdes Nanga Dua Kecamatan Bunut Hulu Poskesdes Kantuk Aping Kecamatan Puring Kencana Poskesdes Nanga Jemah Kecamatan Boyan Tanjung Poskesdes Serian Kecamatan Jongkong Poskesdes Na. Tuan Kecamatan Bunut Hilir Poskesdes Kelayam Kecamatan Embaloh Hulu Polindes Pinang Laka Kecamatan Pengkadan Poskesdes Tempiau Kecamatan Hulu Gurung Poskesdes Nanga Taman Kec. Hulu Gurung Polindes Sungai Perdah Kecamatan Bunut Hilir Poskesdes Tempurau Kecamatan Selimbau Poskesdes Selimu Kecamatan Silat Hulu Poskesdes Selangkai Kecamatan Silat Hulu

4 20 Pengendali Dampak Lingkungan 21 Analis Pertambangan 22 Mediator Hubungan Industrial 23 Pengadaan Barang dan Jasa 24 Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah 25 Teknik Jalan dan Jembatan S1 Teknik Lingkungan 1 Kantor Lingkungan Hidup S1 Pertambangan 1 Dinas Pertambangan dan Energi S1 Hukum 1 Dinas Perindustrian, perdagangan dan Koperasi S1 Semua Jurusan 3 Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu S1 Semua Jurusan 2 Inspektorat S1 Teknik Sipil 1 Dinas Bina Marga dan Pengairan 26 Teknik Tata S1 Teknik Sipil 1 Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Bangunan dan Perumahan 27 Pengawas S1 Hukum 1 Dinas Tenaga Kerja, Transmigrasi dan Sosial Ketenagakerjaan 28 Pranata Komputer S1 Teknik Informatika 1 Dinas Perhubungan, Komunikasi, dan Informatika 29 Polisi Hutan S1 Kehutanan 1 Dinas Perkebunan dan Kehutanan 30 Penyuluh S1 Perikanan 1 Dinas Perikanan Perikanan 31 Analis Tata Praja S1 Ilmu Pemerintahan 5 Kecamatan Mentebah Kecamatan Boyan Tanjung Kecamatan Embaloh Hilir Kecamatan Embaloh Hulu Kecamatan Badau 32 Penyuluh S1 Ekonomi 1 Dinas Perindustrian dan Perdagangan Perindustrian dan Perdagangan 33 Analis Industri S1 Teknik 1 Dinas Perindustrian dan Perdagangan Industri 34 Medik Veteriner S1 Kedokteran Hewan 1 Dinas Pertanian, Tanaman Pangan dan Peternakan 35 Teknisi Peralatan, D III Teknik Listrik 1 Sekretariat Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Listrik dan Elektronika 36 Pengadministrasi Keuangan D III Ekonomi Akuntansi 1 RSUD Dr. Achmad Diponegoro 37 Teknisi Elektromedis Pelaksana DIII Teknik Elektromedik 1 RSUD Dr. Achmad Diponegoro IV. TATA CARA PENGAJUAN LAMARAN 1. Pendaftaran CPNS dilakukan secara ONLINE melalui : portal CPNS nasional dengan alamat: 2. Pelamar yang telah melengkapi data lamaran secara online akan mendapatkan nomor registrasi dan kartu / tanda bukti pendaftaran CPNS tahun Pada saat pemberkasan, Pelamar SUDAH HARUS MEMILIKI NO.REGISTRASI DAN MEMBAWA KARTU/TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS ; 4. Panitia tidak menerima berkas Pelamar yang BELUM MELAKUKAN REGISTRASI (MENDAFTAR SECARA ONLINE).

5 5. PELAMAR yang telah melakukan registrasi dan memiliki kartu/tanda bukti pendaftaran menyampaikan kelengkapan berkas sesuai dengan Jabatan dan FORMASI yang dilamar; 6. Berkas lamaran dibuat dalam rangkap 1 (satu) dan diantar langsung oleh Pelamar yang bersangkutan (tanpa diwakilkan) dengan susunan sebagai berikut: a. Surat lamaran yang ditulis tangan dengan huruf latin (tegak bersambung) dan tinta hitam tanpa materai yang ditujukan kepada Bupati Kapuas Hulu; b. Pelamar wajib mencantumkan jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dilamar; c. Pasfoto warna terbaru dengan latar warna biru menghadap kedepan dan tidak memakai kacamata (ukuran 3 cm x 4 cm sebanyak 4 lembar dan pada bagian belakang wajib ditulis nama serta tempat tanggal lahir yang bersangkutan); d. Melampirkan formulir pendaftaran yang telah ditandatangani pelamar; e. Fotocopi KTP yang masih berlaku; f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir oleh pejabat berwenang (ketentuan pejabat yang berwenang mengesahkan Fotokopi Ijazah/STTB sesuai dengan anak lampiran I-a Perka BKN No 11 Tahun 2002 tanggal 11 Juni 2002 terlampir) yang sesuai dengan kualifikasi jabatan dan kualifikasi pendidikan yang dibutuhkan, dengan ketentuan: (1) Ijazah yang diakui/dihargai adalah ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Negeri dan/atau Ijazah yang diperoleh dari Sekolah atau Perguruan Tinggi Swasta yang telah diakreditasi dan/atau telah mendapat izin penyelenggaraan dari Menteri yang bertanggung jawab di bidang pendidikan nasional atau pejabat lain yang berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku berwenang menyelenggarakan pendidikan; (2) Ijazah yang diperoleh dari sekolah/perguruan tinggi luar negeri harus yang telah mendapat penetapan penyetaraan dari Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Pendidikan Nasional. Khusus dibidang keagamaan, penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Agama, dan dibidang kesehatan penetapan penyetaraan dilakukan oleh Panitia Penilaian Ijazah Luar Negeri Departemen Kesehatan. (3) Tanggal penetapan Ijazah harus sebelum tanggal penerimaan berkas lamaran dan tidak boleh menggunakan surat keterangan kelulusan atau pernyataan sudah/belum wisuda. g. Fotocopi sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir bagi Perguruan Tinggi yang ijazahnya tidak mencantumkan status Akreditasi oleh yang mengeluarkan; h. Mengisi Surat Pernyataan Tidak menuntut Pindah Dari Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 15 (Lima Belas) tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah) surat pernyataan terlampir; i. Mengisi Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan menggunakan materai Rp ,00 (enam ribu rupiah) surat pernyataan terlampir; 7. Pada saat melakukan pemberkasan, pelamar WAJIB membawa dan menunjukkan dokumen Asli kepada Panitia Seleksi Berkas CPNS berupa : a. Ijazah dan Transkrip Nilai; b. KTP yang masih berlaku; 8. Setiap pelamar diwajibkan untuk memilih minimal satu jabatan dan diperkenankan memilih maksimal tiga jabatan sesuai formasi dan kualifikasi pendidikan;

6 9. Warna map lamaran: a. Tenaga Guru : Hijau b. Tenaga Kesehatan : Kuning c. Tenaga Teknis : Merah 10. Panitia Pengadaan tidak memberikan toleransi dan tidak melayani keterlambatan penyampaian berkas lamaran di luar batas waktu yang telah ditentukan. V. UJIAN SARINGAN 1. JENIS MATERI UJIAN Materi Ujian adalah Tes Kompetensi Dasar (TKD) yang terdiri dari: a. Tes Wawasan Kebangsaan; b. Tes Intelegensi Umum dan; c. Tes Karateristik Pribadi. 2. PESERTA UJIAN Setiap Peserta yang dinyatakan Lulus Seleksi Administrasi diwajibkan membawa Kartu Tanda Peserta Ujian ; VI. JADWAL DAN LOKASI UJIAN 1. Jadwal Kegiatan Pengadaan CPNSD Kabupaten Kapuas Hulu adalah sebagai berikut : No Kegiatan Tanggal Keterangan 1. Pengumuman lowongan formasi CPNS 2. Pendaftaran CPNS secara online melalui portal panselnas : sscn.bkn.go.id 3. Penerimaan Berkas Lamaran bagi Pelamar yang telah memiliki Nomor Registrasi 4. Seleksi Administrasi 5. Pengumuman hasil seleksi administrasi 6. Penyampaian Daftar Nama Calon Peserta Tes CPNS Formasi Tahun Anggaran 2014 yang dinyatakan lulus Seleksi Administrasi 7. Pengambilan Kartu Peserta Seleksi CPNS bagi yang lulus seleksi admiistrasi 8-22 September September September September 1 Oktober Oktober Oktober Oktober Pelaksanaan Seleksi CPNS TKD Mulai 10 Oktober 2014 s/d selesai Panselnas Panselnas Panitia Instansi Dibawa langsung oleh pelamar Melalui papan pengumuman Panitia Instansi Panitia Instansi Ditentukan BKN oleh 2. Tes Kompetensi Dasar akan dilaksanakan dengan menggunakan Computer Assited Test (CAT) dengan lokasi pada SMKN I Putussibau. VII. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Berkas lamaran yang telah masuk menjadi milik Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS dan tidak dapat diminta kembali;

7 2. Panitia Pelaksana hanya memproses berkas lamaran yang telah dilengkapi dan dibawa langsung oleh pelamar sesuai jadwal yang telah ditentukan; 3. Pelamar yang telah dinyatakan lulus dan diterima tetapi tidak dapat memenuhi syarat yang ditentukan, mengundurkan diri, dan atau meninggal dunia akan dinyatakan gugur dan dapat digantikan oleh pelamar yang memiliki urutan peringkat nilai yang tertinggi dalam jabatan yang sama; 4. Apabila pelamar dinyatakan lulus secara keseluruhan, maka diwajibkan untuk melengkapi berkas berupa: a. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian untuk persyaratan pengangkatan CPNS; b. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan Berbadan Sehat (SKBS) dari Dokter Pemerintah pada RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau; c. Asli dan fotokopi sah Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor, dan zat adiktif lainnya dari RSUD dr. A. Diponegoro Putussibau; d. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dan tidak akan mengajukan permohonan pindah tugas ke luar daerah dalam waktu 15 (lima belas) tahun dengan menggunakan materai Rp 6.000,00 (enam ribu rupiah); e. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun dengan menggunakan materai Rp ,00 (enam ribu rupiah); f. Fotokopi Ijazah dan transkrip nilai yang telah dilegalisir sesuai dengan ketentuan yang berlaku; g. Serta berkas kelengkapan administrasi usul Penetapan NIP lainnya sesuai dengan Keputusan Kepala BKN No. 11 Tahun 2002 dan Peraturan Kepala BKN No. 9 Tahun Untuk menjamin terlaksananya sistem penerimaan CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu yang obyektif dan terhindar dari praktek korupsi, kolusi dan nepotisme, kami tegaskan kepada pelamar/orang tua/wali/pihak-pihak yang memiliki kepentingan tertentu untuk tidak melakukan pendekatan-pendekatan, negosiasi, dan menjanjikan sesuatu dengan pihak-pihak yang terkait dalam penerimaan CPNS (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu), kecuali hal-hal yang berhubungan dengan administrasi yang diperlukan sebagai persyaratan. Apabila hal tersebut dilakukan maka akan diambil tindakan-tindakan sebagai berikut: a. Bagi pelamar yang bersangkutan langsung dinyatakan gugur; dan b. Bagi pihak-pihak yang terkait (Panitia dan Pejabat Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu) akan dikenakan sanksi administratif berupa tindakan disiplin sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku. 6. Panitia tidak bertanggungjawab atas pungutan atau tawaran berupa apapun oleh oknumoknum yang mengatasnamakan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu atau Panitia Pelaksana Pengadaan CPNS; 7. Bagi Pelamar yang dinyatakan Lulus Tes Seleksi CPNS namun mengundurkan diri wajib membuat SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI sebagai CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu yang ditandatangani di atas materai Rp ,- 8. Seluruh Keputusan Pelaksana Pengadaan CPNS Tahun Anggaran 2014 adalah mutlak dan tidak dapat diganggu gugat; 9. Pengaduan yang berkaitan dengan proses pengadaan CPNS Daerah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun 2014 dapat disampaikan kepada Tim Pengawasan Pelaksanaan Pengadaan

8 CPNS Daerah di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Tahun 2014 yang bertempat di Inspektorat Kabupaten Kapuas Hulu Jl. Pendidikan Putussibau. Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk dimaklumi sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : Putussibau Pada tanggal : 5 September 2014 KETUA TIM PENGADAAN CPNS DAERAH KABUPATEN KAPUAS HULU SEKRETARIS DAERAH, Ir. H. MUHAMMAD SUKRI Pembina Utama Madya NIP

9 ANAK LAMPIRAN I-a : KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB NO. IJAZAH PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISIR FOTO COPY SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG 2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN 3. SEKOLAH TINGGI 4. AKADEMI DAN POLITEKNIK KETUA DAN PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR DAN PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK 5. PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/KATH OLIK SEKOLAH/AKADEMIK/PT KEDINASAN KETUA/DIREKTUR URUSAN DAN DIREKTUR BIMAS URUSAN AGAMA YANG PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG KEPALA SEKOLAH YANG KEPALA/KABAG/KABID/KASUBD IN ATAU YANG SETINGKAT DAN BERKOMPETEN PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA REKTOR/DEKAN/ PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.

10 ANAK LAMPIRAN I-b: KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 Juni 2002 PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN NO. IJAZAH PENDIDIKAN YANG MENGELUARKAN DAN MENANDATANGANI IJAZAH ASLI YANG MENGESAHKAN/MELEGALISI R FOTO COPY SD SLTP SMU SMK DAN YANG SETINGKAT KEPALA SEKOLAH YANG 2. UNIVERSITAS/INSTITUT PIMPINAN UNIVERSITAS/INSTITUT YANG 3. SEKOLAH TINGGI PIMPINAN SEKOLAH TINGGI YANG 4. AKADEMI DAN POLITEKNIK PIMPINANA AKADEMI DAN POLITEKNIK YANG 5. PTS AGAMA ISLAM REKTOR/KETUA/DIREKTU R/DEKAN 6. PTS AGAMA HINDU/BUDHA/KRISTEN/ KATHOLIK 7. SEKOLAH/AKADEMIK/PT KEDINASAN REKTOR/DEKAN/KETUA/DI REKTUR BIMAS/URUSAN AGAMA YANG PIMPINAN SEKOLAH/AKADEMI/ PT KEDINASAN YANG KEPALA BAGIAN/KABID/KASUBDIN YANG BERKOMPETEN ATAU YANG SETINGKAT PADA DINAS PENDIDIKAN DAN KANTOR DEPAG. KABUPATEN/KOTA DEKAN/PEMBANTU DEKAN BIDANG AKADEMIK KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG AKADEMIK DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR BIDANG AKADEMIK PEJABAT YANG BERWENANG DAN BERKOMPETEN PADA KOPERTAIS KABID BIMAS AGAMA YANG PADA KANWIL AGAMA/KAKANDEP AGAMA KABUPATEN/KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS DITJEN BIMAS YANG KEPALA SEKOLAH/KETUA/ DIREKTUR AKADEMI ATAU PT YANG, KAPUSDIKLAT/ KABID YANG BERKOMPETEN

11 Putussibau, 4 September 2014 Kepada Perihal : Lamaran CPNS. Yth. Bupati Kapuas Hulu Dengan hormat, Yang bertanda tangan di bawah ini: a. Nama *) : Rudi Rahmawan b. Nomor Induk Kependudukan (NIK) *) : di Putussibau c. Kode Pos *) : d. Tempat/Tanggal Lahir : Putussibau / 5 Januari ) Kecamatan Tempat Lahir : Putussibau Utara 2) Kabupaten Tempat Lahir : Kapuas Hulu 3) Propinsi Tempat Lahir : Kalimantan Barat e. Jenis Kelamin : Laki-laki f. Agama : Islam g. Status Perkawinan : Menikah h. Pekerjaan Sekarang : Swasta i. Alamat Tempat Tinggal *) : Jl. Gajah Mada No 14 Putussibau j. Jenis jabatan yang dilamar **) : 1. Mediator Hubungan Industrial 2. Pengadaan Barang dan Jasa 3. Pengawas Penyelenggaraan Urusan Pemerintah di Daerah 1) Jenjang/Tingkat Pendidikan : S-1 2) Jurusan/Kualifikasi Pendidikan : S-1 Hukum k. Nomor Telpon : l. rudi_rahmawan@gmail.com dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat mengikuti seleksi penerimaan CPNS di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu Formasi Tahun Anggaran Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan kelengkapan administrasi, sebagai berikut: 1. Pasfoto berwarna terbaru dengan latar warna biru ukuran 3 x 4 cm yang telah ditulis nama dibelakangnya sebanyak 4 (empat) lembar; 2. Formulir pendaftaran yang telah ditandatangani; 3. Fotokopi KTP yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Fotokopi Ijazah Terakhir yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ; 5. Fotokopi Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang dalam rangkap 1 (satu) ; 6. Fotokopi Sertifikat Profesi bagi yang akan melamar formasi jabatan guru dan perawat ***) 7. Fotocopi Sertifikat Akreditasi yang telah dilegalisir ****) 8. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan selama 5(lima) Tahun dalam rangkap 1(satu); 9. Surat Pernyataan sanggup bekerja dan tidak menuntut pindah dari Kabupaten Kapuas Hulu selama 15 (lima belas) Tahun dalam rangkap 1(satu) ; Demikian permohonan ini disampaikan, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan terima kasih. Hormat saya, Keterangan *) Sesuaikan dengan KTP **) Sesuaikan dengan Nama jabatan Yang dilamar pada Pengumuman. ***) Khusus untuk jabatan Formasi Tenaga Guru dan Formasi Tenaga Kesehatan Perawat ****) Bagi ijazah perguruan tinggi yang ijazahnya tidak mencatumkan status akreditasi. Rudi Rahmawan

12 SURAT PERNYATAAN SANGGUP BEKERJA DAN TIDAK MENUNTUT PINDAH DARI TEMPAT TUGAS AWAL SESUAI PENEMPATAN PERTAMA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : RUDI RAHMAWAN Tempat dan tanggal lahir : PUTUSSIBAU, 5 JANUARI 1985 Agama : ISLAM Alamat : JL. GAJAH MADA NO. 14 PUTUSSIBAU Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bekerja dengan penuh rasa tanggung jawab dan tidak akan menuntut pindah dari tempat tugas awal sesuai penempatan dengan alasan apapun untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia : 1. Mengundurkan diri dari status baik sebagai Calon PNS maupun PNS; 2. Menerima segala tindakan dan sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu. Putussibau, 4 September 2014 Mengetahui: Orang Tua/Wali/Suami/Istri,*) Yang Membuat Pernyataan, MATERAI Rp 6.000,00 RINA JULIA RAHMAN RUDI RAHMAWAN *) coret yang tidak perlu

13 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT PINDAH DARI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN KAPUAS HULU Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : RUDI RAHMAWAN Tempat dan tanggal lahir : PUTUSSIBAU, 5 JANUARI 1985 Agama : ISLAM Alamat : JL. GAJAH MADA NO. 14 PUTUSSIBAU dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak akan menuntut pindah dari lingkungan Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu dengan alasan atau dalih apapun juga untuk jangka waktu sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar maka saya bersedia : 1. Mengundurkan diri dari status baik sebagai Calon PNS maupun PNS; 2. Menerima segala tindakan dan sanksi yang diambil oleh Pemerintah Kabupaten Kapuas Hulu. Putussibau, 4 September 2014 Mengetahui: Orang Tua/Wali/Suami/Istri,*) Yang Membuat Pernyataan, MATERAI Rp 6.000,00 RINA JULIA RAHMAN RUDI RAHMAWAN *) coret yang tidak perlu