SMART MIDWIFERY The Journal of Midwifery Volume 2 Nomor 2 November-April Ketua Penyunting Lutfi Evanurari, SST, MM

Transkripsi

1

2 SMART MIDWIFERY The Journal of Midwifery Volume 2 Nomor 2 November-April 2014 Ketua Penyunting Lutfi Evanurari, SST, MM Wakil Ketua Penyunting Rizki Fitrianingtyas, SST, MM Bendahara Endang Liftchatulaillah, SE, MM Penelaah Ahli Moh. Wildan, M. Pd Lulut Sasmito, M. Kes Penyunting Pelaksana Ernawati Anggraeni, SST, MM Lia Sawitri, SST, MM Melati Puspita Sari, SST, MM Veronika Vestine, SST Koni Rosyala, SST, MM Nurlita Indah Pratiwi, SST, MM Yusi Septyane Nurita, SST, MM Ririn Handayani, SST, MM Asri Iman Sari, SST Pelaksana Tata Usaha Fitri Widiawati, SST, MM Yuningsih, SST, MM Rujuana Handayani Yati Hariyati, SE Devika Dea Orchela, Amd. Keb Nurika Santi, SST Yuni Handayani, SST, MM Riza Umami, SST, M. Keb Alamat Redaksi SMART MIDWIFERY Akademi Kebidanan dr. Soebandi Jember Sekretariat: Redaksi Jurnal Ilmu Kebidanan Jalan dr. Soebandi No. 99 Jember Telp. (0331) , Website: http.//

3 DAFTAR ISI 1. HUBUNGAN IBU HAMIL SEBAGAI PEROKOK PASIF DENGAN BERAT BADAN BAYI BARU LAHIR DI RSD. KALISAT KABUPATEN JEMBER TAHUN 2013 Sutrisno, Jamhariyah, Syiska Atik Maryanti 2. HUBUNGAN PEMBERIAN MgSO 4 PADA IBU DENGAN PREEKLAMPSIA BERAT TERHADAP KONTRAKSI UTERUS di RSD KALISAT KABUPATEN JEMBER TAHUN 2013 Moh.Wildan, Yuniasih Purwaningrum, Susilawati 3. KEPATUHAN ORANGTUA DALAM MEMBERIKAN TERAPI DIET PADA ANAK AUTIS Sutrisno, Jenie Palupi, Dian Aby Restanty 4. PENGARUH PEMBERIAN KAPSUL BAWANG PUTIH TERHADAP PENURUNAN TEKANAN DARAH PADA WANITA MENOPAUSE DENGAN HIPERTENSI DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KENCONG Kiswati, Eni Subiastutik, Dian Aby Restanty 5. PENGARUH PEMIJATAN PERINEUM TERHADAP RUPTUR PERINEUM PADA PRIMIGRAVIDA DI BPS Ny. R DI KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER Riningsih Hidayati, Sultanah Zahariah 6. STUDI EVALUASI RESPON ANAK RETARDASI MENTAL PADA PROSES KOMUNIKASI DALAM PROGRAM ADL (ACTIFITY OF DAILY LIVING) DI SDLB C TPA KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER Lutfi Evanurari 7. STUDI KOMPARASI SUHU BAYI BARU LAHIR SEBELUM DAN SESUDAH INISIASI MENYUSU DINI DI KABUPATEN JEMBER 2012 Rizki Fitrianingtyas 8. HUBUNGAN ANTARA PENDIDIKAN SEKSUAL ORANG TUA PADA REMAJA DENGAN PERILAKU SEKSUAL REMAJA PRANIKAH DI SMA K DAN SMK K JEMBER Asri Iman Sari

4 PENGARUH PEMIJATAN PERINEUM TERHADAP RUPTUR PERINEUM PADA PRIMIGRAVIDA DI BPS Ny. R DI KECAMATAN SUMBERSARI KABUPATEN JEMBER Riningsih Hidayati 1, Sultanah Zahariah 2 1 Poli Hamil dan Kandungan RSUD dr. Soebandi Jember 2 Program Studi Diploma III Kebidanan STIKES dr. Soebandi Jember Abstract Objective: To determine the effect of perineal massage to perineal rupture in primigravida in BPS ny. "R" District Sumbersari Jember. Methode: correlation with the cohort approach / prospective sample of 30 respondents who met the inclusion criteria. Sampling technique that used was purposive sampling and consecutive sampling. Result: By chi square test (x2) with dk = 1 and 5% error rates, calculated chi square value = Apparently the value of calculate chi square was greater than the table (4.800> 3.841), It mean Ho was refused and Ha was received. Conclusion: Perineal massage was very effective in preventing the incidence of ruptured perineum. Important to be informed and apply that massage is one non farmakologik intervention to prevent perineal rupture in different order to better health services in hospitals, clinics, health centers and community. Keyword: Massage the Perineum, Ruptured Perineum

5 Pendahuluan Berdasarkan Survey Demografi Kesehatan Indonesia (SDKI) pada tahun 2010 Angka Kematian Ibu (AKI) di Indonesia yaitu 228 per kelahiran hidup. Penyebab utama dari kematian ibu di Indonesia tersebut adalah perdarahan (28%), dimana salah satunya dapat disebabkan oleh rupture jalan lahir termasuk didalamnya ruptur perineum Error! Reference source not found.. Perineum adalah area diantara vulva dan anus, panjangnya rata-rata 4 cm. Dalam persalinan sering mengalami laserasi, kecuali dilakukan episiotomi yang adekuat (Rachimhadhi, 2008). Angka kejadian ruptur perineum pada primipara (73,53%) dan multipara (57,14%) (Didi, 2008). Dari studi pendahuluan yang dilakukan pada bulan Januari 2012 di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember dari 10 ibu bersalin, terdapat 5 ibu (50%) memerlukan tindakan episiotomi karena mengalami perineum kaku, 3 ibu (30%) mengalami robekan perineum derajat kedua, sedangkan 20% lainnya tidak mengalami laserasi perineum. Laserasi perineum merupakan robekan yang terjadi pada perineum sewaktu proses persalinan. Persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi forsep, ekstraksi vakum, versi ekstraksi, kristeller (dorongan pada fundus uteri) dan episiotomi dapat menyebabkan robekan jalan lahir. Laserasi perineum dapat diklasifikasikan berdasarkan derajat laserasi yaitu derajat I, derajat II, derajat III dan derajat IV. Perdarahan postpartum sering terjadi pada laserasi perineum derajat III dan IV. Laserasi perineum dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu faktor maternal, faktor janin, dan faktor penolong. Faktor janin meliputi janin besar, posisi abnormal seperti oksipitoposterior, presentasi muka, presentasi dahi, presentasi bokong, distosia bahu dan anomali kongenital seperti hidrosefalus. Faktor penolong meliputi cara memimpin mengejan, cara berkomunikasi dengan ibu, ketrampilan menahan perineum pada saat ekspulsi kepala, episiotomi dan posisi meneran. Sedangkan Faktor maternal meliputi primigravida, kelenturan perineum, odema perineum, kesempitan pintu bawah panggul, kelenturan jalan lahir, mengejan terlalu kuat, partus presipitatus, persalinan dengan tindakan seperti ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, versi ekstraksi dan embriotomi, varikosa pada pelvis maupun jaringan parut pada perineum dan vagina. Error! Reference source not found.. Perineum, walaupun bukan alat kelamin, namun selalu terlibat dalam proses persalinan. Apabila perineum cukup lunak dan elastis, maka lahirnya kepala tidak mengalami kesukaran. Biasanya perineum robek dan paling sering terjadi ruptur perineumderajat I dan derajat II Error! Reference source not found.. Sedangkan perineum yang kaku dapat menghambat persalinan Kala II yang meningkatkan resiko kematian bayi dan menyebabkan kerusakan kerusakan jalan lahir yang luas. Perineum kaku adalah tidak elastisnya lantai falfis dan struktur sekitarnya yang menempati pintu bawah panggul di sebalah anterior dibatasi oleh simpisis pubis, disebelah posterior oleh OS cogcigis. Keadaan demikian dapat dijumpai pada primigravida yang umurnya lebih dari 35 tahun yang lazim disebut primitua. Dengan adanya perineum kaku maka robekan sewaktu kepala lahir tidak dapat dihindarkan, dengan membuat episiotomi mediolateral yang cukup luas 5-6 cm ruptur perineum derajat III dan derajat IV dapat dihindari.. Error! Reference source not found.. Untuk meminimalkan kejadian laserasi perineum perlu dilakukan pencegahan salah satunya dengan pemijatan perineum. Pemijatan perineum adalah salah satu cara yang paling kuno dan paling pasti untuk meningkatkan kesehatan, aliran darah, elastisitas, dan relaksasi otot-otot dasar panggul. Pemijatan perineum adalah teknik memijat perineum pada saat hamil dengan usia Kehamilan >34 minggu atau 6

6 minggu sebelum persalinan. Pemijatan perineum dapat meningkatkan elastisitas perineum. Manfaat pemijatan perineum adalah perineum tidak ruptur baik spontan maupun episiotomy, bila sampai ruptur perineum tidak sampai melebihi derajat 2 (selaput lendir vagina, kulit perineum dan otot perineum). Pemijatan perineum membantu menyiapkan mental ibu pada saat dilakukan pemeriksaan dalam (VT) dan mempersiapkan jaringan perineum menghadapi situasi saat proses persalinan terutama pada saat kepala janin crowning perineum lebih rileks (Beckmann and Andrea J, 2006). Jika sampai terjadi ruptur perineum, pemijatan perineum dapat mempercepat proses penyembuhan perineum. Penelitian yang diterbitkan di Amerika Journal Obstetrician and Gynecology menyimpulkan bahwa pemijatan perineum selama kehamilan dapat melindungi fungsi perineum paling tidak dalam 3 bulan pascamelahirkan. The Cochrane Review merekomendasikan bahwa pemijatan perineum ini harus selalu dijelaskan pada ibu hamil agar mereka mengetahui keuntungan dari pemijatan perineum ini. Pemijatan perineum ini sangat aman dan tidak berbahaya Error! Reference source not found.. Namun Ibu hamil dengan infeksi herpes aktif di daerah vagina, infeksi saluran kemih, infeksi jamur, atau infeksi menular yang dapat menyebar dengan kontak langsung dan memperparah penyebaran infeksi, tidak dianjurkan melakukan pemijatan perineum. Metode Penelitian ini menggunakan design penelitian corelasional dengan pendekatan cohort/ prospektif. Subyek penelitian adalah seluruh ibu primigravida dengan usia kehamilan > 34 minggu yang diberikan pemijatan perineum di BPS Ny. R di Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember pada bulan Maret 2012 yaitu sejumlah 30 ibu hamil. Pemilihan sampel berdasarkan kriteria inklusi yaitu: Ibu primigravida dengan usia kehamilan > 34 minggu pada bulan Maret 2012 dan bersedia diteliti. Melalui teknik sampling non probability sampling dengan teknik purposive sampling dan consecutive sampling, didapatkan sampel penelitian sejumlah 30 responden. Pengumpulan data pada penelitian ini dilakukan setelah mendapat ijin dari responden. Responden diberi lembar persetujuan Informed Consent kemudian responden diajarkan teknik pemijatan perineum. Pemijatan perineum selanjutnya dilakukan sendiri oleh responden di rumah, dipantau oleh peneliti melalui wawancara terstruktur dengan menggunakan quesioner. Selanjutnya pada saat persalinan, dinilai kejadian ruptur perineum melalui lembar observasi. Analisa data yang dilakukan dengan menggunakan teknik analitik yang disesuaikan dengan skala pengukuran dan jenis penelitian. Dalam penelitian ini peneliti menggunakan klasifikasi skala pengukuran nominal, Uji statistik yang digunakan adalah Chi-Kuadrat satu sampel. Hasil dan Pembahasan A. Karakteristik sampel penelitian Karakteristik usia subjek penelitian di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Tabel 1. Karakteristik usia responden Usia Jumlah % < 20 tahun 9 30% tahun 21 70% > 35 tahun 0 0% Berdasarkan tabel tersebut diketahui bahwa sebagian besar responden berada pada usia tahun, yang mana kelompok usia

7 tersebut merupakan kelompok usia reproduktif sehat. Karakteristik pendidikan responden di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember. Tabel 2. Karakteristik pendidikan responden Pendidikan Jumlah % SD 5 17% SMP 6 20% SMA 15 50% S1 4 13% Diketahui bahwa sebagian besar responden berpendidikan menengah ke atas, sehingga lebih kooperatif untuk menjalankan prosedur yang telah ditentukan peneliti. Karakteristik responden berdasarkan berat lahir bayi di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Tabel 3. Karakteristik Berat bayi yang dilahirkan Berat badan lahir Jumlah % < % > % Dari 30 responden, didapatkan 97% melahirkan dengan berat bayi < 3500 gr. Hal ini menyingkirkan faktor predisposisi bayi besar yang dapat menyebabkan ruptura perineum. Tabel 4. Karakteristik dukungan suami/keluarga responden di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Dukungan suami/keluarga Jumlah % Ya % Berdasarkan tabel di atas, diketahui 100% responden mendapatkan dukungan dari suami/ keluarga. Secara psikologis, ibu bersalin yang didampingi oleh suami/ keluarga terdekat, memiliki kesiapan lebih baik menghadapi persalinannya. Tabel 5. Karakteristik cara meneran responden di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Cara meneran Jumlah % Benar % Berdasarkan tabel di atas, diketahui 100% responden meneran dengan cara yang benar. Cara meneran yang baik sangat penting saat kelahiran bayi, karena akan membantu kelancaran persalinan. Hal ini didapatkan melalui edukasi dan bimbingan bidan selama ibu tersebut hamil. Cara menunjang perineum juga merupakan salah satu faktor penting yang dapat mempengaruhi kejadian ruptur perineum. Penunjangan perineum secara benar dapat mengendalikan saat kepala bayi defleksi. Tabel berikut menunjukkan cara bidan menunjang perineum responden saat bersalin. Tabel 6. Karakteristik cara menunjang perineum responden di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember Cara menunjang perineum Jumlah % Benar %

8 Berdasarkan tabel di atas, diketahui 100% responden mendapat cara menunjang perineum yang benar. B. Pemijatan Perineum Kepatuhan responden terhadap pelaksanaan pemijatan perineum di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember ditunjukkan pada tabel berikut: Tabel 7. Pelaksanaan pemijatan perineum Pemijatan Perineum Jumlah % Rutin % Tidak Rutin 0 0% Berdasarkan tabel di atas, menunjukkan bahwa 100% responden melakukan pemijatan perineum secara rutin. Hal tersebut menunjukkan bahwa edukasi yang diberikan oleh tenaga kesehatan mengenai pemijatan perineum cukup mampu memberikan kesadaran akan manfaat pemijatan perineum kepada ibu-ibu hamil, sehingga semua responden bersedia melakukan pemijatan perineum secara rutin dan mandiri di rumah. Hal ini mungkin juga ditunjang dengan tingkat pendidikan sebagaimana disebutkan sebelumnya sehingga responden lebih mudah menerima informasi baru yang diberikan. Herdiana (2007) menyebutkan bahwa pemijatan perineum merupakan teknik memijat perineum di kala hamil atau beberapa minggu sebelum melahirkan guna meningkatkan aliran darah ke daerah ini dan meningkatkan elastisitas perineum. Pemijatan perineum memiliki beberapa keuntungan diantaranya (1) menstimulasi aliran darah ke perineum yang akan membantu mempercepat proses penyembuhan setelah melahirkan; (2) membantu ibu lebih santai di saat pemeriksaan vagina (Vaginal Touche); (3) membantu menyiapkan mental ibu terhadap tekanan dan regangan perineum di kala kepala bayi akan keluar; (4) menghindari kejadian episiotomi atau robeknya perineum di kala melahirkan dengan meningkatkan elastisitas perineum; (5) membantu otot-otot perineum dan vagina jadi elastis sehingga memperkecil risiko perobekan dan episiotomy; (6) melancarkan aliran darah di daerah perineum dan vagina, serta aliran hormon yang membantu melemaskan otot-otot dasar panggul sehingga proses persalinan jadi lebih mudah; (7) mempercepat pemulihan jaringan dan otot-otot di sekitar jalan lahir setelah bersalin; (8) membantu ibu mengontrol diri saat mengejan, karena jalan keluar untuk bayi sudah disiapkan dengan baik; (9) meningkatkan kedekatan hubungan dengan pasangan, bila kita melibatkan suami untuk melakukan pemijatan perineum ini. Pemijatan perineum sebaiknya sudah mulai dilakukan sejak enam minggu sebelum hari-h persalinan, ibu bisa mulai memijat daerah perineum, area di antara vagina dan anus. Pemijatan yang dilakukan selama 6 minggu atau dilakukan pada primigravida dengan usia kehamilan >34 minggu sangat berpengaruh sekali terhadap kondisi perineum. C. Ruptura Perineum Kejadian ruptur perineum pada responden penelitian di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember di tunjukkan pada tabel berikut: Tabel 8. Tingkat Kejadian ruptura perineum Ruptur perineum Jumlah % Tidak ruptur 21 70% Ruptur 9 30%

9 Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa sebagian besar responden tidak mengalami ruptura perineum yaitu sejumlah 21 responden (70%) dan hanya 9 responden yang terjadi ruptur perineum (30%). Kejadian ini mungkin berkaitan dengan pijat perineum yang dilakukan secara rutin oleh seluruh responden. Teori menyebutkan bahwa dengan melakukan pemijatan perineum secara rutin setelah usia kehamilan 34 minggu, dapat membantu otot-otot perineum dan vagina menjadi elastis sehingga memperkecil risiko robekan dan episiotomi. Hal ini mungkin juga didukung oleh karena 100% responden meneran dengan benar dan mendapatkan cara menunjang perineum secara tepat saat persalinan. Disamping itu berat badan bayi yang dilahirkan juga mempengaruhi kejadian ruptur perineum, yang mana sebagian besar atau 97% dari responden melahirkan bayi dengan berat < 3500 gram. Hal ini sesuai dengan pendapat Prawirohardjo (2010) yang menyatakan bahwa berat badan bayi lahir, cara meneran dengan benar dan cara menunjang perineum dengan benar, akan mempengaruhi kejadian ruptur perineum pada saat persalinan. Pada penelitian ini, sebagian besar responden berada pada rentang usia reproduktif antara tahun yaitu sejumlah 21 responden. Hal ini juga yang mungkin menyebabkan prevalensi kejadian ruptura perineum jauh lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak ruptur. Hal ini menguatkan pendapat Prawiroharjo (2005) yang menyebutkan bahwa pada primigravida yang umurnya lebih dari 35 tahun (primitua) sering ditemui kondisi perineum yang kaku, yang mana kondisi perineum berkontribusi terhadap kejadian ruptura perineum, dimana perineum yang kaku menghambat persalinan Kala II yang meningkatkan resiko kematian bayi dan menyebabkan kerusakan kerusakan jalan lahir yang luas. Dari hasil penelitian didapatkan 9 responden yang mengalami ruptur perineum (30%). Responden yang 100% adalah primigravida berkontribusi terhadap kejadian ruptura perineum walaupun nilainya tidak terlalu besar. Hal ini sesuai dengan teori yang menyatakan bahwa pada primipara robekan perineum hampir selalu terjadi dan tidak jarang berulang pada persalinan berikutnya. D. Pengaruh Pemijatan Perineum terhadap Ruptura Perineum Distribusi frekuensi Pengaruh pemijatan perineum terhadap ruptur perineum pada primigravida di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember di perlihatkan pada tabel berikut: Tabel 9. Pengaruh pemijatan perineum terhadap ruptura perineum Ruptur perineum Tidak Ruptur fo fh fo - fh ( fo fh) 2 (fo-fh) 2 21 Ruptur 9 15 fh 15 6,00 36,00 2,400-6,00 36,00 2,400 Jumlah ,00 4,800 Dari hasil pengujian dengan uji statistik chi square (x 2 ) 1 sampel dan berdasarkan dk = 1 dan kesalahan 5 % maka didapatkan harga chi kuadrat hitung = 4,800. Ternyata harga chi square hitung lebih besar dari chi square tabel ( 4,800 > 3,841 ). Karena x 2 hitung > x 2 tabel, maka Ho ditolak dan Ha diterima yang artinya ada pengaruh pemijatan perineum terhadap ruptur perineum pada primigravida di BPS Ny. R Kecamatan Sumbersari Kabupaten Jember. Hal ini membuktikan manfaat pemijatan perineum yang dapat

10 membantu melunakkan jaringan perineum sehingga jaringan tersebut akan membuka tanpa resistensi saat persalinan, untuk mempermudah lewatnya bayi. Pemijatan perineum ini memungkinkan untuk melahirkan bayi dengan perineum tetap utuh. Pemijatan perineum adalah teknik memijat perineum di kala hamil atau beberapa minggu sebelum melahirkan guna meningkatkan aliran darah ke daerah ini dan meningkatkan elastisitas perineum. Peningkatan elastisitas perineum akan mencegah kejadian robekan perineum maupun episiotomi. Pemijatan perineum apabila dilakukan selama 6 minggu dan teratur 1 hari l x lama 5 10 menit, maka kejadian ruptur perineum dapat dihindari. Menurut Labrecque didukung riset serupa oleh dr. Richard Johanson, MRCOG, dokter kandungan dari North Staffordshire Maternity Hospital, Inggris. Ia mencatat, ibu-ibu yang rajin melakukan pemijatan perineum sejak 3 bulan sebelum hari-h persalinan, terbukti hampir tidak ada yang memerlukan tindakan episiotomi. Kalaupun terjadi perobekan perineum secara alami, maka luka pulih dengan cepat. Penutup Penelitian ini dilakukan pada sampel yang terbatas yaitu 30 responden. Diharapkan penelitian ini dapat digunakan sebagai acuan untuk penelitian selanjutnya dengan sampel yang lebih besar sehingga lebih representatif untuk digeneralisasikan. Berdasarkan hasil penelitian ini, efektifitas pemijatan perineum terhadap pencegahan ruptura perineum dapat diterapkan oleh bidan untuk pemberian sosialisasi/ penyuluhan baik bagi ibu hamil maupun kelompok seperti kelompok pengajian, PKK, BKB, Dasawisma, Kelas ibu hamil serta melakukan sosialisasi akan pentingnya pemijtan perineum selama 6 minggu dan teratur 1 hari 1 x dengan lama pemijatan 5 10 menit untuk mencegah terjadinya ruptur perineum. Daftar Pustaka Arifia, M. (2012). Pijat Perineum Untuk Bebas Robekan Saat Persalinan. diakses tanggal 29 Januari Aziz, A. (2007). Metode Penelitian Kebidanan & Teknik Analisis Data. Jakarta: Salemba Medika. Cunningham, F. (2005). Obstetri Williams. Jakarta: EGC. Depkes. (2008). Panduan Pelayanan Antenatal. Jakarta: Depkes RI. Depkes. (2007). Perawatan Kehamilan. Jakarta: Depkes RI. Depkes RI. (2004). Panduan Lengkap Pencegahan Infeksi. Jakarta: Diknakes bekerjasama dengan JHPIEGO/MNH, JNPK-KR. Dorland. (1998). Kamus Kedokteran Dorland. Jakarta: EGC. Friedman, M. M. (2003). Keperawatan Keluarga Teori dan Praktek. Jakarta: EGC. Herdiana. (2007). Tips Pijat Perineum. diakses tanggal 29 Januari Herdiana. (2009). Tips Pijat Perineum. Diakses tanggal 25 Januari Jhonson, R. (2004). Buku Ajar Praktik Kebidanan, Edisi I. Jakarta: EGC. Mansjoer, A. (2002). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta: EGC.

11 Mochtar, R. (1998). Sinopsis obstetri Jilid 1. Jakarta: EGC. Mongan. (2007). Hypnobrithing. Jakarta: PT. Bhuana Ilmu Popular. Nolan, M. (2003). Kehamilan dan Kelahiran. Jakarta: Arcan. Notoatmodjo, S. (2005). Metodologi penelitian Kesehatan. Jakarta: PT. Rineka Cipta. Nursalam. (2008). Konsep & Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Oxorn, H. (2003). Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Persalinan. Jakarta: Yayasan Essential Medika. Prawirohardjo, S. (2005). Ilmu Kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka. Rayburn, W. (2001). Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Widya Medika. Saifudin, A. (2007). Standar Pelayanan Medik Obstetri dan Ginekologi, Bagian I. Jakarta: Gaya Baru. Sugiyono. (2009). Statistik Non Parametrik. Jakarta: CV. Alfabeta.