FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN RUPTUR PERINEUM DI PUSKESMAS PURI KABUPATEN MOJOKERTO

Transkripsi

1 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN RUPTUR PERINEUM DI PUSKESMAS PURI KABUPATEN MOJOKERTO Dian Irawati Prodi Kebidanan, STIKES Majapahit Abstract A perineal tear is when the skin and/or muscles in the perineum are injured during birth. 2.9 million maternity mothers around the world had perineal tears during Anggraeni (2016) showed that 60% of mothers in RB Lilik Sidoarjo had perineal tears. Complications of perineal tears are postpatum haemorrhage, infection, fistula, hematoma and intercourse disorders. This study aimed to determine the relationship of parity, distance pregnancy, and infant weight with the incidence of perineum tears at Puri Health Center in 2017.Type of research is analytic observational with cross sectional design. The sample in this study was parturient in Puri Health Center, 29 respondents taken by accidental sampling. Instrument of study was checklist and data were analyzed by chi square test. Chi square results showed that the relationship between parity and perineal tears has p value of 0.36, pregnancy distance with perineal tears has p value of 0.03, whereas the infant weight to the occurrence of rupture uteri has p value of Conclusion in this research is there was no relation between parity with perineal tears incidence and there was correlation between pregnancy distance and infant weight with incidence of perineal tears at Puri Puskesmas Mojokerto. Keywords: factors, perineal tears 1. PENDAHULUAN Angka kematian ibu (AKI) merupakan salah satu indicator pencapaian derajat kesehatan ibu. Semakin rendah AKI maka semakin tinggi derajat kesehatan ibu suatu negara. Menurut definisi WHO kematian ibu adalah kematian parempuan saat hamil atau dalam waktu 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan oleh sebab apapun, terlepas dari tuanya kehamilan dan tindakan yang dilakukan untuk mengakhiri kehamilan (Prawirohardjo, 2013). AKI di Indonesia pada tahun 2012 masih jauh dari target MDG s yaitu sebesar 359 per kelahiran hidup. Sedangkan target SDG s dalam kesehatan ibu adalah mengupayakan AKI menjadi 70 per kelahiran hidup. (Kemenkes RI, 2014) Penyebab tingginya AKI di Indonesia adalah perdarahan, hipertensi, infeksi, dan penyebab lain. (Kemenkes, 2014). Sedangkan penyebab terjadinya perdarahan adalah atonia uteri, rupture perineum, dan sisa plasenta (Sumarah, 2009). Rupture perineum merupakan kejadian robeknya otot perineum yang sering terjadi selama kala II persalinan. Sebanyak 2.9 juta ibu bersalin di seluruh dunia mengalami rupture uteri selama tahun Penelitian yang dilakukan Anggraeni (2016) menunjukkan bahwa 60% ibu bersalin di BPM Ny Lilik Surabaya mengalami rupture perineum. Penyebab terjadinya rupture perineum antara lain dari faktor ibu yang terdiri dari paritas, jarak kelahiran, cara meneran yang tidak tepat, dan umur ibu. Faktor janin yang terdiri dari berat badan bayi baru lahir dan presentasi. Faktor persalinan pervaginam terdiri dari ekstraksi forceps, ekstraksi vakum, trauma alat dan episiotomi, kemudian faktor penolong persalinan yaitu pimpinan persalinan yang tidak tepat (Nasution, 2011) Ruptur perineum merupakan terjadinya perlukaan (robek) pada otot perineum selama proses persalinan kala II dan dapat berulang pada persalinan berikutnya. Perlukaan pada perineum umumnya terjadi di garis tengah dan bisa meluas bila persalinan teralu cepat dan ukuran bayi yang semakin besar (Prawitasari dkk, 2015). Akibat langsung dari ruptur perineum adalah dapat terjadi perdarahan. Kesalahan dalam menjahit akan menimbulkan inkontinensia alvi (proses defekasi yang tidak dapat ditahan) karena sfingterani tidak terjahit dengan sempurna, fistula rektovagina, introitus

2 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN vagina menjadi longgar sehingga akan menimbulkan keluhan dalam hubungan seksual (Manuaba, 2010). Upaya yang dapat dilakukan dalam menurunkan kejadian rupture perineum antara lain dengan senam hamil dan pertolongan persalinan yang aman. Senam hamil dapat dilakukan mulai kehamilan 28 minggu dapat membantu untuk melenturkan otot perineum dan membantu proses pernafasan sehingga diharapkan dapat mengurangi kejadian rupture pada perineum. Berdasarkan latar belakang tesebut, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian rupture perineum di Puskesmas Puri Kabupaten Mojokerto. Tujuan dari penelitian ini adalah ingin mengetahui adanya hubungan antara paritas dengan kedian rupture perineum, hubungan antara jarak kehamilan dengan kejadian rupture perineum, dan hunbungan antara berat badan bayi dengan kejadian rupture perineum. 2. KAJIAN LITERATUR DAN PEGEMBANGANHIPOTESIS 2.1. Pengertian Perineum merupakan bagian dari otot bawah panggul yang berada antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia urogenitalis serta diafragma pelvis. (Wiknjosastro, 2007) Rupture perineum adalah robekan yang terjadi pada saat bayi lahir baik secara spontan maupun dengan menggunakan alat atau tindakan episiotomy (Prawiroharjo, 2007). Robekan atau laserasi pada perineum terjadi pada hampir semua persalinan anak pertama dan dapat berulang pada persalinan berikutnya. Rupture perineum secara spontan dapat terjadi di serviks, vagina, genitalia bagian luar, otot perineum hingga anus. Robekan biasanya diawali di bagian tengah dan melebar apabila kepala bayi lahir terlalu cepat. (POGI dan JPKNR-KR, 2017) 2.2. Klasifikasi Ruptur Perineum 1) Derajat I: luasnya robekan hanya sampai mukosa vagina, komisura posterior tanpa mengenai kulit perineum. Rupture perineum derajat I biasanya tidak memerlukan penjahitan. 2) Derajat II: robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum dan otot perineum. Ruptur perineum derajat II memerlukan penjahitan dengan menggunakan teknik penjahitan perineum. 3) Derajat III: robekan yang terjadi mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum hingga otot sfingter ani. a) IIIa : mengenai sfingter ani eksternum dibawah 50 % b) IIIb: mengenai sfingter ani eksternum lebih dari 50% c) III c: mengenai sfingter ani internum. Ruptur perineum derajat III memerlukan penjahitan khusus yang dilakukan oleh dokter spesialis. Jika terjadi robekan perineum derajat III di Puskesmas, Polindes, atau BPM maka klien harus di rujuk ke rumah sakit dengan peralatan yang lebih lengkap. 4) Derajat IV : robekan yang terjadi lebih dalam yaitu mengenai mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot sfingter ani sampai ke dinding depan rektum. Penjahitan rupture perineum derajat IV harus dilakukan oleh dokter spesialis, seperti halnya rupture perineum derajat III. (POGI & JPKNR-KR, 2017 dan Wiknjosastro, 2007) 2.3. Penanganan Ruptur Perineum Penanganan ruptur jalan lahir adalah 1) Melakukan episiotomy untuk mencegah luka yang robek dan pinggir luka yang tidak rata dan kurang bersih pada beberapa keadaan tertentu misalnya tafsiran berat badan janin lebih dari 4000 gr, perineum kaku, dan mempercepat kala II. 2) Melakukan penjahitan perineum dengan baik lapis demi lapis, dengan memperhatikan jangan ada robekan yang terbuka ke arah vagina yang biasanya dapat dimasuki oleh bekuan darah yang akan menyebabkan luka lama sembuh. Tujuan penjahitan robekan perineum adalah untuk menyatukan kembali jaringan tubuh dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu. Penjahitan dilakukan dengan cara jelujur menggunakan benang catgut kromik.

3 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN Dengan memberikan anastesi lokal pada ibu saat penjahitan laserasi, dan mengulangi pemberian anestesi jika masih terasa sakit. Penjahitan dimulai satu cm dari puncak luka. Penjahitan dimulai sebelah dalam ke arah luar, dari atas hingga mencapai bawah laserasi. 3) Memberikan antibiotik yang cukup. (POGI & JNPK-KR, 2017) 2.4. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Ruptur Perineum 1) Faktor ibu Faktor ibu yang dapat mempengaruhi rupture perineum adalah paritas, jarak kelahiran, cara meneran yang tidak tepat, dan umur ibu. (Wiknjosastro, 2006) 2) Faktor janin Faktor janin yang dapat mempengaruhi robekan perineum adalah berat badan janin dan presentasi. 3) Faktor persalinan Faktor persalinan yang dapat mempengaruhi robekan perineum adalah persalinan dengan bantuan alat, misalnya persalinan dengan ekstraksi vakum, ekstraksi forceps, dan episiotomy. (Mochtar, 2010) 4) Faktor penolong Penolong persalinan yang kurang cakap dalam memantau proses persalinan dapat menambah risiko terjadinya robekan perineum. (Nasution, 2011) 2.5. Komplikasi Ruptur Perineum 1) Perdarahan 2) Infeksi 3) Fistula 4) Hematoma 5) Gangguan Kenyamanan Hubungan Seksual 2.6. Hipotesis Hipotesis dalam penelitian ini adalah: 1) Terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian rupture perineum 2) Terdapat hubungan antara jarak kelahiran dengan kejadian rupture perineum 3) Terdapat hubungan antara berat badan bayi dengan kejadian rupture perineum. 3. METODE PENELITIAN Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah analitik observasional dengan pendekatan metode cross sectional (potong lintang). Teknik pengambilan sampel adalah dengan menggunakan teknik non random sampling dan cara yang digunakan adalah accidental sampling. Sampel dalam penelitian ini adalah ibu bersalin spontan di PONED Puskesmas Puri Kabupaten Mojokerto selama bulan Februari Mei 2017, sebanyak 29 responden. Data yang digunakan dalam penelitian ini adalah data primer yang diperoleh dari observasi langsung pada responden dan data sekunder, yaitu data yang diperoleh dari rekam medik ibu bersalin di PONED Puskesmas Puri Kabupaten Mojokerto. Pengambilan data dilakukan dengan menggunakan checklist. Variabel bebas (independent) dalam penelitian adalah paritas, jarak kehamilan, dan berat badan bayi. Sedangkan variable tergantung (dependent) dalam penelitian ini adalah rupture perineum. Analisis data yang digunakan dalam penelitian ini adalah analisis univariat yang dilakukan untuk mengetahui distribusi frekuensi, dan analisa bivariat yang digunakan untuk mengetahui apakah terdapat suatu hubungan antara dua variabel. Analisis bivariat yang digunakan dalam penelitian ini adalah uji chi square. 4. HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Data Umum 1) Usia responden 14% 0% 86% < 20 tahun tahun > 35 tahun Gambar 1. Distribusi Frekuensi Usia Responden di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017

4 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN Berdasarkan Gambar 1 dapat diketahui bahwa sebagian besar responden berusia tahun. Usia tahun merupakan usia reproduksi sehat bagi perempuan dan merupakan usia yang ideal dalam merencanakan kehamilan tetapi tetap harus mengatur jarak kehamilan agar tidak terjadi komplikasi pada ibu dan janin jika jarak kehamilan terlalu dekat. 2) Pendidikan responden 3% Pendidikan Dasar 28% Pendidikan 69% Menengah Pendidikan Tinggi Gambar 2. Distribusi Frekuensi Pendidikan di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017 Berdasarkan Gambar 2 dapat disimpulkan bahwa lebih dari 50% responden berpendidikan menengah. 3) Pekerjaan responden 7% Bekerja 4.2. Data Khusus 1) Kejadian Ruptur Perineum 52% Gambar 4. Distribusi Frekuensi Ruptur Perineum di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017 Berdasarkan Gambar 4 dapat diketahui bahwa lebih 50% responden tidak mengalami rupture perineum. Rupture perineum merupakan kejadian robeknya otot perineum selama proses persalinan. Robekan biasanya terjadi di serviks, vagina sampai ke otot perineum. Sebagian ibu melahirkan pasti akan mengalami rupture perineum, baik yang spontan maupun dengan cara episiotomy. Semakin besar ukuran kepala bayi dan semakin cepat keluarnya kepala dari jalan lahir maka robekan akan semakin lebar. Rupture perineum sering kali menyebabkan perdarahan pasca persalinan. (Fraser dan Cooper, 2009) 2) Paritas 48% Terjadi Robekan Perineum Tidak Terjadi Robekan Perineum 93% Tidak Bekerja 41% Gambar 3. Distribusi Frekuensi Pekerjaan di Puskesmas Puri, Februari Mei Berdasarkan Gambar 3 dapat diketahui bahwa mayoritas responden tidak bekerja. 59% Primigravida Multigravida Gambar 5. Distribusi Frekuensi Paritas di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017.

5 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN Berdasarkan Gambar 5 di atas dapat diketahui bahwa lebih dari 50% responden adalah ibu multigravida. Multigravida adalah ibu yang lebih dari satu kali melahirkan. 3) Jarak Kehamilan 66% 34% Gambar 6. Distribusi Frekuensi Jaran Kehamilan di Puskesmas Puri 2017 Berdasarkan Gambar 6 di atas dapat diketahui bahwa lebih dari 50% responden memiliki jarak kehamilan 5 tahun. 4) Berat Badan Bayi < 5 tahun 5 tahun 24% < 4000 gram 76% 4000 gram Gambar 7. Distribusi Frekuensi Berat Badan Bayi di Puskesmas Puri 2017 Berdasarkan gambar 7 di atas dapat diketahui bahwa sabagian besar responden melahirkan bayi dengan berat kurang dari 4000 gram Analisis Bivariat 1) Hubungan Paritas dengan Keadian Ruptur Perineum Tabel 1. Hubungan Paritas dengan Kejadian Ruptur Perineum di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017 Paritas Ruptur Perineum P Tidak Ruptur value Ruptur Primigravida Multigravida 10 7 Total Berdasarkan Tabel 1 dapat diketahui bahwa hasil tabulasi silang antara paritas dan kejadian rupture perineum menunjukkan hasil uji statistic chi square memiliki hasil p value 0.36 (p > 0.05). Berdasarkan hasil tersebut dapat disimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara paritas dengan kejadian rupture uteri. Hal ini sesuai dengan penelitian Prawitasari dkk (2015), bahwa tidak terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian rupture perineum. Hasil yang berbeda dikemukakan oleh hasil penelitian yang dilakukan Suryani (2013) bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara paritas dan kejadian rupture perineum. Penelitian Elisa (2016) dan Pratami & Kuswanti (2015) juga menunjukkan adanya hubungan antara paritas dengan kejadian rupture perineum. Rupture perineum merupakan kejadian robeknya jalan lahir terutama otot perineum selama proses persalinan. Ada beberapa faktor yang dapat menyebabkan terjadinya rupture pada perineum salah satunya adalah paritas. Namun dalam penelitian ini, paritas tidak memiliki hubungan yang bermakna dengan kejadian rupture uteri. Tidak semua ibu primipara akan mengalami rupture perineum. Hal ini disebabkan perbedaan elastisitas otot perineum pada ibu bersalin. Semakin elastis otot perineum, maka kejadian rupture perineum akan semakin kecil. Elastisitas perineum tersebut dapat ditingkatkan selama akhir kehamilan dengan melakukan senam hamil ataupun yoga hamil

6 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN untuk membantu meregangkan otot dasar panggul. Sehingga otot dasar panggul maupun perineum akan mudah meregang selama proses persalinan. 2) Hubungan Jarak Kehamilan dengan Kejadian Ruptur Perineum Tabel 2. Hubungan Jarak Kehamilan dengan Kejadian Ruptur Perineum di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017 Jarak Ruptur Perineum Kehamilan Tidak Ruptur Ruptur < 5 tahun tahun 7 12 Total P value Berdasarkan Tabel 2 dapat diketahui bahwa responden dengan jarak kehamilan lebih dari sama dengan 5 tahun lebih banyak mengalami rupture uteri dibandingkan dengan responden yang memiliki jarak kehamilan kurang dari 5 tahun. Hasil analisis statistic dengan menggunakan uji chi square dapat diketahui bahwa nilai p value sebesar 0.03 (p<0.05). Hal ini dapat ditarik kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara jarak anak dengan kejadian rupture uteri. Hasil penelitian di atas sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Rosdiana (2013) bahwa jarak kehamilan berhubungan dengan kejadian rupture perineum. Tetapi hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian yang dilakukan Prawitasari dkk (2015) yang menyimpulkan bahwa tidak ada hubungan antara jarak kehamilan dengan kejadian rupture uteri. Jarak anak yang ideal untuk menjaga kesehatan ibu dan anak adalah 2-5 tahun. Jarak yang ideal tersebut akan memberikan kesempatan kepada anak untuk tumbuh dan berkembang dengan lingkungan dan gizi yang optimal. Pengaturan jarak kehamilan yang ideal juga akan berdampak terhadap kesehatan ibu. Kesehatan reproduksi ibu akan mengalami pemulihan yang optimal jika jarak kehamilan tidak teralu dekat. Akan tetapi jika jarak terlalu jauh atau teralu lama juga kurang bagus bagi kesehatan ibu. Hal ini dapat terlihat dari hasil penelitian bahwa ibu dengan jarak anak 5 tahun lebih banyak mengalami rupture perineum. 3) Hubungan Berat Badan Bayi dengan Kejadian Ruptur Uteri Tabel 3. Hubungan Berat Badan Bayi dengan Kejadian Ruptur Perineum di Puskesmas Puri, Februari Mei 2017 Berat Ruptur Perineum P Badan Bayi Tidak Ruptur value Ruptur < 4000 gram gram 0 7 Total Berdasarkan tabel 3 dapat diketahui bahwa responden yang tidak mengalami rupture perineum seluruhnya melahirkan bayi dengan berat < 4000 gram. Hasil analisis statistic dengan uji exact fisher memiliki nilai p value sebesar (p< 0.05), sehingga dapat ditarik kesimpulan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara berat badan bayi dengan kejadian rupture perineum. Hasil penelitian ini sesuai dengan penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Prawitasari dkk (2015), Anggraeni (2016), dan Sulistyani (2016) yang mengemukakan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara berat badan bayi dengan kejadian rupture perineum. Tetapi hasil penelitian ini berbeda dengan hasil penelitian Endriani dkk (2012) yang menunjukkan tidak ada hubungan antara berat badan bayi dengan kejadian rupture uteri. Berat badan bayi yang besar ( 4000 gram) disertai dengan ukuran tubuh lebih besar. Ukuran bayi yang besar tersebut akan menyebabkan jalan lahir akan lebih teregang dan mengalami robekan karena tidak mampu menahan besarnya janin selama proses persalinan. Berat badan bayi yang berlebih juga akan meningkatkan risiko macet bahu yang pada akhirnya akan semakin meningkatkan risiko terjadinya robekan pada perineum.

7 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN KESIMPULAN Kesimpulan penelitian ini adalah: Tidak terdapat hubungan antara paritas dengan kejadian rupture perineum di Puskesmas Puri Terdapat hubungan antara jarak kehamilan dengan kejadian rupture perineum di Puskesmas Puri Terdapat hubungan antara berat badan bayi dengan kejadian rupture uteri di Puskesmas Puri REFERENSI 1. Anggraeni Hubungan Berat Bayi dengan Robekan Perineum pada Persalinan Fisiologis di RB Lilik Sidoarjo. Jurnal Ilmiah Kesehatan. 9. (1): Elisa, Endah, dan Yuniarti Hubungan antara Berat Badan Bayi Baru Lahir dengan Kejadian Rupture Perineum Pada Ibu Bersalin Spontan di Bidan Praktik Mandiri (BPM) Endang Minaharsi, Amd.Keb Ngemplak Simongan Semarang Barat Tahun Jurnal Bidan. 2. (2): Endriani, Rosidi, dan Andarsari Hubungan Umur, Paritas, dan Berat Bayi Lahir dengan Kejadian Laserasi Perineum di Bidan Praktek Swasta Hj. Sri Wahyuni, S.SiT Semarang Tahun Jurnal Unimus Fraser DM dan Cooper MA Myles Buku Ajar Bidan. Jakarta: EGC. 5. Kemenkes RI Infodatin. Jakarta: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI. 6. Manuaba, I.A Chandranita, dkk Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB. Jakarta: EGC. 7. Mochtar. Sinopsis Obstetri Fisiologi Patologi. 3 rd Edition. Jakarta: ECG; Nasution N Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Terjadinya Ruptur Perineum pada Ibu Bersalin Di RSU Dr.Pirngadi Medan Periode Januari-Desember 2007: J kesehatan. I. (2) 9. Oxorn William Ilmu Kebidanan Patologi dan Fisiologi Kebidanan. Yokyakarta: Andi Offset. 10. POGI dan JNPK-KR Buku Acuan Asuhan Persalinan Normal. Jakarta: JNPK-KR. 11. Prawirohardjo S Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 12. Wiknjosastro Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 13. Pratami dan Kuswanti Hubungan Paritas Dengan Derajat Ruptur Perineum Pada Ibu Bersalin Normal Di Puskesmas Tegalrejo Yogyakarta. Jurnal Kesehatan Samodra Ilmu. 5. (1): Prawitasari, dkk Penyebab Terjadinya Ruptur Perineum pada Persalinan Normal di RSUD Muntilan Kabupaten Magelang. Jurnal Ners dan Kebidanan Indonesia. 3. (2): Rosdiana Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Terjadinya Ruptur Perineum pada Ibu Bersalin Normal di Puskesmas Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar (Poned) Darul Imarah Aceh Besar (Skripsi). Banda Aceh: Program Studi D-IV Kebidanan STIKES U budiyah. 16. Sulistiyani Hubungan Antara Berat Badan Bayi Baru Lahir Dengan Kejadian Rupture Perineum Pada Ibu Bersalin Spontan Di Bidan Praktik Mandiri (BPM) Endang Minaharsi, Amd.Keb Ngemplak Simongan Semarang Barat Tahun 2015 (Karya Tulis Ilmiah). Ungaran: Akademi Kebidanan Ngudi Waluyo. 17. Sumarah Dkk Perawatan Ibu Bersalin. Yokyakarta: CV Fitramaya. 18. Suryani Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Ruptur

8 HASIL PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT SERI KE-1 TAHUN Perineum Pada Persalinan Normal di Rumah Bersalin Atiah. Jurnal Kesehatan. IV. (1):