SEKRETARIAT DAERAH. Jl. Alun - Alun Utara No. 1 Telp. ( 0285 ) Fax K A J E N. PENGUMUMAN Nomor : 810 /2515/ 2014

Transkripsi

1 PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN SEKRETARIAT DAERAH Jl. Alun - Alun Utara No. Telp. ( 0285 ) Fax K A J E N DASAR : PENGUMUMAN Nomor : 80 /255/ 204 Tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 204. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 204 tentang Aparatur Sipil Negara. 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah. 3. Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan Pegawai Negeri Sipil, sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Tahun Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang Wewenang Pengangkatan, Pemindahan dan Pemberhentian Pegawai Negeri Sipil. 5. Peraturan Kepala Kepegawaian Negara Nomor 9 Tahun 202 tanggal 6 Agustus 202 tentang Pedoman Pelaksanaan Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil. 6. Keputusan Kepala BKN Nomor Tahun 2002 tanggal 7 Juni 2002 tentang Ketentuan Pelaksanaan Peraturan Pemerintah Nomor 98 Tahun 2000 tentang Pengadaan PNS sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Nomor Tahun Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Nomor 634 Tahun 204 tanggal Agustus 204 tentang Formasi Pegawai Negeri Sipil Kabupaten Pekalongan Tahun Anggaran 204. Dengan ini diberitahukan bahwa Pemerintah Kabupaten Pekalongan akan menyelenggarakan seleksi Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Formasi Tahun 204, dengan ketentuan sebagai berikut : I. PERSYARATAN UMUM a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia serendah-rendahnya 8 (delapan belas) tahun dan setinggi-tingginya 35 (tiga puluh lima) tahun pada tanggal Januari 205; c. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan Keputusan Pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena suatu tindakan pidana kejahatan; d. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta; e. Tidak berkedudukan sebagai calon/pegawai Negeri Sipil; f. Mempunyai pendidikan, kecakapan, keahlian dan keterampilan yang diperlukan; g. Berkelakuan baik; h. Sehat jasmani dan rohani; i. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah; dan j. Syarat lain yang ditentukan dalam persyaratan jabatan.

2 II. PERSYARATAN KHUSUS a. Indeks Prestasi Kumulatif (IPK) minimal 3,00 (tiga koma nol-nol) untuk lulusan D.III, S., S2, Dokter Umum dan Dokter Gigi. Untuk formasi Dokter Umum Pertama, Dokter Gigi Pertama, Apoteker Pertama dan Perawat Pertama dipersyaratkan bagi masing-masing ijasah S. dan Profesinya IPK minimal 3,00 (tiga koma nol-nol). b. Pelamar Jabatan Tenaga Kesehatan :. Tidak buta warna; 2. Memiliki Surat Tanda Registrasi (STR)/Surat Ijin Perawat (SIP)/Surat Ijin Bidan (SIB) yang masih berlaku; c. Bersedia ditempatkan pada semua SKPD/UPT Pemerintah Kabupaten Pekalongan; d. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah Kabupaten Pekalongan, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurang-kurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; e. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran dan atau data input pendaftaran peserta dan atau berkas administrasi sesuai ketentuan; f. Pelamar hanya dapat mendaftar (satu) kali di portal nasional CPNS 204, satu kali kesempatan mengikuti tes dan dapat memilih 3 (tiga) formasi jabatan dalam satu instansi (single entry) dengan kualifikasi pendidikan yang sama. III. JENIS JABATAN, JUMLAH FORMASI YANG DIBUTUHKAN DAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN YANG DIPERSYARATKAN. a. Tenaga Guru : 37 formasi b. Tenaga Kesehatan : 27 formasi c. Tenaga Teknis Lainnya : 85 formasi Jumlah : 49 formasi Nama Formasi/ Jabatan, Jumlah Formasi dan Persyaratan Pendidikan secara terinci sebagaimana tersebut dalam lampiran I pengumuman ini. IV. TATA CARA PENDAFTARAN. Pendaftaran dimulai tanggal 0 s.d. 23 September 204 dengan menggunakan media Internet (on line registration), dengan tata cara: a. Masuk ke portal panselnas di untuk melakukan pendaftaran dengan memasukan Nomor Induk Kependudukan (NIK), Tanggal Lahir, Instansi yang dipilih dan alamat . b. Log in ke dengan mengisi username & password yang sudah dikirim via ) Klik DAFTAR untuk mengisi formulir pendaftaran. 2) Isi formulir pendaftaran yang muncul. 3) Pastikan isian data pribadi pada formulir pendaftaran sesuai dengan KTP. 4) Pastikan isian jabatan sesuai dengan kualifikasi pendidikan. 5) Klik check box mengenai kebenaran data yang telah dimasukkan. 6) Masukkan kode captcha yang tertera. 2

3 7) Klik tombol Daftar untuk memproses pendaftaran dan mendapatkan nomor registrasi. 8) Cetak tanda bukti pendaftaran. Tanda bukti pendaftaran berupa file dalam format PDF dapat disimpan dan dicetak ditempat lain. c. Peserta wajib mengirimkan tanda bukti pendaftaran dan berkas pendukung (dalam amplop tertutup ukuran 35 x 25 cm) kepada Bupati Pekalongan melalui PO BOX CPNS KAB PEKALONGAN 204 yang terdiri dari :. Print out tanda bukti pendaftaran online. 2. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Pekalongan dan ditandatangani serta berbahasa Indonesia; 3. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar yang ditempel pada lembar biodata (pas photo ditulisi nama dan alamat pelamar disebaliknya); 4. Foto copy KTP Elektronik yang masih berlaku diperbesar 200 % dilegalisir oleh pejabat yang berwenang serendah-rendahnya Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat tempat KTP dikeluarkan. Apabila Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat berhalangan, dapat ditandatangani oleh pejabat dibawahnya untuk atas nama Kepala Desa/Lurah/ pejabat setingkat (tertulis a.n. Kepala Desa/Lurah/pejabat setingkat). Pelamar yang telah melakukan perekaman KTP elektronik namun belum menerima fisik KTP elektronik, wajib melampirkan foto copy Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik dan dilegalisir; 5. Foto copy ijazah dan transkrip nilai dilegalisir oleh pejabat yang berwenang dengan tanda tangan asli, stempel basah instansi yang berwenang dan tidak diperkenankan ijazah sementara/surat Keterangan Lulus; 6. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis tidak buta warna dari Dokter RSUD//RS TNI/RS POLRI, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; 7. Foto copy SIP/SIB/STR dilegalisir oleh pejabat yang berwenang (MTKI/MTKP/KKI) dengan tanda tangan asli dan stempel basah, bagi pelamar Tenaga Kesehatan. Untuk foto copy STR tenaga dokter tidak perlu dilegalisir; 8. Surat Pernyataan bermaterai Rp ,- yang menyatakan : a) Bersedia ditempatkan pada semua SKPD/UPT Pemerintah Kabupaten Pekalongan; b) Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah Kabupaten Pekalongan, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurangkurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; c) Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran dan atau data input pendaftaran peserta dan atau berkas administrasi sesuai ketentuan; 9. Amplop kecil ukuran 23 x cm berperangko (sesuai ketentuan tarif PT. Pos Indonesia) sebagai amplop balasan hasil seleksi administrasi dan pengiriman kartu peserta ujian yang telah dituliskan nama, alamat lengkap dan nomor telepon/hp. d. Berkas kelengkapan dikirim mulai tanggal s.d 23 September 204, seleksi administrasi berkas akan dilakukan pada tanggal s.d 27 September 204 dan hasilnya akan diinformasikan melalui website pada tanggal Oktober 204. Peserta yang dinyatakan memenuhi syarat (MS) akan diberikan undangan dan kartu peserta ujian, yang dikirimkan melalui PT. POS INDONESIA. 3

4 V. PELAKSANAAN SELEKSI UJIAN. a. Ujian dilaksanakan dengan sistem Computer Assisted Test (CAT) b. Jadwal pelaksanaan ujian yang meliputi hari, tanggal dan jam pelaksanaan serta lokasi ujian akan disampaikan kepada pelamar melalui undangan. c. Perlengkapan yang dibawa pada waktu Ujian Seleksi :. Asli Kartu Peserta Ujian Tahun 204 dan Asli Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku atau Asli Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kab/Kota tempat pelamar melaksanakan perekaman KTP elektronik. Peserta yang tidak membawa Asli Kartu Peserta Ujian dan Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Asli Surat Keterangan dari Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil tidak diperkenankan mengikuti ujian dan dinyatakan gugur. 2. Peserta wajib mengenakan pakaian : atasan kemeja warna putih polos, bawahan hitam/gelap (bukan jeans) serta bersepatu; 3. Peserta dilarang merokok, membawa alat bantu hitung dan mengaktifkan alat komunikasi pada waktu mengerjakan ujian. d. Peserta hadir tepat waktu sesuai undangan, peserta yang tidak hadir untuk mengikuti tes sesuai jadwal yang telah ditentukan (undangan) dengan alasan apapun, dianggap mengundurkan diri dan dinyatakan gugur. VI. PENGUMUMAN HASIL KELULUSAN AKHIR. a. Peserta yang lulus didasarkan pada nilai ambang kelulusan (passing grade) serta sesuai dengan urutan rangking per jenis formasi. b. Pengolahan nilai hasil ujian dan penyusunan nominasi yang dinyatakan lulus passing grade dilaksanakan oleh panselnas. c. Peserta yang dinyatakan lulus seleksi akan diumumkan oleh Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Pekalongan melalui media cetak, papan pengumuman pada BKD Kabupaten Pekalongan dan website VII. LAIN-LAIN a. Legalisir dokumen diatur dengan ketentuan sebagai berikut :. Legalisir harus dibubuhi tanda tangan asli oleh pejabat yang berwenang dan distempel instansi/lembaga setelah dilakukan verifikasi sesuai dengan fakta dan data atau dokumen aslinya; 2. Legalisir dengan men-scan dokumen asli dinyatakan Tidak Memenuhi Syarat; 3. Pelamar agar melakukan pengecekan kelengkapan keseluruhan berkas dan memastikan legalisir sudah sesuai dengan ketentuan. b. Panitia hanya memproses berkas pendaftaran yang dikirim melalui PT. Pos Indonesia. c. Pengiriman berkas administrasi pendaftaran dilakukan dengan cara datang langsung sesuai jam kerja PT. Pos Indonesia. d. Biaya pengiriman berkas administrasi pendaftaran dan balasan menjadi tanggung jawab pelamar. e. Bagi pelamar yang mendaftar lebih dari satu jabatan, maka kelulusan didasarkan pada prioritas formasi jabatan yang dilamar. f. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian dan atau memberikan Keterangan yang tidak sesuai, dinyatakan TIDAK LULUS/GUGUR. 4

5 g. Seluruh dokumen yang telah diserahkan, menjadi milik Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Pekalongan Tahun 204 dan tidak dapat diminta kembali. h. Keputusan Tim Pengadaan CPNS Kabupaten Pekalongan Tahun 204 tidak dapat diganggu gugat. Dikeluarkan di Kajen Pada tanggal 9 September 204 5

6 Lampiran I Pengumuman Pengadaan CPNSD Kab. Pekalongan Nomor : 80 /255 / 204 Tanggal : 9 September 204 Nopember 200 ALOKASI FORMASI PENGADAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DAERAH DARI PELAMAR UMUM PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN FORMASI TAHUN 204 NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. RUANG JUMLAH ALOKASI RENCANA PENEMPATAN A. TENAGA GURU Guru Kelas Pertama S PGSD III/a 9 SDN 0 Kutorojo SDN 02 Mesoyi SDN 0 Tembelanggunung SDN 04 Windurojo SDN Rengas SDN Pagumenganmas SDN Kedungkebo SDN 0 Jajarwayang SDN 0 Kalipancur SDN 0 Wonorejo SDN 02 Gutomo SDN 02 Kutorojo SDN 02 Linggo SDN 02 Sokoyoso SDN 0 Kutorojo SDN 02 Kutorojo SDN 0 Windurojo SDN Pungangan SDN 02 Bubak 2 Guru Agama Islam Pertama S. PAI / S Tarbiyah Agama Islam III/a 2 SDN 0 Kayupuring SDN Kapundutan 3 Guru Penjasorkes Pertama 4 Guru Bimbingan Konseling Pertama S Pend. Penjasorkes / S Pend. Olah Raga S. Pend. Bimbingan Penyuluhan/Konseling III/a 6 SDN 03 Tlgopakis SDN 0 Mrican SDN 04 Kedungwuni SDN 0 Wringinagung SMPN Petungkriyono SMPN Buaran III/a 4 SMPN Tirto SMPN 2 Karanganyar SMAN Sragi SMAN Talun 5 Guru IPA Pertama S Pend. Biologi III/a 2 SMPN 2 Sragi SMPN 2 Talun 6 Guru Teknik Sepeda Motor Pertama S Pend. Teknik Mesin/ S Pend. Teknik Otomotif III/a 2 SMKN Sragi 6

7 NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. RUANG JUMLAH ALOKASI RENCANA PENEMPATAN SMKN Karangdadap 7 Guru Teknik Komputer dan Jaringan Pertama S Pend. Tek. Informatika / S Pend.Tek. Komputer III/a SMKN Sragi 8 Guru Teknik Pengelasan Pertama S Pend. Teknik Mesin III/a SMKN Sragi B. TENAGA KESEHATAN 9 Dokter Pertama Dokter Umum III/b 5 Paninggaran Kesesi I Wonokerto II RSUD Kraton RSUD Kajen 0 Dokter Gigi Pertama Dokter Gigi III/b 3 Kandangserang Paninggaran Lebakbarang Apoteker Pertama Apoteker III/b 5 Tirto I Doro I Kajen I Talun Karanganyar 2 Perawat Pertama S Keperawatan + NERS III/a 4 3 Wonokerto II RSUD Kajen 3 Perawat Gigi Pelaksana D III Perawat Gigi II/c 3 Tirto I Kajen II Lebakbarang 4 Bidan Pelaksana D III Kebidanan II/c 3 2 Wonokerto II RSUD Kajen 5 Perekam Medis Pelaksana D III Rekam Medik II/c 2 Wiradesa Kedungwuni I 6 Penyuluh Kesehatan Masyarakat Pertama S Kesehatan Masyarakat III/a 2 Bojong II Siwalan C. TENAGA TEKNIS LAINNYA 7 Penyuluh Pertanian Pertama S Pertanian III/a Penyuluh Perikanan Pertama S Perikanan III/a Ketahanan Pangan dan Penyuluhan Ketahanan Pangan dan Penyuluhan 9 Analis Pengelola Kekayaan Daerah S Akuntansi / S Ilmu Ekonomi Pembangunan III/a 2 Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah 7

8 NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. RUANG JUMLAH ALOKASI RENCANA PENEMPATAN Bagian Aset 20 Instruktur Pertama S Teknik Mesin Otomotif III/a S Teknik Elektro III/a Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 2 Analis Jalan dan Jembatan S Teknik Sipil III/a 22 Analis Bangunan dan Perumahan S Teknik Sipil / S Teknik Arsitektur III/a 23 Analis Lingkungan Hidup S Teknik Lingkungan III/a Pengelola dan pemelihara piranti TI S Teknik Informatika III/a 2 Dinas Pekerjaan Umum Dinas Pekerjaan Umum Kantor Lingkungan Hidup Bagian Aset Kepegawaian Daerah 25 Penata Ruang Pertama S Planologi III/a Dinas Pekerjaan Umum 26 Auditor Pertama S Semua Jurusan III/a 3 3 Inspektorat 27 Analis Keuangan S Akuntansi / S Manajemen III/a Dinas Pendapatan dan Pengelolaan Keuangan Daerah Perencanaan Pembangunan Daerah Bagian Umum Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika Kantor Kesatuan Bangsa dan Politik Bagian Kesejahteraan Rakyat Sekertariat Daerah Dinas Kelautan, Perikanan dan Peternakan Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air, Energi dan Sumber Daya Mineral Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Penanggulangan Bencana Daerah Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata 8

9 NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. RUANG JUMLAH ALOKASI RENCANA PENEMPATAN Bagian Organisasi 28 Analis Kelembagaan/Organisasi S Ilmu Hukum / S Psikologi III/a dan Kepegawaian 29 Analis Tata Laksana S Ilmu Hukum / S Administrasi Negara III/a Bagian Organisasi dan Kepegawaian 30 Analis Perundang-undangan S Ilmu Hukum III/a Penyuluh Tenaga Kerja S Ilmu Hukum III/a 32 Analis Barang dan Jasa S Ilmu Ekonomi Pembangunan III/a Analis Dunia Usaha S Teknik Industri III/a Bagian Hukum Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi Bagian Pembangunan Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah 34 Analis Data dan Informasi S Teknik Informatika / S Sistem Informasi III/a 9 Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan Keluarga Berencana Kepegawaian Daerah Dinas Pengelolaan Sumber Daya Air, Energi dan Sumber Daya Mineral Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Dinas Pertanian, Perkebunan dan Kehutanan Dinas Perindustrian, Perdagangan, Koperasi dan Usaha Mikro Kecil dan Menengah Dinas Perhubungan, Komunikasi dan Informatika 35 Analis Anggaran S Akuntansi III/a Sekretariat DPRD S Manajemen III/a Sekretariat DPRD 36 Pekerja Sosial Pertama S Semua Jurusan III/a 2 2 Dinas Sosial, Tenaga Kerja dan Transmigrasi 9

10 GOL. JUMLAH RENCANA NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN RUANG ALOKASI PENEMPATAN Penggerak Swadaya Masyarakat Pertama S Semua Jurusan III/a 2 2 Pemberdayaan Masyarakat, Perempuan dan Keluarga Berencana 38 Pengadministrasi Umum D III Teknik Informatika II/c 34 Bagian Umum Dinas Kesehatan Penanggulangan Bencana Daerah Dinas Pemuda, Olahraga dan Pariwisata Kepegawaian Daerah Dinas Kelautan, Perikanan dan Peternakan Dinas Pertanian, Perkebunan dan Kehutanan Perencanaan Pembangunan Daerah Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kantor Perpustakaan dan Arsip Daerah Satuan Polisi Pamong Praja Bagian Kesra Bagian Perekonomian Bagian Tata Pemerintahan Bagian Humas Wiradesa Kajen Kedungwuni Wonokerto Bojong Siwalan Kesesi Wonopringgo Karanganyar Karangdadap Sragi Doro Talun 0

11 NO NAMA JABATAN KUALIFIKASI PENDIDIKAN GOL. JUMLAH RENCANA RUANG ALOKASI PENEMPATAN Petungkriyono Lebakbarang Paninggaran Kandangserang Buaran Tirto Jumlah Seluruhnya 49

12 Contoh : SURAT LAMARAN CPNS FORMASI TAHUN 204 Lampiran : Lembar Perihal : Pendaftaran CPNSD Pemerintah Kabupaten Pekalongan dari Pelamar Umum Tahun 204 Kajen,. Kepada Yth. : di _ BUPATI PEKALONGAN K A J E N Memperhatikan Pengumuman Pengadaan CPNS Pemerintah Kabupaten Pekalongan nomor... tanggal tentang Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah dari Pelamar Umum Pemerintah Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 204, dengan hormat kami yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Tempat, tanggal lahir : Alamat lengkap : Pendidikan : No. Pendaftaran : No HP/Telp. : Alamat Mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Pekalongan Formasi Tahun 204, untuk Kualifikasi Pendidikan... dengan formasi jabatan sesuai prioritas :. Formasi Jabatan : 2. Formasi Jabatan : 3. Formasi Jabatan : (Nomor 2 dan 3 diisi apabila melamar lebih dari jabatan) Sebagai bahan pertimbangan, terlampir kami sampaikan berkas-berkas persyaratan sebagaimana yang tercantum dalam Pengumuman Pengadaan CPNSD Pemerintah Kabupaten Pekalongan nomor... tanggal , yang terdiri :. Pas photo berwarna ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 (empat) lembar; 2. Foto copy KTP elektronik diperbesar 200 % atau Surat Keterangan dari Dindukcapil dilegalisir; 3. Foto copy ijazah, profesi dan transkrip nilai dilegalisir; 4. Asli Surat Keterangan yang menyatakan dan tertulis tidak buta warna, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; 5. Foto copy SIP/SIB/STR dilegalisir, bagi pelamar Tenaga Kesehatan; 6. Surat Pernyataan bermaterai Rp ,-. 7. Amplop kecil ukuran 23 x cm berperangko dan beralamat. Demikian untuk menjadikan maklum. Hormat kami, Ttd nama lengkap 2

13 Contoh SURAT PERNYATAAN BERMATERAI Rp ,- SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini, saya : Nama : Tempat,Tanggal Lahir : Pendidikan : Alamat : Nama & Kode Jabatan : Menyatakan bahwa saya :. Bersedia ditempatkan pada semua SKPD/UPT Pemerintah Kabupaten Pekalongan; 2. Bersedia tidak mengajukan permohonan pindah ke luar Instansi Pemerintah Kabupaten Pekalongan, kecuali telah memiliki masa kerja aktif sekurangkurangnya 8 (delapan) tahun terhitung sejak Pengangkatan CPNS; 3. Bersedia dinyatakan tidak memenuhi syarat/gugur dan tidak akan mengajukan keberatan/aduan apabila terdapat ketidaksesuaian antara data registrasi pendaftaran dan/atau data input pendaftaran peserta dan/atau berkas administrasi sesuai ketentuan; Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ada tekanan dari pihak lain untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Kajen..., tgl bulan tahun Catatan : *) Ditandatangani Materai Rp ,- Ttd *) Nama Lengkap 3

14 Contoh FORMULIR BIODATA BIODATA PELAMAR CPNS PEMERINTAH KABUPATEN PEKALONGAN Nama Lengkap : Tempat,Tanggal Lahir : Pendidikan : IPK : Alamat : Formasi Jabatan : No HP : No Telp Rumah : PAS PHOTO BERWARNA 3X4 PAS PHOTO BERWARNA 3X4 PAS PHOTO BERWARNA 3X4 PAS PHOTO BERWARNA 3X4 4

15 CONTOH AMPLOP PENDAFTARAN Penulisan muka JENIS FORMASI : TENAGA TEKNIS LAINNYA KEPADA YTH BUPATI PEKALONGAN PO.BOX CPNS KAB PEKALONGAN 204 Penulisan Belakang Pengirim : ALFI MAHARANI Jl. KANCIL NO.76 RT.07 RW.03 WONOPRINGGO, KAB PEKALONGAN Telp XXX Telp. HP XXX Kode Pos 5XXX Contoh Amplop Balasan (yang dimasukkan ke amplop lamaran) PENGIRIM : BUPATI PEKALONGAN PO BOX CPNS KAB PEKALONGAN 204 KEPADA YTH ALFI MAHARANI Jl. KANCIL NO.76 RT.07 RW.03 WONOPRINGGO, KAB PEKALONGAN Telp XXX Telp. HP XXX Kode Pos 5XXX 5