KOP PERUSAHAAN. Nomor : Tanggal, Lampiran : Satu berkas H a l : Laporan Periodik enam bulanan

Transkripsi

1 Contoh Surat Pengantar Laporan KOP PERUSAHAAN Nomor : Tanggal, Lampiran : Satu berkas H a l : Laporan Periodik enam bulanan Yang terhormat, Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi U.p. Direktur Teknik dan Lingkungan Migas Plaza Centris Lt. 14 Jl. HR Rasuna Said Kav. B-5 Jakarta Sesuai ketentuan Pasal 18 Peraturan Menteri Energi dan Sumber Daya Mineral Nomor 27 Tahun 2008 perihal kewajiban membuat laporan periodik, bersama ini kami sampaikan laporan periodik enam bulanan Surat Keterangan Terdaftar kami Nomor:.../SKT-../DMT/20.. tanggal... untuk periode...s.d... sesuai format yang telah diberikan. Kami harapkan laporan ini dapat dievaluasi sehingga dapat kami jadikan acuan untuk pembuatan laporan periodik berikutnya. Demikian kami sampaikan. Atas perhatian Bapak, kami ucapkan terima kasih. Nama Perusahaan Tanda Tangan Direksi dan Stempel di atas materai Rp. 6000,- Nama lengkap dan jabatan

2 < KOP SURAT PERUSAHAAN PELAPOR > LAPORAN PERIODIK USAHA PENUNJANG MIGAS PERIODE... s.d.... < per 6 bulan sejak skt terbit > NAMA PERUSAHAAN ALAMAT TELEPON FAKSIMILE NOMOR SKT TANGGAL TERBIT SKT :.. :. BIDANG USAHA SUB BIDANG USAHA Tanggal :.... ( ) Direktur DIEVALUASI OLEH Staf Subdit Usaha Penunjang Migas DIPERIKSA OLEH Kasie Usaha Penunjang Hulu/Hilir Migas Tanggal : Tanggal : DISETUJUI PADA TANGGAL :.. Kasubdit Usaha Penunjang Minyak dan Gas Bumi...

3 I. LEGALITAS PERUSAHAAN No. DOKUMEN LEGAL DITERBITKAN OLEH TANGGAL TERBIT TANGGAL 1. Akta Pendirian Perusahaan Menteri Hukum dan HAM 12 Februari 2009 Seumur Perusahaan 2. Izin Usaha Tetap BKPM 04 November November Surat Izin Usaha Perdagangan Depdagri 21 April April Sertifikat Kompetensi Perusahaan APMI 22 Mei Desember Sertifikat Badan Usaha LPJK 18 April April Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi KADIN KADIN 07 Januari Desember Anggota Asosiasi ARDIN 13 November November Anggota KADIN KADIN 07 Januari Desember NPWP Ditjen Pajak 08 Agustus 2006 Seumur Perusahaan 10. Keterangan Domisili Perusahaan Kantor Kelurahan 11 Juni Mei Tanda Daftar Perusahaan Dinas Perindustrian 20 Desember Desember dll. II. SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL NAMA NASIONAL ATAU ASING PERSENTASE 1. Gayus Tambunan Nasional 28 % 2. Al Capone Asing 72 % III. ANGSURAN PAJAK PENGHASILAN (PPH Pasal 25) BULAN dan TAHUN NOMOR BUKTI SETOR TANGGAL SETOR 1. Oktober November Desember Januari Februari Maret 2011 IV. PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN NAMA PEKERJAAN SESUAI JUDUL KONTRAK Pemboran Sumur Produksi di Lapangan Koja Pemboran Sumur Eksplorasi di Lapangan Banteng VOLUME KERJA 5 sumur 3 sumur PEMBERI KERJA/ NOMOR DAN TANGGAL KONTRAK Pelindo/ No. 001/PL/2010 Tgl. 10 Maret 2010 Pemda DKI No. 007/DKI/2010 Tgl. 13 Maret 2010 LOKASI KERJA PERIODE PELAKSANAAN Tanjung Priok Maret April 2010 Jakarta Mei Juni 2010

4 V. DATA TENAGA KERJA a. Tenaga Ahli NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL 1. aaa Ahli Pemboran S1-Teknik Mesin Ahli Pengendali Bor 2. bbb Ahli Geologi S1-Teknik Geologi Geologi Pemboran LEMBAGA Pusdiklat Migas Cepu Pusat Pelatihan Geologi b. Tenaga Terampil NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL 1. ccc Derrick Man STM-Teknik Mesin Operator Menara Bor 2. ddd Floor Man STM-Teknik Mesin Operator Lantai Bor LEMBAGA Pusdiklat Migas Cepu Pusdiklat Migas Cepu c. Tenaga Pendukung NAMA POSISI (JOB TITLE) PENDIDIKAN FORMAL 1. eee Akuntan S1-Akuntansi 2. fff I T S1-Informatika Akuntansi Untuk Perusahaan Pemrograman Komputer LEMBAGA Alia Kursus Lembaga Komputer Jakarta VI. REALISASI PROGRAM PENGEMBANGAN TENAGA KERJA a. Tenaga Ahli No. Nama Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar aaa 1 2. bbb 2 Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Pemboran Berarah oleh Pusdiklat Migas Cepu 2: (misalnya) Kursus Stratigrafi Perminyakan oleh Pusat Penelitian Geologi b. Tenaga Terampil Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) No. Nama Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar ccc 1 2. ddd 2 1 Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Keselamatan Kerja Pemboran oleh Universitas Indonesia 2: (misalnya) Operasi Pemboran Menggunakan Top Drive oleh Pusdiklat Migas Cepu c. Tenaga Pendukung Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Oktober 2010-Maret 2011) No. Nama Okt 2010 Nop 2010 Des 2010 Jan 2011 Feb 2011 Mar eee fff 2 Keterangan: 1 : (misalnya) Kursus Sistem Akuntansi Perusahaan oleh Lembaga Akuntansi 2: (misalnya) Kursus Manajemen Perkantoran oleh Pusat Pelatihan Manajemen

5 VII. PROGRAM JAMINAN BAGI PEKERJA No. PROGRAM JAMINAN PENERIMA PENGELOLA 1. Jaminan Kesehatan Seluruh Karyawan Swakelola 2. Jaminan Hari Tua Seluruh Karyawan Manulife 3. Dll... VIII. FASILITAS DAN PERALATAN a. Peralatan Utama No. Nama fasilitas dan Model/type Kapasitas atau ukuran Jumlah Status kepemilikan Lokasi fasilitas dan Keterangan 1. Rig #1 Land Rig 950 HP 1 unit Milik Sendiri Jambi Tersertifikasi 2. Rig #2 Land Rig 1500 HP 1 unit Milik Sendiri Papua Tersertifikasi 3. Dst... b. Peralatan Pendukung No. Nama fasilitas dan Model/type Kapasitas atau ukuran Jumlah Status kepemilikan Lokasi fasilitas dan Keterangan 1. Drill Collar Non Magnetic 3,5 inch 5 joint Milik Sendiri Jambi Baik 2. Crane Crawler Crane 20 Ton 2 unit Milik Sendiri Papua Tersertifikasi 3. Dst... c. Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja serta Lindungan Lingkungan No. Nama fasilitas dan Model/type Kapasitas atau ukuran Jumlah Status kepemilikan Lokasi fasilitas dan Keterangan 1. Fire Portable 20 kg 5 unit Milik Sendiri Jambi Tersertifikasi Extinguiser 2. Safey Shoes N/A N/A 90 psg Milik Sendiri Papua Baik 3. Dst... IX. TINGKAT KOMPONEN DALAM NEGERI (Khusus perusahaan yang bergerak di bidang INDUSTRI dan PENYEDIA MATERIAL/PERALATAN) No. Nama produk Tingkat komponen dalam negeri Dokumen pendukung 1. Separator 60 % Surat KeteranganTingkat Komponen Dalam Negeri 2. Drilling Bit 0 % 3. dst

6 X. MANUAL SISTEM MANAJEMEN a. Manual Sistem Manajemen Mutu Misalnya Bureau Veritas ISO 9001 BV-001 / 1 Januari Desember SMM Mei 2010 Penanganan Complain b. Manual Sistem Manajemen Lingkungan Misalnya Sucofindo ISO SCF-003 / 1 Januari Desember SML Mei 2010 Penanganan Tumpahan Oli c. Manual Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja Misalnya KAN OHSAS KAN-001 / 1 Januari Desember (misalnya) 001-SMK Mei 2010 Perlangkapan Pelindung Diri d. Manual Sistem Manajemen Pengamanan Misalnya Sucofindo PerKap 24/2007 ISO 27001/ISO SCF-005 / 1 Januari Desember (misalnya) 001-SMP Mei 2010 Penanganan Demonstrasi

7 e. Manual Sistem Manajemen Lembaga Inspeksi 1) Misalnya Sucofindo ISO SCF-007 / 1 Januari Desember (misalnya) 001-SMI Mei 2010 Peralatan Inspeksi f. Manual Sistem Mutu Pengujian Teknis/Laboratorium 2) Misalnya Sucofindo ISO SCF-009 / 1 Januari Desember (misalnya) 001-SMU Mei 2010 Peralatan Pengujian Teknis XI. PROSEDUR KERJA No. Kode Dokumen Nama Prosedur Revisi Ke- Perihal Revisi Disetujui oleh 1. (misalnya) 001-PS Mobilisasi Rig 3 Spesifikasi alat angkut darat Pimpinan Perusahaan 2. (misalnya) 002-PS Pengelasan 2 Material Pengisi Ditjen Migas 3. Dst ooooo--- 1) Khusus perusahaan yang bergerak di sub bidang usaha INSPEKSI TEKNIS 2) Khusus perusahaan yang bergerak di sub bidang PENGUJIAN TEKNIS yang menggunakan laboratorium