PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/ HASIL OLAHAN

Transkripsi

1 PROSEDUR PENGAJUAN DAN PENERBITAN IZIN USAHA NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/ HASIL OLAHAN A. PROSEDUR MEMPEROLEH IZIN USAHA SEMENTARA 1. Badan Usaha melakukan registrasi permohonan izin usaha sementara. Surat permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM, disertai dengan seluruh dokumen dalam bentuk softcopy dan hardcopy. Permohonan akan diproses lebih lanjut apabila telah melengkapi dan memenuhi persyaratan administrasi dan teknis yang telah ditetapkan. Seluruh dokumen permohonan akan dikembalikan jika persyaratan administrasi dan teknis tidak lengkap. Badan Usaha dapat mengajukan permohonan kembali dengan melengkapi seluruh permohonan yang ditentukan. 2. Dalam rangka klarifikasi terhadap data administrasi dan teknis, Ditjen Migas akan melakukan evaluasi teknis dan mengundang Badan Usaha untuk melakukan presentasi. 3. Badan Usaha memenuhi kelengkapan dokumen maksimal 15 hari kerja 4. Peninjauan lokasi dilakukan untuk pemeriksaan kesesuaian data administrasi dan informasi mengenai rencana Badan Usaha. 5. Direktorat Jenderal Migas menyelesaikan penelitian dan evaluasi terhadap data administrasi dan teknis untuk persetujuan/penolakan Izin Usaha Sementara. Apabila dokumen kelengkapan tidak dapat dipenuhi dalam 15 hari kerja, maka Badan Usaha melakukan proses perizinan dari awal. 6. Direktur Jenderal Migas menyusun draft Izin Usaha Sementara dan mengirimkan kepada BKPM 7. BKPM menyusun Izin Usaha Sementara 8. BKPM menyerahkan Izin Usaha Sementara kepada Badan Usaha B. FLOWCHART SOP TERLAMPIR C. STANDAR PELAYANAN Dalam rangka memberikan pelayanan prima kepada Badan Usaha, proses pelayanan selesai dalam 40 hari kerja sejak dari awal proses D. PERSYARATAN IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/HASIL OLAHAN a. Persyaratan Administratif 1. Surat permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM 2. Lampiran surat permohonan 3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya (mencantumkan bidang usaha perdagangan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan); 4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang; 5. Profil perusahaan (company profile); 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP);

2 7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP; 8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; 9. Surat pernyataan tertulis di atas materei kesanggupan memenuhi aspek K3; 10. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat; 11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha; 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan; 14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri; 15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati ke dalam BBM yang diniagakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; dan 17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya b. Persyaratan Teknis: 1. Studi kelayakan; 2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian (MoU) sewa menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum BBM yang dinotarialkan/dinotariskan (bila menyewa); 3. Surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum BBM; 4. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun; 5. Jaminan dukungan pendanaan asli; 6. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang diniagakan; 7. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium independen tersertifikasi) : a. Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM b. Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturanrencana merek dagang BBM yang akan diniagakan; 8. Rencana merek dagang Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang akan diniagakan 9. Rencana wilayah niaga, konsumen (besar) dan pengecer; 10. Rencana sarana pengelolaan limbah; 11. Rencana Studi Lingkungan; dan

3 12. Surat Keterangan Rencana Investasi. c. Kewajiban Badan Usaha 1. Dalam jangka waktu 2 (dua) tahun setelah diterbitkan Izin Usaha sementara Niaga Umum Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan, Badan Usaha wajib menyelesaikan antara lain : - Jaminan suplai Bahan Bakar Minyak. - Persetujuan Studi Lingkungan (Amdal, UKL/UPL) bagi Badan Usaha yang membangun sendiri. - Jaminan pendanaan. - Perjanjian pelaksanaan pekerjaan pembangunan fasilitas (EPC Agreement). - Pendaftaran merek dagang. 2. Menyampaikan laporan secara tertulis kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan penyelesaian sebagaimana dimaksud dalam butir (a) secara berkala setiap 3 (tiga) bulan sekali. 3. Menyelesaikan pembangunan fasilitas dan sarana Niaga BBM dan melaporkan kepada Menteri ESDM melalui Dirjen Migas mengenai kemajuan pembangunan fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaganya secara berkala setiap 3 (tiga) bulan. 4. Mengajukan permohonan izin usaha Niaga Umum Bahan Bakar Minyak kepada Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Migas Badan Pengatur setelah menyelesaikan semua kewajiban dalam Izin Usaha Sementara. d. Sanksi Dengan mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 KUH Perdata Izin Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Minyak ini dapat dicabut atau batal demi hukum apabila : 1. Badan Usaha melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Badan Usaha tidak memenuhi kewajiban dan ketentuan yang tercantum dalam Izin Usaha Sementara Niaga Umum Bahan Bakar Minyak. E. PERSYARATAN IZIN USAHA TETAP NIAGA UMUM BBM/MINYAK BUMI/HASIL OLAHAN a. Persyaratan Administratif 1. Surat permohonan Izin Usaha kepada Menteri ESDM cq. Kepala BKPM 2. Lampiran surat permohonan 3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya (mencantumkan bidang usaha perdagangan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan); 4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang; 5. Profil perusahaan (company profile); 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); 7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP; 8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan; 9. Surat pernyataan tertulis di atas materei kesanggupan memenuhi aspek K3;

4 10. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat; 11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha; 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan; 14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri; 15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati ke dalam BBM yang diniagakan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku; 16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana; dan 17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya b. Persyaratan Teknis: 1. Studi kelayakan; 2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian sewa menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum BBM yang dinotarialkan/dinotariskan (bila menyewa); 3. Persetujuan pengelolaan lingkungan; 4. Jaminan dukungan pendanaan asli; 5. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang diniagakan 6. Standar teknis operasi yang digunakan 7. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum BBM 8. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur dari instansi terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji coba dari Ditjen Migas 9. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium independen tersertifikasi) : a. Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM b. Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturanrencana merek dagang BBM yang akan diniagakan; 10. Merek dagang Minyak Bumi/BBM/Hasil Olahan yang akan diniagakan 11. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor; 12. Surat Keterangan Rencana Investasi;

5 13. Surat kesepakatan commingle apabila tangki penyimpanan yang disewa digunakan bersama BU niaga lain c. Kewajiban Badan Usaha 1. Memenuhi dan mematuhi peraturan perundang-undangan 2. Menjamin ketersediaan Bahan Bakar Minyak secara berkesinambungan pada jaringan distribusi niaganya 3. Menjamin harga jual Bahan Bakar Minyak pada tingkat yang wajar 4. Menjamin penyediaan fasilitas dan sarana niaga yang memadai 5. Menjamin dan bertanggung jawab atas keakuratan dan sistem alat ukur yang digunakan yang memenuhi standar sesuai ketentuan peraturan perundangundangan 6. Menjamin dan bertanggung jawab atas penggunaan peralatan yang memenuhi standar standar teknis sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan. 7. Mempunyai dan menggunakan merek dagang tertentu yang telah mendapat pengesahan dari instansi yang berwenang. 8. Melaksanakan penugasan pemerintah dalam rangka penyediaan cadangan Bahan Bakar Minyak Jenis Tertentu, penyediaan cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional yang memenuhi jenis dan standar mutu yang ditetapkan oleh Menteri ESDM dan cadangan operasional yang ditetapkan oleh Badan Pengatur. 9. Menjalankan kegiatan pengeceran Bahan Bakar Minyak jenis bensin dan minyak solar kepada pengguna transportasi secara langsung hanya dapat dilaksanakan pada fasilitas dan sarana niaga yang dimiliki paling banyak 20% dari jumlah seluruh sarana dan fasilitas kegiatan pengeceran yang dikelola dan/atau dimiliki dan selebihnya hanya dapat dilaksanakan oleh Koperasi, Usaha Kecil dan/atau Badan Usaha Nasional. 10. Menjamin dan bertanggung jawab atas standar mutu BBM sesuai dengan yang ditetapkan oleh Menteri ESDM sampai ke tingkat Penyalur. 11. Dalam menyalurkan BBM untuk pengguna skala kecil, pelanggan kecil, transportasi dan rumah tangga wajib menyalurkannya melalui Penyalur yang ditunjuk Badan Usaha melalui seleksi. 12. Penunjukkan Penyalur wajib mengutamakan Koperasi, Usaha Kecil dan/atau Badan Usaha Swasta Nasional. 13. Penyalur wajib memiliki perijinan sesuai ketentuan peraturan perundangundangan yang berlaku dan terintegrasi dengan pemegang Izin Usaha Niaga Umum berdasarkan perjanjian kerjasama. 14. Menjamin keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup serta pengembangan masyarakat setempat. 15. Melaporkan kepada Kepala BKPM cq Menteri ESDM, dan Direktur Jenderal Migas dengan tembusan Badan Pengatur mengenai perubahan fasilitas dan sarana kegiatan usaha niaga umum BBM yang mengakibatkan penambahan sampai 30% dari kapasitas awal. 16..Mengajukan permohonan penyesuaian Izin Usaha Niaga Umum BBM untuk penambahan kapasitas lebih dari 30% dari kapasitas awal. 17. Menyampaikan laporan kepada Menteri ESDM melalui Direktur Jenderal Minyak dan Gas Bumi dengan tembusan Direktur Pembinaan Usaha Hilir Migas mengenai pelaksanaan kegiatan usaha niaga setiap 1 (satu) bulan sekali atau sewaktu-waktu apabila diperlukan dengan tembusan kepada Badan Pengatur

6 d. Sanksi Badan Usaha pemegang Izin Usaha Niaga Umum Bahan Bakar Minyak/ Minyak Bumi/Hasil Olahan dapat dikenakan sanksi berupa teguran tertulis, penangguhan kegiatan, pembekuan kegiatan dan pencabutan izin usaha, apabila : 1. Melanggar peraturan perundang-undangan yang berlaku 2. Tidak mematuhi kewajiban-kewajiban yang telah ditentukan 3. Tidak memenuhi persyaratan kesanggupan sebagaimana yang ditetapkan 4. Tidak melakukan kegiatan yang berarti secara terus menerus selama 2 (dua) tahun setelah dikeluarkannya Izin Usaha. Pengajuan dokumen permohonan izin usaha dalam 1 othner ditujukan kepada Menteri ESDM cq Kepala BKPM dilengkapi daftar isi, dengan menyertakan softcopy dan hardcopy

7 Permohonan Surat Izin Niaga...*) Form 1 Memakai Kop Surat Perusahaan 1. Maksud permohonan izin 1.Memperoleh Surat Izin Usaha (Lingkari angka yang diinginkan) Niaga... *) 2.Perubahan Modal dan Kekayaan Bersih 3.Perubahan Pemilik Perusahaan 4.Perubahan Kedudukan 5.Perubahan Nama Perusahaan 6.Perubahan Bentuk Perusahaan 7.Perubahan Kelembagaan 2.Identitas Perusahaan : a. Nama Badan Usaha : b. Bentuk badan usaha : Perseroan : Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi c. Alamat Perusahaan : - Lokasi perusahaan (bila : perusahaan berada di Pusat Pertokoan/ Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruangan) - Nomor Telepon/Fax : - Status Tempat Usaha : (Milik sendiri/sewa/kontrak/ cara lain**) d. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 3.Identitas pemilik/direktur Utama/ Penanggung Jawab Perusahaan Nama lengkap : Kewarganegaraan : Tempat dan tanggal lahir : Alamat rumah/tempat tinggal : Nomor telepon/fax : Suami/Istri **) - Nama : - Kewarganegaraan : 4.Legalitas Perusahaan Perusahaan berbentuk PT Akte Notaris - Nama Notaris : - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) :

8 - Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK Pengesahan) atau - Data Akte Pendirian Perseroan Nomor (Lampirkan Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Departemen Kehakiman dan HAM bagi PT yang belum berbadan hukum Izin lain yang dimiliki : : : Perusahaan berbentuk Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris : (Lampirkan Copy Akte Notaris) Izin lain yang dimiliki : Perusahaan selain berbentuk PT dan Koperasi Akte Pendirian - Nomor/tanggal Akte Notaris (Lampirkan Copy Akte Notaris) : - Nomor/tanggal Pengesahan Badan Hukum dari Dep. Kehakiman dan HAM (Lampirkan Copy SK : Pengesahan) atau Izin lain yang dimiliki : 5. Modal disetor dan kekayaan bersih : (netto) perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan bangunan tempat usaha 6. Rencana nilai investasi : 7. Kegiatan usaha yang diminta : 8. Jenis komoditas : 9. Lokasi Usaha yang diminta (Lampiran peta Lokasi Usaha) : 10. Fasilitas Operasi yang dimiliki/ direncanakan :

9 11. Hubungan dengan bank Bank dalam Negeri - Nama : - Alamat : Bank Luar Negeri - Nama : - Alamat : 12.Lampiran surat-surat pernyataan : - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi aspek pengembangan masyarakat setempat. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi peraturan perundang- undangan yang berlaku. - Surat pernyataan kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. - Surat pernyataan kesanggupan untuk diinspeksi oleh Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi. - Surat pernyataan kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri. - Surat pernyataan kemampuan keuangan. - Surat pernyataan bahwa dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan / keterangan diberikan dengan sebenarnya. - Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati pada Kegiatan Usaha Niaga Umum BBM. - Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan pada Kegiatan Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan - Surat keterangan rencana investasi pada kegiatan usaha niaga umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan Demikian surat permintaan ini telah diisi/dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudian hari ternyata keterangan- keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut Surat Izin Usaha Niaga...*)dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perudangan-undangan yang berlaku dan disamping itu apabila dikemudian hari terjadi kerugian didalam berusaha, ini merupakan tanggung jawab kami sendiri dan bukan merupakan tanggung jawab Pemerintah... Tanda tangan pemilik/ penanggung jawab perusahaan Cap dan materai Rp ,- Catatan : *) Diisi sesuai jenis usaha niaga yang diajukan **) Coret yang tidak perlu Lampiran

10 Form 2 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja dan Pengelolaan Lingkungan Hidup Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek keselamatan dan kesehatan kerja dan pengelolaan lingkungan hidup sesuai peraturan perundang- undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai..,..

11 Form 3 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Aspek Pengembangan Masyarakat Setempat Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati aspek pengembangan masyarakat setempat sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

12 Form 4 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Peraturan Perundangundangan yang Berlaku Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati ketentuan peraturanperundang-undangan yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

13 Form 5 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Memenuhi Kewajiban Badan Usaha Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup memenuhi dan menta ati kewajiban Badan Usaha yang berlaku dalam kegiatan usaha Niaga... baik di tingkat pusat maupun daerah.. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

14 Nomor :.. Form 6 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Untuk Diinspeksi Oleh Direktorat Jenderal Minyak Dan Gas Bumi Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami menerima dan sanggup untuk diinspeksi oleh petugas dari Direktorat Jenderal Minyak dan Gas Bumi sesuai ketentuan peraturanperundangundangan yang berlaku Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

15 Form 7 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Menerima Penunjukan dan Penugasan dari Menteri untuk Menyediakan Cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional dan Pemenuhan Kebutuhan Bahan Bakar Minyak di Dalam Negeri Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan Bahan Bakar Minyak Nasional dan pemenuhan kebutuhan Bahan Bakar Minyak di dalam negeri. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

16 Form 8 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kemampuan Keuangan Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami mampu menyediakan dana untuk pelaksanaan kegiatan usaha Niaga dimaksud baik dari internal perusahaan dan/atau eksternal perusahaan sebagaimana keterangan dari Bank...(terlampir).. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

17 Form 9 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Kesanggupan Melakukan Pencampuran Bahan Bakar Nabati Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dalam melaksanakan kegiatan usaha Niaga..., kami sanggup melakukan pencampuran Bahan Bakar Nabati sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

18 Form 10 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Pernyataan Bahwa Dokumen Persyaratan Administrasi dan Teknis Serta Pernyataan / Keterangan Diberikan Dengan Sebenarnya Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa dokumen-dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan-pernyataan/keterangan-keterangan yang diberikan dalam permohonan Izin Usaha Niaga... adalah benar adanya dan apabila di kemudian hari ternyata ditemukan keterangan-keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut surat Izin Usaha Niaga... dan/atau dituntut sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

19 Form 11 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Keterangan Fasilitas Niaga Yang Digunakan Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum BBM Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa fasilitas Niaga Bahan Bakar Minyak yang akan kami gunakan dalam mendukung kegiatan Usaha Niaga Umum BBM seperti tersebut di bawah ini : Nama No. Fasilitas Jumlah Kapasitas/Unit Kepemilikan Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

20 Form 12 Memakai Kop Surat Badan Usaha Surat Keterangan Rencana Investasi Pada Kegiatan Usaha Niaga Umum BBM Nomor :.. Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat Perusahaan : Tempat tinggal : Dengan ini menyatakan bahwa rencana investasi sarana dan fasilitas pendukung kegiatan Niaga Umum BBM dalam waktu tiga tahun ke depan seperti tersebut di bawah ini: Tahun Nama Sarana & Fasilitas Jumlah \kapasitas/unit Nilai (US$/Rp) Lokasi (1) (2) (3) (4) (5) (6) Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya..., Yang menyatakan, Materai...,.

21 BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon ext. 1170/fax PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN (IZIN USAHA SEMENTARA NIAGA UMUM BBM) Nama Perusahaan : No. & Tanggal, Surat Permohonan : Alamat : Kelengkapan Data Administrasi ada Tdk ada Keterangan 1. Surat Permohonan ditujukan Surat Permohonan ditujukan ke Menteri ESDM cq. Kepala BKPM 2. Lampiran surat Surat Permohonan 3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan mencantumkan bidang usaha perdagangan BBM 4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang 5. Profil perusahaan (company profile) 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 9. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. 11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per- UU yang berlaku. 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri.

22 15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati dari total BBM yang diniagakan dengan prosentase sesuai dengan peraturan pentahapan (mandatory) yang ditetapkan oleh Pemerintah 16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana. 17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya Data Teknis Kelengkapan Keterangan ada Tdk ada 1. Studi kelayakan pendahuluan 2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Perjanjian (MoU) sewa menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum BBM yang dinotarialkan/dinotariskan (Bila menyewa) 3. Surat keterangan rencana fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum BBM. 4. Rencana pembangunan fasilitas dan sarana niaga dan teknologi yang digunakan dengan jangka waktu pembangunan paling lama 3 tahun. 5. Jaminan dukungan pendanaan (MoU) asli 6. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan BBM yang diniagakan 7. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium independen tersertifikasi) : a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturan 8. Rencana merek dagang BBM yang akan diniagakan 9. Rencana wilayah niaga, konsumen (besar) dan pengecer 10. Rencana sarana pengelolaan limbah

23 11. Rencana Studi Lingkungan 12. Surat Keterangan Rencana Investasi Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

24 BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon ext. 1170/fax PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN (IZIN USAHA TETAP NIAGA UMUM BBM) Nama Perusahaan : No. & Tanggal, Surat Permohonan : Alamat : Izin Usaha Sementara : Kelengkapan Data Administrasi ada Tdk ada Keterangan 1. Surat Permohonan ditujukan ke Menteri ESDM cq. Kepala BKPM 2. Lampiran surat Surat Permohonan 3. Akte pendirian perusahaan dan perubahannya dan mencantumkan bidang usaha perdagangan BBM 4. Pengesahan akte pendirian perusahaan dan perubahannya dari instansi yang berwenang 5. Profil perusahaan (company profile) 6. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 7. Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) / SIUP 8. Surat Keterangan Domisili Perusahaan 9. Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi aspek K Surat pernyatan tertulis diatas materai kesanggupan pengembangan masyarakat setempat. 11. Surat pernyataan tertulis diatas materai kesanggupan memenuhi ketentuan peraturan per- UU yang berlaku. 12. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesanggupan memenuhi kewajiban Badan Usaha. 13. Surat pernyataan tertulis di atas materai kesediaan dilakukan inspeksi lapangan 14. Surat pernyataan tertulis di atas materai mengenai kesanggupan menerima penunjukan dan penugasan dari Menteri untuk menyediakan Cadangan BBM Nasional dan pemenuhan kebutuhan BBM di dalam negeri.

25 15. Surat pernyataan kesanggupan pencampuran Bahan Bakar Nabati dari total BBM yang diniagakan dengan prosentase sesuai dengan peraturan pentahapan (mandatory) yang ditetapkan oleh Pemerintah 16. Persetujuan Prinsip dari Pemerintah Daerah mengenai lokasi untuk pembangunan fasilitas dan sarana. 17. Surat pernyataan dokumen persyaratan administrasi dan teknis serta pernyataan/keterangan diberikan dengan sebenarnya Data Teknis 1. Studi kelayakan 2. Surat Kepemilikan Fasilitas atau Kontak Perjanjian Sewa menyewa sarana dan fasilitas Niaga Umum BBM yang dinotarialkan (Bila menyewa) 3. Persetujuan Pengelolaan Lingkungan 4. Jaminan dukungan pendanaan asli 5. Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan BBM yang diniagakan 6. Standar teknis operasi yang digunakan 7. Surat keterangan fasilitas niaga yang digunakan pada kegiatan usaha niaga umum BBM. 8. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur dari instansi terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji coba dari Ditjen Migas 9. Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium independen tersertifikasi) : a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturan 10. Merek dagang BBM yang akan diniagakan (telah didaftarkan ke Ditjen HAKI) 11. Rencana penjualan, pembelian, ekspor dan impor 12. Surat Keterangan Rencana Investasi 13. Surat kesepakatan commingle apabila tangki penyimpanan yang disewa digunakan bersama BU niaga lain Kelengkapan ada Tdk ada Keterangan

26 BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon ext. 1170/fax PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN (PENAMBAHAN /PENGGANTIAN FASILITAS NIAGA UMUM BBM) Nama Perusahaan :... No. & Tanggal, Surat Permohonan :... Alamat : Penanggung jawab :... Angkutan Laut (MT/Tongkang) :., Kap :, Lokasi : No. Kelengkapan Data ADA TIDAK ADA Keterangan 1. Surat permohonan penambahan fasilitas 2. SK Izin Usaha yang lama 3. Dokumen Kepemilikan (Gross akte)/menguasai dinotarialkan (minimum 1 tahun) 4. Surat Izin Usaha Penggunaan Angkutan Laut (SIUPAL/SIUPSUS) 5. Sertifikat Klasifikasi Lambung/Certificate of Classification Hull (BKI atau Perusahaan pembuat) 6. Sertifikat Internasional Pencegahan pencemaran oleh Minyak (International Oil Pollution Prevention Certificate) 7. Sertifikat Keselamatan/Certificate of Seaworthiness 8. Surat Laut/Pas Tahunan 9. Surat keterangan nilai investasi (bila milik sendiri) 10. Data Teknis Fasilitas (Ship Particular)

27 Penyimpanan Di atas Air (Floating Storage): :., Kap :, Lokasi : Kelengkapan Data No. 1. Surat permohonan penambahan fasilitas 2. SK Izin Usaha yang lama 3. Dokumen Kepemilikan (Gross akte) / Menguasai dinotarialkan (minimum 1 tahun) 4. Persetujuan titik koordinat penempatan floating storage 5. Persetujuan Izin Lingkungan dari Pemda setempat 6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur dari instansi terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji coba dari Ditjen Migas ADA TIDAK ADA Keterangan Alat Angkut Darat (Truk tangki) :., Kap :, Lokasi : No Kelengkapan Data. 1. Surat permohonan penambahan fasilitas 2. SK Izin Usaha yang lama 3. Dokumen Kepemilikan / Menguasai dinotarialkan (minimum 1 tahun) 4. Surat keterangan nilai investasi (bila milik sendiri) 5. Data Teknis Fasilitas AD A TIDA K ADA Keterangan Penyimpanan BBM Darat :., Kap :, Lokasi : TIDAK Kelengkapan Data ADA Keterangan No. ADA 1. Surat permohonan penambahan fasilitas 2. SK Izin Usaha yang lama 3. Dokumen Kepemilikan atau Menguasai dinotarialkan (minimum 1 tahun) 4. Persetujuan Pendirian Fasilitas dari Pemda 5. Persetujuan Izin Lingkungan dar Pemda setempat

28 6. Hasil kalibrasi fasilitas Niaga BBM dan alat ukur dari instansi terkait, SKKP, SKPI dan telah melalui uji coba dari Ditjen Migas 7. Persetujuan Pengelolaan Pelabuhan dari Perhubungan Laut 8 Surat kesepakatan commingle apabila tangki penyimpanan yang disewa digunakan bersama BU niaga lain Izin Usaha Niaga Umum BBM/Minyak Bumi/Hasil Olahan

29 PELAYANAN TERPADU SATU PINTU (PTSP) PUSAT di BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL Jl. Jend. Gatot Subroto No. 44 Telp. (021) ext. 1170/Fax. (021) JAKARTA PENGECEKAN BERKAS PERMOHONAN (PENAMBAHAN /PENGGANTIAN JENIS PRODUK BBM) Nama Perusahaan :... No. & Tanggal, Surat Permohonan :... Alamat : Penanggung jawab :... No. 1. Surat permohonan penambahan/ perubahan jenis produk 2. SK Izin Usaha yang lama 3. Surat ketrangan daftar Fasilitas dan kapasitas yang akan digunakan untuk produk yang ditambahkan/perubahan (nama fasilitas, kapasitas dan produk) 4 Bukti kepemilikan fasilitas/surat perjanjian penguasaan/sewa fasilitas untuk jenis BBM yang akan ditambahkan 5 Dokumen Teknis Fasilitas (SKPP,SKPI, penggunaan alat ukur) 6 Kesepakatan (Kontrak) Jaminan Pasokan BBM yang diniagakan 7 Rencana pemasaran produk (konsumen) 8 Rencana standar dan mutu BBM yang akan diniagakan (berdasarkan hasil uji laboratorium independen tersertifikasi) : a) Apabila sumber pasokan berasal dari impor, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM b) Apabila sumber pasokan berasal dari dalam negeri, melampirkan hasil uji spesifikasi BBM yang telah tercampur BBN sesuai peraturan ADA TIDAK ADA Keterangan

30 BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL PELAYANAN TERPADU SATU PINTU PUSAT Jl. Gatot Subroto No. 44 Jakarta Telepon ext. 1170/fax TANDA TERIMA PERMOHONAN Sudah terima dari: 1. Nama Perusahaan/Instansi Pemohon : 2. Status Perusahaan/Instansi : 3. Bidang Usaha : 4. Jenis Permohonan : Pengurusan permohonan dilakukan oleh: 1. Nama : 2. Nomor Tanda Pengenal : 3. Hubungan dengan perusahaan : 4. Nomor Telepon : 5. Alamat 6. Perkiraan dapat diambil : Jakarta, 2016 L.O. Kementerian ESDM Ditjen Migas, ( )

31