INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

Transkripsi

1 INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LP2M) UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (UINSA) SURABAYA TAHUN 2015

2 IDENTITAS SEKOLAH 1. Nama Sekolah : NPSN : Status : Negeri/Swasta *) 4. Terakreditasi : A/B/C/... *) 5. Alamat Sekolah :... :... : Kecamatan... : Kab./Kota... Kode Pos 6. Koordinat (boleh tidak diisi) Bujur: : Lintang: 7. Nama Yayasan (bagi swasta) : Alamat Yayasan : Tahun didirikan/operasional : a. Nama Kepala Sekolah :... b. NIP :... c. Nomor Telepon Sekolah :... d. Nomor Handphone :... e. Alamat Menerima Dana Bantuan Rehabilitasi Dari Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II TA 2015 *) : Ya/Tidak *) 12. Sekolah direhabilitasi Terakhir Tahun : 13. Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *) 14. Jarak ke pusat kecamatan (asumsi) :.km 15. Jarak ke pusat kab/kota (asumsi) :.km Ket: *) Coret yang tidak perlu 1

3 LAMPIRAN DATA 1. DATA SISWA TAHUN TIGA TERAKHIR Jumlah Siswa (orang) Kelas 2012/ / /2015 Jumlah Rombel 2014/2015 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL Catatan: berdasarkan data di atas, maka petugas verifikator menyimpulkan bahwa sekolah memerlukan / cukup / kelebihan *) ruang kelas baru. Ket: *) Coret salah satu Jumlah Ruang Kelas 2014/ DATA SISWA BERDASARKAN JENIS KELAMIN RUANG KELAS Satu Dua Tiga Empat Lima Enam L P L P L P L P L P L P Catatan: L : Laki-laki, P : Perempuan Kolom diisi dengan angka. 3. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN: No Tenaga Pendidikan dan Kependidikan 1 Kepala Sekolah 2 Guru Tetap (PNS) 3 Guru Tidak Tetap (non PNS) 4 Pegawai Administrasi 5 Pustakawan 6 Penjaga Sekolah TOTAL L Jumlah P KET 2

4 No 4. DATA SARANA DAN PRASARANA: Sarana dan Prasarana 1 Ruang Kelas: - Kelas ke-1 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-2 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-3 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-4 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-5 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-6 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-7 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-8 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-9 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-10 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-11 (untuk siswa kelas...) - Kelas ke-12 (untuk siswa kelas...) 2 Ruang Kepala Sekolah 3 Ruang Guru 4 Perpustakaan 5 Ruang UKS 6 Kamar Mandi./WC Guru 7 Kamar Mandi./WC Siswa 8 Ruang Komputer 9 Ruang Ibadah 10 Gudang 11 Rumah Dinas Guru/Kepsek/penjaga 12 Tempat Bermain 13 Halaman/Lapangan Upacara/Tempat bermain 14 Komputer 15 Laptop 16 Pagar Sekolah 17 Tempat sepeda/parkir 18 Mebeler 19 Pelengsengan (Kare) TOTAL Ada/Tdk Kondisi Bangunan Ada Tdk Baik Rusak sedang Rusak Berat JML UKURAN (M) P L Catatan: Kolom Ada/tdk dan Kondisi Bangunan dipilih salah satu dengan memberi tanda, kolom JML dan Ukuran diisi dengan angka. Khusus kolom Kondisi Bangunan diisi oleh tim Verifikator UINSA. 3

5 SITE EXISTING SEKOLAH BUATLAH GAMBAR SITE EXISTING SEKOLAH SECARA KESELURUHAN NB : Gambar dibuat sketsa tidak berskala dan diberi keterangan lengkap

6 SITE PLAN SEKOLAH RENCANA PENGEMBANGAN (JIKA ADA) BUATLAH RENCANA SITE PLAN PENGEMBANGAN SEKOLAH (JIKA ADA) 9 NB: Gambar sketsa tidak berskala dan diberi keterangan lengkap rencana

7 5. INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS (DI ISI OLEH PIHAK SEKOLAH DAN DICOPY SEBANYAK RUANGAN YANG ADA DI SEKOLAH) Nama Ruang :... Nama Sekolah :... NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak 1 Penutup Atap/Genteng a. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) b. Tampak melengkung 2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 3 Plafond a. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) b. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor (jika ada) Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung) 6 Kusen Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 7 Daun Pintu Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 8 Daun Jendela Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 9 Penutup lantai/keramik Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolongbolong/ melengkung) 10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian) 11 Saluran dan rabat keliling gedung Rusak (tidak ada/tidak berfungsi) Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda. 10

8 Nama Ruang :... Nama Sekolah :... NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak 1 Penutup Atap/Genteng c. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) d. Tampak melengkung 2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 3 Plafond c. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) d. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor (jika ada) Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung) 6 Kusen Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 7 Daun Pintu Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 8 Daun Jendela Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 9 Penutup lantai/keramik Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolongbolong/ melengkung) 10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian) 11 Saluran dan rabat keliling gedung Rusak (tidak ada/tidak berfungsi) Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda. 11

9 Nama Ruang :... Nama Sekolah :... NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak 1 Penutup Atap/Genteng e. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) f. Tampak melengkung 2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 3 Plafond e. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) f. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor (jika ada) Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung) 6 Kusen Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 7 Daun Pintu Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 8 Daun Jendela Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 9 Penutup lantai/keramik Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolongbolong/ melengkung) 10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian) 11 Saluran dan rabat keliling gedung Rusak (tidak ada/tidak berfungsi) Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda. 12

10 Nama Ruang :... Nama Sekolah :... NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak 1 Penutup Atap/Genteng g. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) h. Tampak melengkung 2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 3 Plafond g. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) h. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor (jika ada) Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung) 6 Kusen Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 7 Daun Pintu Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 8 Daun Jendela Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 9 Penutup lantai/keramik Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolongbolong/ melengkung) 10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian) 11 Saluran dan rabat keliling gedung Rusak (tidak ada/tidak berfungsi) Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda. 13

11 Nama Ruang :... Nama Sekolah :... NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak 1 Penutup Atap/Genteng i. Rusak (Pecah/Bolongbolong/berkarat/lapuk/keropos) j. Tampak melengkung 2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 3 Plafond i. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos) j. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor (jika ada) Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung) 6 Kusen Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 7 Daun Pintu Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 8 Daun Jendela Rusak (pecah/bolongbolong/keropos/melengkung) 9 Penutup lantai/keramik Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolongbolong/ melengkung) 10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian) 11 Saluran dan rabat keliling gedung Rusak (tidak ada/tidak berfungsi) Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda. 14

12 DOKUMENTASI KONDISI PRASARANA SEKOLAH FOTO A-1 Papan nama sekolah FOTO A-2 Foto Sekolah Keseluruhan NB: Foto A-1 dan A-2 diambil 1 (satu) di masing-masing sekolah. 15

13 DOKUMENTASI KONDISI RUANG SEKOLAH A. Ruang.(ditulis nama masing-masing ruang, misal: Ruang Kepsek, Ruang Kelas 1, dll) FOTO B-1 Selasar Ruang Bagian Depan (termasuk/terlihat Pintu,Kusen, Jendela, Lantai dan Plafond Selasar) FOTO B-2 Selasar Ruang Bagian Belakang (termasuk/terlihat Kusen, Jendela, Sal. Drainase, Rabat, dll selasar bag. Belakang ruangan) 16

14 FOTO B-3 Ruangan (tampak keseluruhan, termasuk plafond & lantai) FOTO B-4 Lantai Ruang (difoto dari depan pintu masuk) 17

15 FOTO B-5 Rangka Plafond Ruangan (Difoto dari atas plafond ruangan atau pada bagian yang Nampak rangka plafond) FOTO B-6 Penutup Plafond (eternit/esbes/gipsum board difoto dari bawah) 18

16 FOTO B-7 Atap Bangunan (difoto dari luar gedung) FOTO B-8 Rangka Atap/Kuda-kuda (Difoto dari Atas Plafond atau pada bagian yang Nampak rangka atap/kuda-kuda) 19

17 FOTO B-9 Lisplank (pelipir lunasan genteng) Bangunan FOTO B-10 Saluran Drainase dan Rabat Keliling NB: Semua Foto B-1 sampai B-10 di ambil pada tiap-tiap ruangan. 20

18 DOKUMENTASI KELENGKAPAN BANGUNAN/RUANG BARU B. Ruang. FOTO C-1 Tampak Depan Lahan Rencana Bangunan/Ruang Baru FOTO C-2 Tampak samping Lahan Rencana Bangunan/Ruang Baru 21

19 Demikian Instrumen data sekolah kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai dasar penyusunan data base kelayakan bangunan, sarana dan prasarana sekolah dasar...atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.., /./2015 Mengetahui Pejabat Dinas Pendidikan Kab/Kota.. a.n Kepala UPT Kepala Sekolah Dasar. NIP.. NIP. * Coret salah satu 32