BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007).

Transkripsi

1 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Nyeri Punggung Bawah Definisi Nyeri Punggung Bawah Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut The International Association for the Study of Pain (IASP), yang termasuk dalam low back pain adalah nyeri yang dibatasi daerah superior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung prosesus spinosus dari vertebra thorakal terakhir,daerah inferior oleh garis transversal imajiner yang melalui ujung processus spinosus dari vertebra sakralis pertama dan lateral oleh garis vertikal yang ditarik dari batas lateral spina lumbalis (Guyton,2004 ) Anatomi Terapan Vertebra lumbalis terdiri dari 5 ruas tulang dengan 5 pasang facets joints yang disebut juga dengan apophyseal atau zygoapohyseal joints. Susunan anatomis dan fungsi pada regio lumbal, terbagi dalam segmentasi regional sebagai berikut : a. Thoracolumbal Junction Merupakan daerah perbatasan fungsi antara lumbar dengan thorac spine dimana th 12 arah superior facet geraknya terbatas, sedangkan arah inferior facet pada bidang sagital gerakan utamanya flexion-extension luas. Pada gerak lumbal spine memaksa th 12 hingga Th 10 mengikutinya 10

2 b. Lumbal Spine Vertebra lumbalis lebih besar dan tebal membentuk kurva lordosis dengan puncak L 3 sebesar 2 4 cm, menerima beban sangat besar dalam bentuk kompresi maupun gerakan. Stabilitas dan gerakannya ditentukan oleh facet, diskus, ligament dan otot disamping corpus itu sendiri. Berdasarkan arah permukaan facet joint maka facet joint cenderung dalam posisi bidang sagital sehingga pada regio lumbal menghasilkan dominan gerak yang luas yaitu fleksi - ekstensi lumbal. c. Lumbosacral Joint L5-S1 merupakan daerah yg menerima beban sangat berat mengingat lumbal mempunyai gerak yang luas sementara sacrum rigid (kaku). Akibatnya lumbosacral joint menerima beban gerakan dan berat badan paling besar pada regio lumbal. Ada tiga persendian yang kompleks : d. Diskus Intervertebralis Diantara dua corpus vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis, merupakan fibrocartilago compleks yang membentuk articulasio antara corpus vertebra, dikenal sebagai symphisis joint. Diskus intervertebralis pada orang dewasa memberikan kontribusi sekitar ¼ dari tinggi spine. Diskus juga dapat memungkinkan gerak yang luas pada vertebra. Setiap diskus terdiri atas 2 komponen yaitu : 1. Nukleus pulposus ; merupakan substansia gelatinosa yang berbentuk jelly transparan, mengandung 90% air, dan sisanya adalah collagen dan proteoglycans yang merupakan unsur-unsur khusus yang bersifat mengikat

3 atau menarik air.. Nukleus pulposus tidak mempunyai pembuluh darah dan saraf. Nukleus pulposus mempunyai kandungan cairan yang sangat tinggi maka dia dapat menahan beban kompresi serta berfungsi untuk mentransmisikan beberapa gaya ke annulus & sebagai shock absorber. 2. Annulus fibrosus ; tersusun oleh sekitar 90 serabut konsentrik jaringan collagen, serabutnya saling menyilang secara vertikal sekitar 30 o satu sama lainnya maka struktur ini lebih sensitif pada strain rotasi daripada beban kompresi, tension, dan shear. Secara mekanis, annulus fibrosus berperan sebagai coiled spring (gulungan pegas) terhadap beban tension dengan mempertahankan corpus vertebra secara bersamaan melawan tahanan dari nukleus pulposus yang bekerja seperti bola. Diskus intervetebralis akan mengalami pembebanan pada setiap perubahan postur tubuh. Tekanan yang timbul pada pembebanan diskus intervertebralis disebut tekanan intradiskal. Menurut Nachemson (1964), tekanan intradiskal berhubungan erat dengan perubahan postur tubuh. Nachemson meneliti tekanan intradiskal pada lumbal yaitu pada L3-L4 karena L3-L4 menerima beban intradiskal yang terbesar pada regio lumbal. Dari penelitian Nachemson menunjukan bahwa tekanan intradiskal saat berbaring antara kp dan tidur miring menjadi 2 x lebih besar dari berbaring. Pada saat berdiri tekanan intradiskal sekitar 100 kp dan tekanan tersebut menjadi lebih besar saat duduk tegak yaitu 150 kp. Peningkatan tekanan terjadi saat berdiri membungkuk dari 100 kp menjadi 140 kp, begitu pula saat duduk membungkuk tekanan intradiskal meningkat menjadi 160 kp. Peningkatan tekanan

4 dapat mencapai 200 kp lebih jika mengangkat barang dalam posisi berdiri membungkuk dan duduk membungkuk. e. Facet Joint Sendi facet dibentuk oleh processus articularis superior dari vertebra bawah dengan processus articularis inferior dari vertebra atas. Sendi facet termasuk dalam non-axial diarthrodial joint. Setiap sendi facet mempunyai cavitas articular dan terbungkus oleh sebuah kapsul. Gerakan yang terjadi pada sendi facet adalah gliding yang cukup kecil Sendi facet dan diskus memberikan sekitar 80% kemampuan spine untuk menahan gaya rotasi torsion dan shear, dimana ½-nya diberikan oleh sendi facet. Sendi facet juga menopang sekitar 30% beban kompresi pada spine, terutama pada saat spine hiperekstensi. Gaya kontak yang paling besar terjadi pada sendi facet L5- S1. Apabila discus intervertebralis dalam keadaan baik, maka facet joint akan menyangga beban axial sekitar 20 % sampai dengan 25 %, tetapi ini dapat mencapai 70% apabila discus intervertebralis mengalami degenerasi. Facet joints juga menahan gerakan torsi sampai 40%. (Frank, 2001) Gambar 2.1 Anatomi Lumbal (Stephen Kishner, M.D,MHA)

5 Persendian antara facet joints tulang lumbal ke lima dengan tulang sakral pertama merupakan persendian antara segmen yang bergerak dari lumbal kelima dan segmen pertama dari tulang sakral yang tidak bergerak. Pada beberapa kasus segmen S1 dapat bergerak (mobile) dan ini disebut dengan lumbarisasi (lumbarization) dari S1 sehingga sering dikatakan tulang lumbal menjadi enam segmen yang bergerak. Pada kasus lain dapat juga tulang lumbal segmen kelima bersatu dengan tulang sacrum atau illium dan ini disebut dengan sakralisasi (sacralization) sehingga hanya ada empat segmen tulang lumbal yang bergerak. Keadaan abnormal diatas kadangkadang disebut dengan transisional vertebra (transitional vertebra). Gambar 2.2 Diskus Intervertebral dan Foramina Intervertebralis Tempat Keluarnya Akar Saraf (Frank H. Netter, M.D.) Ligament utama dari tulang lumbal (lumbar spine) sama seperti yang ada pada servikal bawah dan tulang torakal, yaitu ligamentum longitudinale anterior merupakan ligamen yang tebal dan kuat, dan berperan sebagai stabilisator pasif saat

6 gerakan ektensi lumbal, ligamentum longitudinal posterior ligamen ini sangat sensitif karena banyak mengandung serabut saraf afferent nyeri (A delta dan tipe C) dan memiliki sirkulasi darah yang banyak. Ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal, ligamentum flavum ligamen ini mengandung lebih banyak serabut elastin daripada serabut kolagen dibandingkan dengan ligamen-ligamen lainnya pada vertebra. Ligamen ini mengontrol gerakan fleksi lumbal, ligamentum supraspinosus dan interspinosus ligamen ini berperan sebagai stabilisator pasif saat gerakan fleksi lumbal, serta ligamentum intertransversum ligamen ini mengontrol gerakan lateral fleksi kearah kontralateral. Gambar 2.3 Ligamentum Vertebrae Lumbal ( Stephen Kishner, M.D, MHA.) Otot-otot yang memperkuat gerakan lumbal adalah: a. Otot errector Spine, merupakan group otot yang luas dan terletak dalam pada facia lumbodorsal, serta muncul dari suatu aponeurosis pada sacrum, crista

7 illiaca dan procesus spinosus thoraco lumbal. Otot terdiri atas : m.tranverso spinalis, m.longissimus, m.iliocostalis, m.spinalis, m.paravertebral. Group otot ini merupakan penggerak utama pada gerakan extensi lumbal dan sebagai stabilisator vertebra lumbal saat tubuh dalam keadaan tegak. b. Otot abdominal, merupakan group otot extrinsik yang membentuk dan memperkuat dinding abdominal. Pada group otot ini ada 4 otot abdominal yang penting dalam fungsi spine, yaitu m.rectus abdominis, m.obliqus external, m.obliqus internal dan m.transversalis abdominis. Group otot ini merupakan fleksor trunk yang sangat kuat dan berperan dalam mendatarkan kurva lumbal. Di samping itu m.obliqus internal dan external berperan pada rotasi trunk. c. Deep lateral muscle, merupakan group otot intrinstik pada bagian lateral lumbal yang terdiri dari m.quadratus Lumborum, m.psoas, Group otot ini berperan pada gerakan lateral fleksi dan rotasi lumbal. Secara umum, segmen L5-S1 merupakan segmen yang banyak mengalami masalah dikarenakan segmen ini merupakan segmen yang paling bawah dan menerima beban paling besar. Pusat gravitasi jatuh tepat melewati segmen ini, yang mana ini bermanfaat dapat mengurangi tegangan-geser (shearing stress) segmen ini. Ada suatu transisi dari segmen yang mobil yaitu L5 ke segmen yang stabil atau terfiksir yaitu S1 yang mana dapat menambah tekanan pada area ini. Oleh karena sudut L5 dan S1 ini lebih besar dibandingkan sendi vertebra lainnya, sendi ini mempunyai kemungkinan lebih besar untuk mendapatkan tekanan. Faktor lain yang

8 menambah tekanan pada segmen ini ialah gerakan pada segmen ini relatif lebih besar dibandingkan dengan segmen lain dari lumbal Klasifikasi Nyeri Punggung Bawah Menurut David (2008) banyak klasifikasi nyeri punggung bawah ditemukan dalam literatur, tetapi tidak ada yang benar benar memuaskan. Masing- masing mempunyai kelebihan dan kekurangan. Ada yang berdasarkan struktur anatomis (nyeri pinggang primer, sekunder, referal dan psikosomatik), ada yang berdasarkan sumber rasa nyeri (viserogenik, neurogenik, vaskulogenik, spondilogenik dan psikogenik), berdasarkan lama penyakitnya (akut, sub akut, kronis), berdasarkan etiologinya (spesifik dan non spesifik) Klasifikasi Nyeri Berdasarkan Struktur Anatomis Klasifikasi nyeri punggung struktur anatomis menurut Nicola (2001) dibagi atas beberapa tingkatan yaitu: a. Nyeri Punggung Bawah Primer Merupakan NPB yang disebabkan oleh adanya kelainan pada struktur disekitar lumbal, yang meliputi kelainan atau cedera pada ligamen, otot, persedian, maupun persarafannya. b. Nyeri Punggung Bawah Sekunder Merupakan NPB yang disebabkan oleh kelainan pada struktur diluar lumbal c. Nyeri Punggung Bawah Referal Merupakan NPB yang disebabkan oleh struktur lain diluar sendi lumbal yang menjalar ke lumbal

9 d. Nyeri Punggang Bawah Psikosomatik Merupakan nyeri pinggang yang disebabkan oleh adanya faktor gangguan psikologis penderita Klasifikasi Berdasarkan Sumber Rasa Nyeri Sementara klasifikasi sumber nyeri menurut Macnab (2007) dapat dibagi atas beberapa bagian yaitu: a. Viserogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber oleh adanya kelainan pada organ dalam (viseral) seperti gangguan ginjal, usus, mag dan lain-lain. b. Neurogenik Merupakan NPB yang bersumber dari adanya penekanan pada saraf punggung bawah. c. Vaskulogenik Merupakan NPB yang bersumber dari adanya gangguan vaskuler disekitar punggung bawah. d. Spondilogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan pada struktur tulang maupun persendian tulang punggung bawah. e. Psikogenik Merupakan nyeri punggung bawah yang bersumber dari adanya gangguan psikologis pasien.

10 2.1.4 Gerakan/Postur Nyeri Punggung Bawah (Low Back Pain) Adapun gerakan/postur tubuh terbagi 2 yaitu : postur normal dan tidak normal. Dimana, postur normal dikatakan bila gerakan punggung merupakan kerjasama dari kontraksi otot dan struktur-struktur ligament untuk menghindari terjadinya strain (penekanan) dan sebaliknya pada postur yang tidak normal (Rene and Cailliet, 2001) A. Symetrical Facet B. Asymetrical Facet Gambar 2.4 Gerakan Postur Low Back Pain

11 Gambar 2.5 Postur Kegiatan Penyimpanan Berkas Rekam Medis

12 2.1.5 Patofisiologi Nyeri Punggung Bawah Everett (2010) menyebutkan pada umumnya NPB disebabkan oleh sebuah peristiwa traumatis akut, atau trauma kumulatif dimana berat ringannya suatu peristiwa traumatis akut sangatlah bervariasi. NPB akibat trauma kumulatif lebih sering terjadi di tempat kerja, misalnya karena duduk statis terlalu lama atau posisi kerja yang kurang ergonomis. Beberapa struktur anatomis elemen-elemen tulang punggung bawah antara lain : tulang, ligamen, tendon, diskus, otot dan saraf diduga memiliki peran yang besar untuk menimbulkan rasa nyeri. Struktur disekitar diskus intervertebralis yang sensitif terhadap rasa sakit ialah: ligamentum longitudinal anterior, ligamentum longitudinal posterior, korpus vertebra, akar saraf, dan kartílago dari facet joint. Banyak dari komponen-komponen tersebut diatas memiliki persarafan sensoris yang dapat menghasilkan sinyal nosiseptif yang merupakan reaksi terhadap adanya suatu kerusakan jaringan. Penyebab lainnya bisa neuropatik, misalkan ischialgia. Kebanyakan kasus NPB kronis merupakan campuran antara nosiseptif dan neuropatik. Konsep spiral degeneratif biomekanis memiliki bobot kualitas yang baik serta mendapatkan penerimaan yang lebih luas para ahli. Secara biomekanik,pergerakan tulang punggung bawah merupakan gerakan kumulatif dari tulang-tulang vertebra lumbalis, dengan 80-90% merupakan gerakan fleksi dan ekstensi lumbal yang terjadi di diskus intervertebralis L4-L5 dan L5-S1. Posisi gerakan tulang belakang lumbal yang paling berisiko untuk mengakibatkan nyeri punggung bawah ialah fleksi ke

13 depan (membungkuk), rotasi (memutar), dan ketika mencoba untuk mengangkat benda berat dengan tangan terentang kedepan. Pembebanan aksial dengan durasi pendek ditahan oleh serat kolagen annular diskus. Pembebanan aksial dengan durasi yang lebih lama menciptakan tekanan ke anulus fibrosus lebih lama dan mengakibatkan tekanan menyebar ke endplates. Jika anulus dan endplate dalam keadaan baik, kekuatan beban dapat dengan baik ditahan. Namun tekanan yang dihasilkan dari kontraksi otot lumbal dapat bergabung dengan tekanan beban dan dapat meningkatkan tekanan intradiskal yang melebihi kekuatan serat annular diskus intervertbralis. Beban kompresi pada diskus yang berulang-ulang seperti pada gerakan fleksi dan torsi lumbal saat mengangkat suatu benda, menempatkan diskus pada resiko untuk mengalami kerobekan annulus fibrosus. Isi anulus fibrosis yaitu nukleus pulposus dapat menerobos annulus fibrosus yang robek. Serat paling dalam dari annulus fibrosus ini tidak mempunyai persarafan sehingga bila mengalami kerobekan tidak menimbulkan rasa nyeri. Tetapi apabila nukleus pulposus sudah mencapai tepi luar dari annulus fibrosus, kemungkinan akan menimbulkan rasa nyeri karena tepi aspek posterior dari annulus fibrosus mendapat persarafan dari beberapa serabut saraf dari n.sinuvertebral dan aspek lateral dari diskus disarafi pada bagian tepinya oleh cabang dari rami anterior dan gray rami communicants (Everet, 2010). Penelitian sejak akhir abad ke-20 menunjukkan bahwa penyebab kimia dapat berperan dalam produksi nyeri punggung bawah. Konsep ini merumuskan bahwa robeknya serat annular memungkinkan enzim fosfolipase A2 (Phospholipase A2/

14 PLA2), glutamat dan mungkin senyawa lainnya yang belum diketahui yang merupakan komponen dari nukleus pulposus, masuk ke ruang epidural dan menyebar ke Dorsal Root Ganglion (DRG). Komponen dari nukleus pulposus, yang paling terkenal adalah enzim fosfolipase A2 (PLA2). PLA2 ini dapat berpengaruh secara langsung pada jaringan saraf, atau mungkin berperanan dalam mengatur respons inflamasi kompleks yang bermanifestasi sebagai nyeri punggung bawah. Glutamat, yang merupakan transmitter neuroexcitatory, telah diidentifikasi berada dalam proteoglikan diskus yang mengalami degenerasi dan telah ditemukan menyebar ke DRG yang mempengaruhi reseptor glutamat. Substansi P (pain / nyeri) berada di neuron aferen, termasuk DRG, dan dilepaskan sebagai respon terhadap rangsangan berbahaya, seperti getaran dan kompresi mekanik saraf. Vertebra yang tidak stabil dan segmen diskus menjadi lebih rentan terhadap getaran dan beban fisik berlebihan, sehingga mengakibatkan terjadinya kompresi DRG dan merangsang pelepasan substansi P. Substansi P, pada gilirannya, merangsang pelepasan histamin dan leukotriene, yang mengarah ke sebuah perubahan transmisi impuls saraf. Neuron menjadi lebih peka terhadap rangsangan mekanik, mungkin menyebabkan iskemia, yang menarik sel polymorphonuclear dan monosit ke daerah-daerah yang memfasilitasi degenerasi diskus lebih lanjut dan menghasilkan rasa nyeri yang lebih besar. Pada gerakan fleksi lumbal, ketegangan tertinggi dicatat pada ligamen interspinous dan supraspinous, diikuti oleh ligamen intracapsular dan ligamentum flavum. Pada gerakan ekstensi lumbal, ligamen yang mengalami ketegangan tinggi

15 ialah ligamentum longitudinal anterior. Gerakan fleksi ke lateral menghasilkan ketegangan tertinggi di ligamen kontralateral. Gerakan rotasi menghasilkan ketegangan tertinggi di ligamen kapsuler. Pembebanan yang berlebihan dapat mengakibatkan kerusakan pada ligament tersebut diatas dan menimbulkan rasa nyeri (Mario, 2005). Nyeri adalah salah satu mekanisme perlindungan tubuh yang penting. Rangsangan nyeri dapat membangkitkan dua reaksi yang secara sadar mengalami rasa nyeri dan reaksi yang tidak sadar berapa reflek-reflek yang menyertai nyeri seperti menghindar, immobilisasi sendi yang mengalami kerusakan dan ketegangan otot. Fenomena nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, termal, elektris menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke sistem saraf pusat. Untuk menghantar nyeri, pada jaringan lunak terdapat ujung saraf aferen sebagai reseptor nyeri (nociceptor). Reseptor tersebut bersambung dengan saraf aferen yang terdiri dari saraf A alfa, A delta dan saraf C. Saraf A alfa adalah saraf bermielin yang menghambat nyeri, saraf A delta adalah saraf bermielin yang menghantar rasa suhu dan nyeri yang bersifat cepat dan tajam sedangkan C adalah saraf yang menghantar rasa nyeri lambat yang kronik. (Guyton, 2004). Saraf A delta dan saraf C meneruskan impuls nyeri menuju kolumna dorsalis medulla spinalis. Saraf aferen A delta masuk ke sel saraf di lamina I dan bagian luar lamina II, sedangkan saraf C masuk ke sel saraf lamina II dan V. Selanjutnya menyeberang kontra lateral yaitu ke antero medulla spinalis terus

16 berjalan keatas menuju batang otak dan thalamus melalui dua jalur. Jalur langsung yang melalui spinothalamikus ke korteks somatosensoris sehingga nyeri mulai bisa dirasakan, sedangkan jalur yang tidak langsung melalui formasio retikularis ke korteks selebri dan korteks asosiasi sensoris sehingga dapat dirasakan intensitas, lokasi dan lamanya nyeri. Proses perjalanan diatas disebut transmisi (Guyton, 2004) Epidemiologi NPB merupakan suatu sindrom yang mempunyai dampak sangat luas.tidak hanya bagi penderita itu sendiri, tetapi juga bagi lingkungan kerja dan lingkungan sosialnya. Bagi penderita selain rasa nyeri dan kecacatan yang mungkin timbul, juga dapat mengakibatkan terganggunya karier kerja, bahkan kehilangan pekerjaan. Bagi lingkungan kerja, dapat mengakibatkan penurunan produktifitas kerja (Riddle, 1998) Penelitian epidemiologi yang dilakukan Mario (2005), menunjukkan bahwa tingkat kejadian nyeri punggung bawah dapat mencapai 80-90%, yang berarti sampai 90% populasi diantara umur 18 tahun dan 65 tahun akan mengalami nyeri punggung bawah pada suatu ketika dalam kehidupannya Tidak ada perbedaan yang jelas antara wanita dan pria dalam insidensi NPB. Persentase tersebut diatas dapat bervariasi menurut negara dan populasi, struktur, sosial-ekonomi. Sekitar sepertiga dari populasi umur diatas empat puluh lima tahun menderita NPB kronis. NPB merupakan penyebab utama dari suatu ketidak mampuan (disability) pada orang berumur dibawah empat puluh tahun. Di Amerika, sudah dikalkulasi bahwa sekitar 4,5 juta orang mengalami ketidak mampuan yang disebabkan oleh NPB. Diantara sepuluh dari dua puluh

17 persen orang dewasa yang menderita NPB, menghasilkan tiga belas juta kunjungan ke dokter. NPB merupakan salah satu dari kondisi yang paling sering didiagnose dan menghasilkan sepuluh persen dari keseluruhan diagnose medis kronis. Di Amerika Serikat diperkirakan ada enam sampai tujuh juta kasus NPB setiap tahunnya,dua puluh dua persen dari semua kejadian tersebut berhubungan dengan kerja (work related accident) merupakan cedera punggang (Susan, 2006). Rata-rata tiga puluh hari kerja per seratus pegawai hilang pertahun disebabkan oleh NPB, dan ini merupakan urutan ke lima dari penyebab opname kerumah sakit. NPB juga urutan kedua dari alasan kunjungan kedokter setelah jantung. Sebagai tambahan, kondisi NPB merupakan urutan ke tiga alasan intervensi operasi dan yang paling sering merupakan penyebab dari ketidak mampuan sehubungan dengan kerja pada orang dibawah umur empat puluh lima Etiologi Penyebab dari nyeri punggung bawah sulit dengan akurat didiagnose. Walaupun demikian, banyak para peneliti percaya bahwa penyebab paling banyak ialah problema muskuloskeletal. Ada tiga kategori sederhana penyebab nyeri yang secara luas diterima oleh para ahli international yaitu yang disebut dengan Diagnostic Triage (Waddell, 2007): a. Patologi spinal serius (serious spinal pathology), yaitu adanya indikasi penyebab nyeri punggung bawah serius, yang sering disebut dengan Red Flags seperti: Umur dari onset kurang dari 20 tahun atau lebih dari 55 tahun. Adanya riwayat trauma berat

18 3. Adanya rasa nyeri yang konstan dan progresif serta nyeri non mekanikal / non mechanical pain (tidak ada pengurangan saat istirahat di tempat tidur) Nyeri didaerah torakal Adanya riwayat tumor ganas Penggunaan obat kortikosteroid yang lama Penggunaan narkoba, immunosuppression, HIV Gangguan sistemik Pengurangan berat badan yang drastis 10. Adanya defisit neurologis termasuk sindroma cauda equina (gangguan miksi, paralisis anal spingter, anastesi area sadel / sadle area, kelainan pola berjalan akibat kelemahan otot-otot tungkai bawah) 11. Deformitas struktur tulang belakang 12. Demam a. Nerve root pain, yaitu penjalaran rasa sakit sepanjang perjalanan n.sciatica ditungkai bawah yang disebabkan adanya penekanan saraf oleh diskus intervertebralis. b. NPB non spesific, yaitu NPB dengan penyebab yang tidak diketahui dengan jelas dan biasanya mengenai struktur muskuloskeletal lumbal, seperti strain ligamentum dan sprain otot lumbal. Kemungkinan besar berhubungan dengan faktor mekanis seperti: cara angkat dan angkut yang tidak benar, sikap yang tidak ergonomis dalam beraktifitas /

19 bekerja, postur tubuh yang buruk, dan kurangnya aktifitas. Tandatanda dari NPB non spesifik ini antara lain: 1. Nyeri lokal antara skapula dan gluteal, bisa juga menjalar tapi superfisial. Rasa nyeri bertambah pada posisi atau gerakan tertentu (membungkuk dan memutar), saat kelelahan, saat stress, tetapi berkurang apabila beristirahat Umur yang terkena biasanya antara tahun. Lokasi penyebab rasa nyeri biasanya struktur jaringan lunak antara segmen L4-S1, dan sendi sakroiliaka Tinjauan Alat Ukur Alat ukur yang direkomendasi WHO untuk melakukan pengukuran terhadap nyeri punggung bawah yaitu: Visual Analog Scale untuk mengukur intensitas nyeri, Visual Analog Scale (VAS) Menurut International Association For The Study Of Pain (1979) dalam Nugroho DS (2001) sifat nyeri merupakan pengalaman subyektif dan bersifat individual. Dengan dasar ini dapat dipahami adanya kesamaan penyebab tidak secara otomatis menimbulkan perasaan nyeri yang sama. Nyeri adalah pengalaman umum dari manusia. Beberapa jenis penyakit, injury dan prosedur medis serta surgical berkaitan dengan nyeri. Beberapa pasien mungkin mempunyai pengalaman nyeri yang berbeda dengan jenis dan derajat patologis yang sama. Selain patologi fisik, kultur/budaya, ekonomi, sosial, demografi dan faktor lingkungan mempengaruhi persepsi nyeri seseorang. Keadaan psikologis seseorang, riwayat personal dan faktor

20 situasional memberikan kontribusi terhadap kualitas dan kuantitas nyeri seseorang (Turk & Melzack, 1992). Visual Analogue Scale (VAS) adalah alat ukur lainnya yang digunakan untuk memeriksa intensitas nyeri dan secara khusus meliputi cm garis, dengan setiap ujungnya ditandai dengan level intensitas nyeri (ujung kiri diberi tanda no pain dan ujung kanan diberi tanda bad pain (nyeri hebat). Pasien diminta untuk menandai disepanjang garis tersebut sesuai dengan level intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Kemudian jaraknya diukur dari batas kiri sampai pada tanda yang diberi oleh pasien (ukuran mm), dan itulah skorenya yang menunjukkan level intensitas nyeri. Kemudian skore tersebut dicatat untuk melihat kemajuan pengobatan/terapi selanjutnya. Secara potensial, VAS lebih sensitif terhadap intensitas nyeri daripada pengukuran lainnya. Begitu pula, VAS lebih sensitif terhadap perubahan pada nyeri kronik daripada nyeri akut (Carlson, 1983 ; McGuire, 1984). Dalam penelitian ini penulis melakukan pemeriksaan derajat atau intensitas nyeri dengan menggunakan skala VAS. Keterangan : 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 : Nyeri sedang : secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi

21 nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi. 10 : Nyeri sangat berat : pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul. 2.2 Latihan Punggung (Back Exercise) Defenisi Latihan Bompa (2002) menerangkan bahwa Training is usually defined as systematic process of long duration, repetitive, progressive exercises, having the ultimate goal of improving athletic performance. Latihan biasanya didefinisikan sebagai suatu proses sistematis yang dilakukan dalam jangka waktu panjang, berulang-ulang, progresif, dan mempunyai tujuan untuk meningkatkan penampilan fisik. Menurut Sukadiyanto (2002) istilah latihan berasal dari kata dalam bahasa Inggris yang dapat mengandung beberapa makna seperti: practice, exercises, dan training. Pengertian latihan yang berasal dari kata practise adalah aktivitas untuk meningkatkan keterampilan (kemahiran) berolahraga dengan menggunakan berbagai peralatan sesuai dengan tujuan dan kebutuhan cabang olahraganya. Pengertian latihan yang berasal dari kata exercises adalah perangkat utama dalam proses latihan harian untuk meningkatkan kualitas fungsi sistem organ tubuh dalam penyempurnaan geraknya.. Latihan berasal dari kata training adalah penerapan dari suatu perencanaan untuk meningkatkan kemampuan berolahraga yang berisikan materi teori dan praktek, metode, dan aturan pelaksanaan sesuai dengan tujuan dan sasaran yang akan dicapai.

22 2.2.2 Back Exercise (Latihan Punggung) Back Exercise adalah suatu latihan yang pertama kali di kenalkan dan digunakan untuk memulihkan kekuatan, ketahanan dan fleksibilitas otot-otot punggung Dr.Paul Williams (1937). Tujuannya adalah untuk mengurangi tekanan tubuh pada facet dan meregangkan otot daerah lumbal serta mengoreksi tubuh yang salah. Dreger, dikutip oleh Suharjana (2007) menyebutkan bahwa program latihan tersebut mencakup segala hal mengenai takaran latihan, frekuensi latihan, waktu latihan, dan prinsip-prinsip latihan lainnya. Program latihan ini disusun secara sistematis, terukur, dan disesuaikan dengan tujuan latihan yang dibutuhkan. Latihan fisik memerlukan waktu yang relatif lama untuk mendapatkan hasil yang optimal. Hasil latihan fisik bukanlah sesuatu yang dapat diperoleh secara instan, tidak dapat diperoleh dalam satu atau dua minggu. Hasil latihan meningkat secara progresif, misalnya saja peningkatan kekuatan naik berkisar 1-5% perminggu. Latihan akan terlihat pengaruhnya setelah dilakukan selama 8 minggu, misal latihan beban dapat meningkatkan kekuatan otot sampai 50% dalam waktu 8 minggu Faktor lain yang tidak boleh dilupakan demi keberhasilan program latihan adalah keseriusan latihan seseorang dan kedisiplinan latihan. Pengawasan dan pendampingan terhadap jalannya program latihan sangat dibutuhkan.

23 Menurut Sadoso (2003) latihan olahraga harus meliputi empat macam, yaitu: (1) intensitas latihan, (2) lamanya latihan, (3) frekuensi latihan, dan (4) macam aktivitas latihan, yang masing-masing dapat diterangkan sebagai berikut: a. Intensitas Latihan Kualitas yang menunjukkan berat ringannya latihan disebut sebagai intensitas. Besarnya intensitas bergantung pada jenis dan tujuan latihan. Latihan aerobik menggunakan patokan kenaikan detak jantung seperti yang secara umum intensitas latihan kebugaran adalah 60% - 90% detak jantung maksimal dan secara khusus besarnya intensitas latihan bergantung pada tujuan latihan. Latihan untuk membakar lemak tubuh menggunakan intensitas 65% - 75% detak jantung maksimal yang dilakukan menit setiap latihan dan dilakukan 3-5 kali perminggu (Pekik, 2004). b. Lamanya Latihan Takaran lamanya latihan untuk olahraga prestasi adalah menit dalam training zone,. Takaran lamanya latihan untuk olahraga kesehatan antara menit dalam zone latihan (Sadoso Sumardjuno, 1989) selama 15 menit sebelum kerja dan 15menit setelah kerja, Maksudnya yaitu bahwa latihan-latihan tidak akan efisien, atau kurang membuahkan hasil jika takaran latihan di atas tidak terpenuhi. c. Frekuensi Latihan Dalam melakukan latihan sebaiknya frekuensi latihan dilaksanakan tiga sampai lima kali seminggu Sudarno,(1992)baik untuk olahraga kesehatan maupun

24 untuk olahraga prestasi. Untuk meningkatkan kebugaran perlu latihan 3-5 kali per minggu (Pekik, 2004). Menurut Sadoso,(1992) frekuensi latihan berhubungan erat dengan intensitas latihan dan lama latihan. Latihn tiga kali seminggu secara tidak berurutan baik untuk olahraga kesehatan karena ketahanan tubuh akan menurun setelah 48 jam berhenti melakukan latihan.frekuensi latihan tiga kali seminggu dimana akan terjadi proses metabolism tubuh yang semakin baik,jika metabolism semakin baik pengangkutan sisa metabolism juga semakin baik maka nyeri punggung akan berkurang., d. Macam Aktivitas Latihan Sebuah latihan akan berhasil jika latihan tersebut memiliki metode latihan yang tepat. Macam aktivitas fisik dipilih disesuaikan dengan tujuan latihan. Misalnya, bentuk latihan untuk mengembangkan kardiorespirasi ada bermacam-macam seperti: lari, sepeda, jogging, berenang, senam aerobik, atau jalan kaki. Latihan yang tepat hendaknya juga menerapkan prinsip-prinsip dasar latihan guna mencapai kinerja fisik yang maksimal bagi seseorang. Menurut Sadoso Sumosardjuno (2003) prinsip-prinsip dasar latihan yang efektif adalah sebagai berikut: a. Prinsip Beban Berlebih (Overload) Suharjana (2007) menyatakan bahwa prinsip beban berlebih pada dasarnya menekankan beban kerja yang dijalani haru melebihi kemampuan yang dimiliki oleh seseorang, karena itu latihan harus mencapai ambang rangsang. Hal itu bertujuan

25 supaya system fisiologis dapat menyesuaikan dengan tuntutan fungsi yang dibutuhkan untuk meningkatkan kemampuan. Menurut Djoko (2004) prinsip beban berlebih maksudnya yaitu bahwa pembebanan dalam latihan harus lebih berat dibandingkan aktivitas fisik sehari-hari. Pembebanan harus terus ditingkatkan secara bertahap sehingga mampu memberikan pembebanan pada fungsi tubuh. Jadi dalam membuat dan melaksanakan sebuah program latihan harus berpegang pada prinsip beban berlebih (overload) untuk meningkatkan kemampuan secara periodik. b. Kekhususan Latihan Program latihan yang baik harus dipilih secara khusus sesuai dengan kebutuhan atau tujuan yang hendak dicapai. Misalnya, program latihan back exercise untuk penguatan dan penguluran otot-otot punggung bawah. Dalam melakukan latihan, setiap bentuk rangsang akan direspon secara khusus oleh setiap orang. c. Individualitas Menurut Sukadiyanto (2002) setiap individu mempunyai potensi dan kemampuan yang berbeda-beda. Selain potensi dan kemampuan yang berbeda, faktor kematangan, lingkungan, latar belakang kehidupan, serta pola makannya pun berbeda, sehingga akan berpengaruh terhadap aktivitas olahraga yang dilakukannya. Oleh karena itu, dalam menentukan beban latihan harus disesuaikan dengan kemampuan masing-masing individu dan tidak boleh disamaratakan.

26 d. Latihan Harus Progresif Latihan bersifat progresif, artinya dalam pelaksanaan latihan dilakukan dari yang mudah ke yang sukar, sederhana ke kompleks, umum ke khusus, bagian ke keseluruhan, ringan ke berat, dan dari kuantitas ke kualitas, serta dilaksanakan secara kontinyu, maju dan berkelanjutan. Jadi dapat dikatakan bahwa dalam proses latihan harus dilakukan secara kontiyu dan meningkat melanjutkan latihan sebelumnya. Dari berbagai pendapat diatas dapat disimpulkan bahwa latihan merupakan sebuah aktivitas fisik yang dilakukan secara sistematis, dalam jangka waktu yang panjang, dilakukan berulang-ulang, meningkat, dan dengan sebuah metoda tertentu sesuai tujuan yang diinginkan. Proses berlatih yang dilakukan secara teratur,terencana, berulang-ulang dan semakin lama semakin bertambah bebannya, serta dimulai dari yang sederhana ke yang komplek. Jackson and Brown (2003) menyatakan beberapa alasan untuk memberikan back exercise pada penderita NPB: a. Untuk mengurangi rasa nyeri b. Untuk menguatkan otot-otot disekitar punggung bawah c. Untuk mengurangi tekanan mekanis (mechanical stress) pada struktur tulang belakang d. Untuk meningkatkan kebugaran e. Untuk mencegah cidera. f. Untuk menstabilkan segment yang mengalami kekendoran (hypermobile) g. Untuk memperbaiki postur tubuh

27 h. Untuk meningkatkan elastisitas tulang punggung Konsep Back Exercise Back exercise salah satu bentuk latihan yang bertujuan mengurangi nyeri punggung bawah. Caranya adalah dengan penguatan (strengthening) otot-otot abdomen dan gluteus maksimus, serta mengulur (stretching) otot-otot ekstensor punggung. Bentuk latihannya berupa fleksi lumbosakral. Untuk dapat diaplikasikan dengan tepat, maka syaratnya adalah : (1) latihan teratur dan (2) tidak melebihi batas nyeri. Sebagai hasil kontraksi dipertahankan 6-8 detik kemudian rileks, gerakan ini akan diikuti interval relaksasi secara spontan, sehingga nyeri akan berkurang dan mobilitas lebih memungkinkan terjadi. Durasi kontraksi setelah 8 detik juga dapat memberikan relaksasi otot sehingga penguluran berikutnya diberikan lebih lanjut. Contoh: 1. Latihan untuk mengulur otot punggung bawah berbaring terlentang, kedua lutut ditekuk, tarik kedua lutut ke arah dada, lalu turunkan kedua kali ke bawah dan luruskan lutut

28 2. Latihan untuk mengulur otot punggung dan memperkuat otot perut. Kedua lutut ditekuk, kencangkan perut bersamaan denga mengencangkan otot bokong sambil tiup napas, tekan pinggang bawah kelantai. 3. Latihan untuk memperkuat otot perut. Kedua lutut ditekuk, tangan disilangkan di belakang kepala, angkat kepala dan tubuh bagian atas sambil mengencangkan perut. Jangan mengencangkan leher, jangan menarik dengan kedua lengan 4. Latihan untuk mempertahankan lengkung punggang bawah. Posisi awal tengkurap. Angkat tubuh bagian atas dengan cara menekan siku, pertahankan pinggul di bawah, punggung rileks dan kepala posisi nyaman.

29 5. Latihan untuk memperkuat otot punggung. Angkat tubuh bagian atas dan pinggang sampai posisi kedua tangan lurus, tahan 6 hitungan lalu kembali ke posisi awal. 6. Latihan untuk mengulur otot punggung, memperkuat otot-otot perut dan punggung, dan fleksibilitas sendi panggul. Bertumpu pada tangan dan lutut (seperti merangkak). Kencangkan perut dan lengkungkan punggung ke atas, lenturkan ke bawah kembali.. 7. Latihan untuk mengulur otot punggung dan otot paha bagian belakang. Bungkukkan badan sampai tangan menyentuh lantai

30 8. Latihan untuk memperkuat otot punggung dan membentuk kembali mempertahankan lengkung punggung. Letakkan kedua tangan di belakang pinggang bawah, lengkungan punggung ke belakang, pertahankan kedua lutut tetap lurus, kembali ke posisi tegak. 9. Latihan untuk mengulur otot punggung bagian samping, kanan dan kiri. Letakkan kedua tangan di pinggang, lengkungkan tubuh ke samping kiri, kembali tegak, ke samping kanan dan kembali tegak.

31 2.2.4 Lamanya Latihan Back Exercise Latihan bukan merupakan barang instan yang sekali telan langsung bebas persoalan. Latihan harus dilakukan terus menerus dan dianggap sebagai kebutuhan, seperti kita butuh makan dan minum. Frekuensi latihan diatur sesuai dengan kemampuan tubuh, sehingga tubuh dapat beradaptasi terhadap rangsangan yang diterimanya. Pada Latihan nyeri punggung bawah untuk mendapatkan yang baik, di mulai dengan 15 menit kerja aerobik ringan per hari, 2 sampai 3 kali per minggu, dan kemudian secara bertahap tingkatkan hingga 30 sampai 40 menit per hari, 4 sampai 5 kali per minggu. Latihan peregangan dapat dilakukan setiap hari. Latihan penguatan harus dilakukan tiga atau empat kali per minggu.untuk melihat hasilnya diperlukan waktu 6 minggu - 8 minggu. 2.3 Landasan Teori Petugas Instalasi rekam medik dalam keseharian kerjanya melakukan pekerjaan yang bersifat mengangkat dan membungkuk,memutar badan, duduk terlalu lama dan berdiri statis dimana ini sangat berpotensi untuk mengakibatkan cedera struktur di punggung bawah. Cedera dari struktur punggung bawah ini disebabkan faktor mekanis dan berhubungan dengan pekerjaannya yang dapat menyebabkan NPB (Everett, 2010). Gerakan yang berulang seperti mengangkat beban dan membungkuk dapat meningkatkan nyeri pada punggung bawah (Regan, 2010). Back exercise dapat mengurangi rasa sakit, menstabilkan, meningkatkan elastistas jaringan dari punggung

32 bawah (Jackson and Brown 2006). Oleh karenanya, untuk mengurangi keluhan NPB perlu tindakan back exercise. Faktor resiko Resiko perseorangan Perseorangan 1.Usia 1.Usia 2. Berat Badan 3.Jenis Kelamin 2. 4.Posture Berat Badan Penekanan pada Otot-otot Daerah Lumbal Spasme Otot otot Daerah Lumbal Faktor Resiko Pekerjaan 1. Posisi statis 2. Membungkuk 3. Memutar 4. Pekerjaan Monoton /Repetisi Nyeri Punggung Back Exercise Frekwensi 3 Kali Seminggu Waktu Menit Meningkat Secara Bertahap Elastisitas Jaringan Meningkat, Nyeri Punggung Bawah Berkurang Gambar 2.6 Landasan Teori

33 2.4 Kerangka Konsep Berdasarkan tujuan penelitian dapat digambarkan kerangka konsep penelitian sebagai berikut : Back Exercise (Intervensi) 1. Frekuensi Latihan 3 Kali Seminggu. 2. Lamanya Latihan Menit 3. Kekhususan Latihan (Penguatan / Penguluran) 4. Macam Aktivitas Latihan Nyeri Punggung Bawah Pre Exercise: Nyeri Punggung Bawah Post Exercise Pengurangan Nyeri Punggung Bawah Gambar 2.7 Kerangka Konsep Penelitian