ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Karya Tulis Ilmiah Ini Disusun Sebagai Salah Satu Persyaratan Menyelesaikan Program Pendidikan Diploma Keperawatan NAMA : SUSANTI NIM : A SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH GOMBONG PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2016/2017 i

2 ii

3 iii

4 iv

5 KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang senatiasa melimpahkan rahmat dan hidayahnya serta kemudahan sehingga penulis dapat menyelsaikan penyusunan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan pada pasien Stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. Penyusunan karya tulis ilmiah ini disusun untuk memenuhi salah satu syarat memperoleh derajat diploma Keperawatan pada Program Studi Keperawatan Stikes Muhammadiyah Gombong. Penyusunan karya tulis ini dilakukan dengan suatu prosedur terstruktur dan terencana. Proses penulisan karya tulis ilmiah sedikit menemui beberapa kesulitan dan hambatan, namun kesulitan dan hambatan itu Allhamdulillah dapat diatasi berkat adanya bimbingan, niat dan kemauan dari penyusun sendiri. Penulis menyadari akan keterbatasan karya tulis ilmiah, namun berkat bimbingan dan bantuan dari berbagai pihak akhirnya proses penyusunan karya tulis ilmiah ini dapat terselesaikan. Untuk itu penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada : 1. Kepada orang tua yang kami hormati dan sayangi yang telah memberikan semangat dan dukungan baik yang berupa moril dan materil. 2. Herniyatun M. Kep, Sp. Mat selaku Ketua STIKes Muhammadiyah Gombong yang memberikan kesempatan penulis dapat menempuh studi di STIKes Muhammadiyah Gombong. 3. Nurlaila, S. Kep. Ns, M. Kep selaku ketua prodi DIII Keperawatan STIKES Muhammadiyah Gombong 4. Irmawan Andri N, M. Kep dan selaku dosen pembimbing dan penguji yang telah memberikan bimbingan, arahan dan motivasi dalam penyusunan karya tulis ilmiah ini. v

6 5. Arnika Dwi Asti.M.Kep sebagai dosen penguji yang telah memberikan bimbingan, arahan dan memotivasi dalam menyelesaikan tugas akhir karya tulis ilmiah ini. 6. Seluruh Bapak dan Ibu berserta staf karyawan di lingkunga STIKes Muhammadiyah Gombong 7. Seluruh teman teman seperjuangan yang saling memberikan semangat dan dukungan. Penulis menyadai sepeunhnya bahwa karya tulis ilmiah ini masih kurang dari kata sempurna, karena memang kesempurnan hanya milik Allah SWT. Untuk itu diharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak, demi mengejar kesempurnan yang tidak ada batasnya. Penulis berharap dalam hati, lisan dan pikiran agar karya tulis ilmiah ini bisa bermanfaat bagi para pembaca dan masyarakat. Gombong, Agustus 2017 Penulis vi

7 Program Studi DIII Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Gombong Karya Tulis Ilmiah, Agustus 2017 Susanti (1 ), Irmawan Andri N (2) ABSTRAK ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN STROKE DENGAN MASALAH KEPERAWATAN HAMBATAN MOBILITAS FISIK DI PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG Latar belakang masalah karya tulis ilimiah ini berdasarkan data yang telah diperoleh dari berbagai sumber tentang keperpustakan mengenai hambatan mobilitas fisik pada stroke.. Jumlah kasus stroke pada tahun 2013 dikota kebumen sebanyak orang. pada Pasien stroke biasanya mengalami kelumpuhan, bicara pelo, pusing, kelemahan pada anggota tubuh sebagian seperti tangan dan kaki Jika terjadi kelemahan pada anggota gerak maka tidak bisa digerakan dan menyebar ke anggota tubuh lainnya seperti otak akan mengalami kekurangan suplai oksigen ke otak maka upaya satu satunya untuk bisa mencegah terjadinya kelemahan otot tersebut pasien dapat meningkatkan aktivitas, lakukan ROM, bantu miring kanan dan miring kiri setiap 2 jam sekali. dan memantau tanda-tanda vital. Tujuan Umum Penulisan Karya Tulis Ilmiah yaitu untuk memberikan gambaran tentang asuhan keperawatan pada pasien stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik dengan melatih gerakan ROM sesuai dengan prosedur latih gerak ROM. Metode yang digunakan pada studi kasus adalah deskriptif analitik dengan pendekatan studi kasus. Data yang diperoleh dari wawancara, observasi langsung pemeriksaan fisikk dengan melakukan proses asuhan keperawatan pada pasien stroke. Hasil Masalah Keperawatan yang muncul adalah Hambatan mobilitas fisik pada pasien stroke yang sudah dilakukan berupa melakukan latih gerak ROM setiap hari 1 kali dalam waktu 20 menit ubah posisi seperti miring kanan dan mirinng dan yang dilakukan selama tiga hari yaitu pasien lebih nyaman dan rileks, kekuatan otot meningkat. Keluarga pasien mampu melakukan latihan gerak ROM kepada pasien secara rutin. Kata Kunci : hambatan mobilitas fisik, Asuhan Keperawatan, latih gerak ROM 1. Mahasiswa 2. Dosen vii

8 DIII Program of Nursing Department Muhammadiyah Health Sciences Institute of Gombong Scientific Paper, August 2017 Susanti (1), Irmawan Andri N. (2) ABSTRACT THE NURSING CARE FOR STROKE PATIENTS WITH PHYSICAL MOBILITY DISORDER IN MUHAMMADIYAH HOSPITAL OF GOMBONG Background: Number of stoke cases of Kebumen in 2013 were people. Stroke patient usually has paralysis, hardtalking, dizziness, partly weakness in the limb of hands and feet that can not be moved. It will spread to other limbs, such as brain, shortage of oxygen supply to the brain. The only effort to prevent the muscle weakness is by increasing the activity, doing ROM exercise, assisting to move to right and left every 2 hours, and monitoring vital signs. Objective: To provide a nursing care for stroke patients with physical mobility disorder by doing ROM exercise in accordance with ROM motion training procedures. Method: This scientific papaer is an analytical descriptive with a case study approach. Data were collected from interview, direct observation, and physical examination. The subject was a stroke patient with physical mobility disorder. Result: After having nursing care for 3 days, there were changes that the patients were more comfortable, and muscle strength was increasing. In addition, the patient s family was able to perform ROM exercise to the patient on a regular basis. Keywords: Physical mobility disoerder, nursing care, ROM exercise 1. Student 2. Lecturer viii

9 DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... ii HALAMAN PERNYATAAN... iii LEMBAR PERSETUJUAN... iv LEMBAR PENGESAHAN... v KATA PENGANTAR... vi ABSTRAK... vii DAFTAR ISI... viii DAFTAR LAMPIRAN... xi BAB 1 PENDAHULUAN Latar Belakang Rumusan Masalah Tujuan Penulisan Manfaat Penulisan... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA Stroke Pengertian Etiologi Klasifikasi Manifestasi Klinis Patofisiologi Penatalaksanaan Masalah Keperawatan Jenis Hambatan Mobilitas Fisik Faktor yang mempengaruhi Tanda dan Gejala Pengaruh Pemberian ROM ix

10 2.3 Konsep Asuhan Keperawatan Pengkajian Diagnosa Perencanaan BAB III METODE STUDI KASUS Desain Studi Kasus Subyek Studi Kasus Fokus Studi Kasus Definisi Operasional Instrumen Studi Kasus Metode Pengumpulan Data Lokasi dan Waktu Studi Kasus Analisa Data dan Penyajian Data Etika Studi Kasus BAB IV HASIL STUDI KASUS DAN PEMBAHASAN Hasil Studi Kasus Asuhan Keperawatan pada Pasien Asuhan Keperawatan pada Pasien Pembahasan Keterbatasan Studi Kasus BAB V KESIMPULAN DAN SARAN KESIMPULAN SARAN DAFTAR PUSTAKA x

11 DAFTAR LAMPIRAN 1. Lembar Informed Conset 2. Laporan Asuhan Keperawatan 3. Hasil Pemerikasaan GCS 4. Jurnal Keperawatan xi

12 BAB 1 PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Stroke dalah kerusakan jaringan ke otak yang disebabkan oleh berkurangnya atau terhentinya suplai oksigen dalam darah secara tiba-tiba. Pada jaringan otak yang mengalami berkurangnya suplai oksigen dalam darah akan mengalami kematian dan tidak befungsi lagi. Kadang stroke juga disebut dengan CVA (cerebrovaskuler accident). Penyakit stroke merupakan gejala klinis yang diakibatkan ole pembuluh darah ke jantung yang mengalami masalah seperti penyakit jantung(auryn,virzara 2009). Saat ini Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan yang perlu untuk mendapatkan perhatian khusus sehingga bisa menyerang siapa saja dan kapan saja tidak memandang ras, jenis kelamin, dan umur. Sehingga masalah stroke sangat penting serta mendesak yang disebabkan oleh jumlah penduduk indonesia semakin banyak setiap tahunnya dan meningkat dan mendapatkan peringkat pertama di negara Asia Tenggara begitu pula di ikiuti oleh negara India, Cina, dan Amerika. Berdasarkan data terbaru mendapatkan hasil dari lembaga kesehatan yaitu Riset Kesehatan Dasar pada tahun 2013 menyatakan bahwa penyakit stroke merupakan penyebab utama adalah kematian di indonesia, prevalensi tentang penyakit stroke di indonesia sebesar 57,9% yang telah di diagnosa oleh tenaga kesehatan. pada saat ini pembangunan dan perkembangan suatu negara telah memberikan dampak yang sangat besar pada masyarakat, tidak terkecuali Indonesia. Dampak tersebut adalah telah mengubah pola struktur masyarakat dari agraris menjadi industri, dan gaya hidup desa ke gaya hidup masyarakat perkotaan. Jika masyarakat indonesia tidak bisa menjaga dan mengatur pola makan yang baik berubah dari yang alami menjadi cepat saji. menurut data Riskesdas pada tahun 2010 masyarakat indonesia dengan rata-rata mengkonksumsi makanan yang 1

13 2 mengandung karbohidrat 255 gram /hri atau 60% dari seluruh total jumlah konsumsi energi Pendoman Umum Gizi Seimbang untuk menganjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung karbohidrat maksimal dengan jumlah 60% total dari konsumsi energi.rata-tata mengkonsumsi makanan yang mengandung lema adalah 47,2 gram artau 25,6%. Akibat dari perubahan pola tersebut mengakibatkan terjadinya obsitetas yang jarang melakukan aktivitas sehari hari maka otot akan menjadi kaku dan mengakibatkan pergeseran penyakit dari kecenderungan penyakit infeksi ke degeneratif seperti kardiovaskuler dan stroke (Widyanto dan Triwibowo, 2013). Stroke merupakan salah satu penyakit tidak menular yang prevalensinya semakin meningkat dari tahun ke tahun. Stroke adalah gangguan darah otak yang menyebabkan defisit neurologis mendadak sebagai akibat iskemia atau hemoragi sirkulasi saraf otak (Sudoyo, A.W. 2009). Stroke non hemoragik adalah infark pada bagian otak yang biasanya yang timbul setelah beraktivitas fisik atau karena ada pengaruh psikologis disebabkan oleh trombus maupun pada emboli bagian pembuluh darah diotak (Fransisca, 2008). Menurut WHO stroke adalah gejala-gejala defisit fungsi susunan saraf yang diakibatkan oleh penyakit pembuluh darah otak dan bukan oleh yang lain dari itu. Organisasi stroke dunia mencatat hampir 85% orang yang mempunyai faktor resiko dapat terhindar dari stroke bila menyadari dan mengatasi faktor resiko tersebut sejak dini. Badan kesehatan dunia memprediksi bahwa kematian akibat stroke akan meningkat seiring dengan kematian akibat penyakit jantung dan kanker kurang lebih 6 juta pada tahun 2010 menjadi 8 juta di tahun 2030 (Nabyl R.A, 2012). Hambatan mobilitas fisik adalah suatu keterbatasan pada pergerakan fisik tubuh baik satu ataupun lebih pada ektermitas secara mandiri dan terarah, seperti kelemahan otot dan kerusakan fungsi ektermitas yang disebabkan oleh suatu penyakit, dan faktor yang berhubungan dengan hambatan mobilitas yaitu gangguan neuromuskuler (Hermand, 2012).

14 3 Data di Amerika Serikat menunjukan, kurang lebih lima juta orang pernah mengalami stroke. Sementara di Inggris terdapat 250 ribu orang hidup dengan kecacatan karena stroke. Di Asia khususnya, di Indonesia stroke dan merupakan penyakit nomer tiga yang mematikan setelah jantung dan kanker. Data Perhimpunan Rumah Sakit Indonesia (PERSI) tahun 2009 menunjukkan, penyebab kematian utama di rumah sakit akibat stroke adalah sebesar 15%, artinya satu dari tujuh kematian disebabkan oleh stroke dengan tingkat kecacatan mencapai 65% (Depkes, 2013). Prevalensi stroke non hemoragik di Jawa Tengah tahun 2009 adalah 0,05% lebih tinggi dibandingkan dengan angka tahun 2008 sebesar 0,03%. Prevalensi tertinggi tahun 2009 adalah di Kab. Kebumen sebesar 0,29%, sedang prevalensi stroke iskemik pada tahun 2009 sebesar 0,09%, mengalami penurunan bila dibandingkan prevalensi tahun 2008 sebesar 0,11%.(Dinas Kesehatan Jawa Tengah, 2009). Berdasarkan catatan Rekam Medik Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Gombong ditahun 2014 dengan kasus penderita stroke yang dirawat inap sebanyak 319 kasus dan ditahun 2015 dengan kasus penderita stroke yang dirawat inap sebanyak 430 kasus, sedangkan pada tahun 2016 di bulan januari sampai bulan maret yang mengalami penyakit stroke dan di rawat inap sejumlah 25 kasus. Stroke adalah Penyakit tidak menular karena Faktor yang menimbulkan terjadinya resiko stroke salah satunya adalah hipertensi. Hipertensi merupakan faktor yang paling beresiko karena dapat mengakibatkan terjadinya pembuluh darah ataupun terjadinya penyempitan pembuluh darah dari otak. Apabila pembuluh darah otak itu pecah, maka akan mengakibatkan terjadinya perdarahan ke otak dan pembuluh darah otak mengalami penyemitan maka aliran darah ke otak akan terganggu sehingga sel-sel didalam otak akan mengalami kematian dan gaya hidup masyarakat yang suka mengkomsumsi minuman yang mengandung alkohol, merokok, jarang melakukan aktivitas seperti olahraga, mempunyai riwayat penyakit diabetes militus, dan ketidakteraturan untuk minum obat dan pada klien

15 4 stroke mengalami hambatan mobilitas fisik karena pasien stroke itu yang sering terkena saraf di otak sehingga mengalamai gangguan pada kekuatan otot tersebut dan mengalami ganggauan pada keseimbangan anggota tubuh. Jika pada pasien stroke mengalami gangguan pada kekuatan ototnya melemah maka akan berdampak pada saat melakukan aktivitas seharihari.biar otot tidak mengalami gangguan pada kekuatan ototnya maka perlu memberikan mobilisasi kepada pasien stroke seperti dengan memberikan terapi range of motion atau ROM (Ariani,2012). Dari hasil penelitian Rom menurut Reese ( 2009) di Bangsal Anggrek 2 RSUD Dr. Moewardi Surakarta menunjukan adanya perbedaan sebelum dan sesudah dilakukan Rom pasif pada pasien stroke yang mengalami paralisis yang selama 6 bulan post stroke. misalnya ada 10 pasien yang diteliti mengemukakan bahwa adanya peningkatan kekuatan otot dari 9 pasien yang mengalami pengingkatan pada kekuatan otot dan 1 pasien tidak mengalami kekuatan otot. Berdasarkan diatas maka penulis mengangkat kasus stroke ini dikarenakan melihat dari data prevalensi penderita stroke mengalami peningkatan yang sangat tinggi. Selain itu, dalam menangani masalah pasien dengan stroke diperlukan juga Peran perawat untuk menanggulangi penyakit stroke dengan cara memberikan dukungan dan asuhan keperawatan kepada pasien stroke. Kemudian peran perawat yang lainnya meliputi pemberian informasi, edukasi dan ketrampilan yang diperlukan oleh pasien, sehingga kualitas hidup pasien penderita stroke dapat meningk. Berdasarkan alasan tersebut diatas penulis mengangkat kasus tentang perawatan pasien dengan stroke sebagai bahan karya tulis ilmiah dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Pasien Stroke dengan diagnosa medis hambatan mobilitas fisik. 1.2 Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang masalah yang telah diuraikan diatas, dapat disusun rumusan masalah sebagai berikut: Bagaimana Gambaran Asuhan Keperawatan pada Pasien Stroke dalam Tindakan ROM?.

16 5 1.3 Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Menggambarkan asuhan keperawatan pada pasien Stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik. 2. Tujuan khusus a. Mendeskripsikan pengkajian keperawatan pada pasien stroke b. Mendeskripsikan diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik c. Mendeskripsikan perencanaan keperawatan pada pasien stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik d. mendeskripsikan implementasi keperawatan pada pasien stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik e. Mendeskripsikan hasil tindakan keperawatan pada pasien stroke dengan masalah hambatan mobilitas fisik 1.4 Manfaat Penulisan Manfaat yang diharapkan dari penyusunan Karya Tulis Ilmiah ini adalah: 1. Bagi Masyarakat Untuk meningkatkan pengetahuan tentang penyakit stroke pada masyarakat dan masyarakat mampu menerapkan terapi ROM pada pasien stroke. 2. Bagi Institusi Pendidikan Manfaat penulisan Karya Tulis Ilmiah ini sebagai masukan dan tambahan wacana pengetahuan, menambah wacana bagi mahasiswa dan Sebagai bahan referensi untuk menambah wawasan bagi mahasiswa Diploma III keperawatan khususnya yang berkaitan dengan asuhan keperawatan pada pasien penderita penyakit Stroke.

17 6 3. Bagi penulis Peneliti ini mampu menerapkan ilmu yang diperoleh selama kuliah dengan melaksanakan Studi kasus dengan asuhan keperawatan pada pasien stroke dengan masalah keperawatan hambatan mobilitas fisik.

18 DAFTAR PUSTAKA Alimul Aziz. ( 2009). Riset Keperawatan dan Teknik Penulisan Ilmiah. Jakarta : salemba medika Ariani,T.A. (2012). Sistem Neurobehavior. Jakarta. Salemba Medika Auryn, Virzara. (2009). Mengenal dan Memahami tentang penyakit Stroke. Jogjakarta : Kata Hati. Batticaca Fransisca,C Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika Burhannudin, M. (2012). Faktor Resiko Kejadian Stroke Pada Dewasa Awal ( tahun) di Kota Makasar Diperoleh tanggal 14 Mei handle / /5426/ MUTMAINNA%20B_FAKTOR% RISIKO% 20 K EJADIAN _ Pdf. Cahyati, Y. ( 2009). Tesis: Perbandingan latihan rom unilateral dan latihan rom bilateral terhadap kekuatan otot pasien hemiparese akibat stroke iskemik di rsud kota tasikmalaya dan rsud kab ciamis. Diunduh pada tanggal 24 juni 2014 dari www. Lib.ac.id. Esther, Chang Patofisiologi Aplikasi pada Praktek Keperawatan. Jakarta: EGC Dinkes Pronvinsi Jawa Tengah. ( 2010). Profil Dinas Kesehatan Kabupaten Semarang Fatukhurrohman,Muhammad. (2011). Pengaruh latihan motor imagery terhadap kekuatan otot pada ekstermitas pada pasien stroke dengan hemiparesis di rumah sakit umum daerah kota Bekasi, Tesis Program Magister FIKUL. Depok. Forsblom, A, et al. ( 2010). The Effect of Music and Audiobook Listening on People Recovering From Stroke. Diperoleh tanggal 4 desember 2013 Gofir, A. (2009). Manajemen Stroke. Edisi Pertama. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Hermand, T. (2012). NANDA International: Diagnosis Keperawatan. Jakarta: ECG.

19 Misbach, J. ( 2007). Pandangan umum mengenai stroke, dalam Al Rasyid & Soertdewi, L (Eds), Unit stroke: Manajemen Stroke secara komprehensif. jakarta : Jakarta : Balai Penerbit FKUI Muttaqin, A. (2008). buku ajar asuhan keperawatan klien dengan gangguan sistem persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Nably R.A. (2012). Deteksi Dini Gejala dan Pengobatan Stroke. Yogyakarta: Auliya Publising. Notoatmodjo, S. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. Jakarta : PT Rineka Cipta. Nursalam. (2011). Konsep dan Penerapan Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan. Pedoman Skripsi, Tesis dan Instrumen Penelitian Keperawatan. Jakarta : Salemba Medika. Pudiastuti Ranta Dewi. ( 2011). Penyakit Pemicu Stroke:Dilengkapi Dengan Posyandu Lansia PTM. Penerbit Nuha Medika Yogyakarta. Rendy dan Margareth. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal Bedah Penyakit Dalam. Yogyakarta: Nuha Medika. Recovering From Stroke. Diperoleh tanggal 4 Desember 2013 Gofir, A. ( 2009). Manajemen Stroke. Edisi Pertama. Yogyakarta: Pustaka Cendekia Press. Reese, N.B. ( 2009). Joint Rang of Motionand Muscle Lenght testing, Edisi 11. St. Louis: Elservier Health Science. Sudoyo, A.W. ( 2009). Buku ajar ilmu penyakit dalam, jilid 1,2,3 edisi ke empat. Internal Publishing, Jakarta Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic from the American Heart Association Summers D, Leonard A, Wentworth D, et al. (2009). Comprehensive overview of nursing and interdisciplinary care of the acute ischemic stroke patient: a scientific statement from the American Heart Association: 40: Thaut, et al. ( 2007). Rhythmic Auditory Stimulation Improves Gait More Than NDT / Bobath Training In Near Ambulatory Patient Early Poststroke: A Single Bland, Randomized Trial. ( diunduh 4 Desember 2013). Avaiable from : www. Neuroacoustic.com/ methods html.

20 Widyanto dan Triwibowo.(2013). Trend Disease ( trend penyakit saat ini). Jakarta: CV. Trans Info Media Wiwit S. (2010). Stroke & Penanganannya : Memahami, Mencegah,& Mengobati Stroke. Jogjakarta: Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan KATAHATI.

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48 FORMAT PENGKAJIAN A. Pengkajian 1. Biodata a. Identitas pasien 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Suku bangsa 7. Pekerjaan 8. Pendidikan 9. Diagnosa medis b. Identitas Penanggug jawab 1. Nama 2. Umur 3. Alamat 4. Jenis kelamin 5. Agama 6. Suku bangsa 7. Pekerjaan 8. Hubungan dengan pasien 2. Keluhan utama 3. Riwayat Kesehatan Sekarang 4. Riwayat Kesehatan Dahulu 5. Riwayat Kesehatan Keluarga 6. Pola fungsional menurut Virginia Handerson a. Pola penafasan b. Pola nutrisi c. Pola eliminasi d. Pola istirahat tidut e. Pola aman & nyaman f. Pola mempertahankan daya suhu tubuh g. Pola belajar h. Pola rekreasi i. Pola spritual j. Pola komunikasi k. Pola berpakaian l. Pola aktivitas m. Pola personal hygiene n. Pola Bekerja

49 7. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran c. TTV d. Pemeriksaan Head To Toe 8. Pemeriksaan Penunjang 9. Program Terapi B. Analisa Data No Data Fokus Problem Etiologi DS: Do : C. Prioritas Diagnosa Keperawatan yang muncul 1. 2.

50 D. Intervensi keperawatan Tanggal, hari, jam No dx Kriteria hasil Intervensi E. Implementasi Keperawatan Tanggal /jam /hari No dx Implementasi Respon Tanda tangan dan nama terang F. Evaluasi Keperwatan Tanggal /jam/hari No dx Evaluasi S: O: A: P: TTD