BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Penyakit Ginjal Kronik Batasan penyakit ginjal kronis (PGK) yang tercantum dalam National Kidney Foundation-Kidney Disease Outcome Quality Initiative (NKF-K/DOQI) menyebutkan bahwa seorang anak dikatakan menderita PGK bila terdapat salah satu dari kriteria dibawah ini : 13 1. Kerusakan ginjal 3 bulan, yang didefinisikan sebagai abnormalitas struktur atau fungsi ginjal dengan atau tanpa penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG), yang bermanifestasi sebagai satu atau lebih gejala : i) Abnormalitas komposisi urin ii) iii) Abnormalitas pemeriksaan pencitraan Abnormalitas biopsi ginjal 2. LFG < 60 ml/menit/1.73m 2 selama 3 bulan dengan atau tanpa gejala kerusakan ginjal lain yang telah disebutkan. 2.2. Klasifikasi Penyakit ginjal kronis diklasifikasikan menjadi beberapa stadium bertujuan sebagai pencegahan, identifikasi awal kerusakan ginjal serta untuk pencegahan komplikasi PGK, yang dapat dilihat pada tabel 1. 13
Tabel 1. Stadium Penyakit Ginjal Kronis Stadium LFG Deskripsi ( ml/menit/1.73m 2 ) Stadium 1 90 Kerusakan ginjal dengan LFG normal/meningkat Stadium 2 60-89 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG ringan Stadium 3 30-59 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG sedang Stadium 4 15-29 Kerusakan ginjal dengan penurunan LFG berat Stadium 5 <15 (dialisis) Gagal ginjal 13 2.3. Etiologi dan Faktor Risiko Beberapa keadaan dapat meningkatkan risiko terjadinya PGK pada anak (tabel 2). Peyebab PGK yang paling sering pada anak-anak usia < 5 tahun adalah kelainan kongenital misalnya displasia atau hipoplasia ginjal dan uropati obstruktif. Sedangkan pada usia > 5 tahun lebih sering disebabkan oleh penyakit yang diturunkan (penyakit ginjal polikistik) dan penyakit didapat (glomerulonefritis kronis). 4,13
Tabel 2. Kondisi yang meningkatkan risiko terjadinya PGK Riwayat keluarga dengan penyakit polikistik ginjal atau penyakit ginjal genetik Bayi berat lahir rendah Anak dengan riwayat gagal ginjal akut Hipoplasia atau displasia ginjal Penyakit urologi terutama uropati obstruktif Refluks vesikoureter yang berhubungan dengan infeksi saluran kemih dan parut ginjal Riwayat menderita sindrom nefrotik atau sindrom nefritis akut Riwayat menderita sindrom hemolitik uremik Riwayat menderita Henoch Schoenlein Purpura Diabetes melitus Lupus Eritrematosus Sistemik Riwayat menderita tekanan darah tinggi 13 2.4. Patogenesis Mekanisme patogenesis yang pasti dari penurunan progresif fungsi ginjal masih belum jelas, akan tetapi diduga banyak faktor yang berpengaruh, diantaranya jejas karena hiperfiltrasi, proteinuria yang menetap, hipertensi sistemik atau hipertensi intrarenal, deposisi kalsium fosfor, dan hiperlipidemia. Jejas karena hiperfiltrasi diduga sebagai cara yang umum dari kerusakan glomerular, tidak tergantung dari penyebab awal kerusakan ginjal. Nefron yang rusak akan mengakibatkan nefron normal lainnya menjadi
hipertrofi secara struktural dan secara fungsional mempunyai keaktifan yang berlebihan, ditandai dengan peningkatan aliran darah glomerular. Secara umum terdapat tiga mekanisme patogenesis terjadinya PGK yaitu glomerulosklerosis, parut tubulointerstisial, dan sklerosis vaskular. Proses sklerosis glomeruli yang progresif dipengaruhi oleh sel intraglomerular dan sel ekstra-glomerular. Kerusakan sel intra-glomerular dapat terjadi pada sel glomerulus intrinsik (endotel, sel mesangium, sel epitel), maupun sel ekstrinsik (trombosit, limfosit, monosit/makrofag). Derajat keparahan tubulointerstistitial fibrosis (TIF) lebih berkolerasi dengan fungsi ginjal dibandingkan dengan glomerulosklerosis. Proses ini termasuk inflamasi, proliferasi fibroblas interstisial dan deposisi matriks ekstra seluler (MES) yang berlebih. Parut ginjal terjadi akibat gangguan kedua jalur kolagenolitik yaitu aktivasi matriks metaloproteinase dan aktivasi enzim proteolitik, sehingga terjadi gangguan keseimbangan produksi MES dan pemecahan MES yang mengakibatkan fibrosis yang irreversibel. Perubahan pada arteriol dan kerusakan kapiler peritubular oleh berbagai sebab (misalnya diabetes melitus, hipertensi, glomerulonefritis kronis) akan menimbulkan terjadinya eksaserbasi iskemi interstisial dan fibrosis. Iskemia serta hipoksia akan menyebabkan sel tubulus dan fibroblas untuk memproduksi MES dan mengurangi aktivitas kolagenolitik. Kapiler peritubular yang rusak akan menurunkan produksi proangiogenic vascular endothelial growth factor (VEGF) dan ginjal yang mengalami parut akan 14 5 14 4,14
mengkspresikan thrombospondin yang bersifat antiangiogenic sehingga terjadi delesi mikrovaskular dan iskemi. 14 2.5. Manifestasi Klinis Manifestasi klinis PGK sangat bervariasi tergantung pada penyakit yang mendasarinya. Bila glomerulonefritis merupakan penyebab PGK, maka akan didapatkan edema, hipertensi, hematuri, dan proteinuria. Pada anak dengan kelainan kongenital sistem traktus urinarius, seperti renal dysplasia atau uropati obstruktif akan ditemukan gagal tumbuh, gejala infeksi saluran kemih berulang, dan gejala nonspesifik lainnya. Penderita PGK stadium 1 sampai 3 biasanya asimtomatik dan gejala klinis biasanya baru muncul pada PGK stdium 4 dan 5. Kerusakan ginjal yang progresif dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah akibat kelebihan cairan dan produksi hormon vasoaktif (hipertensi, edem paru dan gagal jantung kongestif), gejala uremia (letargis, perikarditis hingga ensefalopati), akumulasi kalium dengan gejala malaise hingga keadaan fatalnya yaitu aritmia, gejala anemia akibat sintesis eritropoietin yang menurun, hiperfosfatemia dan hipokalsemia (akibat defisiensi vitamin D3), serta asidosis metabolik akibat penurunan akibat penumpukan sulfat, fosfat dan asam urat. 4,16,17 4
2.6. Penilaian Kualitas Hidup Anak Penderita Penyakit Ginjal Kronis Penilaian kualitas hidup merupakan konsep multidimensional yang menggambarkan dampak dari penyakit dan terapi yang diberikan. Penilaian kualitas hidup mencakup beberapa aspek, yaitu: fungsi fisik, psikologis (fungsi emosional dan kognitif), hubungan interpersonal dan fungsi sekolah. Penilaian kualitas hidup didefinisikan sebagai persepsi individu terhadap kesehatan fisik, psikologis, fungsi sosial dan emosionalnya. Penilaian kualitas hidup ini menggambarkan kemampuan individu melakukan aktivitas fisik dan sosialisasi di lingkungan sekitarnya serta dapat menerima kondisi penyakit yang diderita atau status kesehatannya. 19 World Health Organization mendefinisikan penilaian kualitas hidup anak meliputi 4 aspek yaitu: fungsi fisik, mental, psikologis, dan sosial. Kualitas hidup seorang anak dapat dinilai dengan berbagai cara. Salah satu perangkat yang dapat digunakan adalah kuesioner Test de Calidad de Vida en Ninos con Enferfmedad Renal (TECAVNER). 20 Test de Calidad de 18 18 Vida en Ninos con Enferfmedad Renal merupakan salah satu kuesioner yang dapat digunakan untuk menilai kualitas hidup anak usia 6 sampai 18 tahun pada anak penderita PGK. Pengisian kuesioner TECAVNER ini dengan cara yaitu anak usia dibawah 9 tahun kuesioner di isi oleh orang tua dan anak usia diatas 9 tahun kuesioner di isi oleh anak sendiri. 21 Validitas maupun reliabilitas kuesioner TECAVNER ini telah dibuktikan pada beberapa penelitian lain terhadap populasi anak penderita PGK. 21,22
2.7. Pengaruh Penyakit Ginjal Kronis Terhadap Kualitas Hidup Anak yang menderita PGK datang ke dokter dengan berbagai keluhan, hal ini berhubungan dengan penyakit utamanya, atau sebagai konsekuensi akibat penurunan fungsi ginjal, dimana stadium awal PGK biasanya tanpa gejala, atau hanya menunjukkan keluhan-keluhan yang tidak khas seperti: sakit kepala, lelah, letargi, nafsu makan menurun, muntah dan gangguan pertumbuhan. 4 Perawatan anak dengan PGK harus merupakan perawatan yang berkesinambungan sejak dari stadium awal PGK, dimana mereka membutuhkan perawatan konservatif untuk mencegah gangguan metabolik, mengoptimalkan pertumbuhan dan mempertahankan fungsi ginjalnya sedini mungkin, yang bahkan diantara mereka sampai memasuki masa dewasa. Beberapa aspek psikologi dan klinis dari PGK serta terapinya dapat mempengaruhi kualitas hidup, yaitu pengaruh diagnosis dan terapi terhadap kestabilan dan kedinamisan keluarga, kondisi kronik yang berbeda pada setiap individu, kunjungan berulang ke rumah sakit untuk mendapatkan obatobatan ataupun dialisis, komplikasi (seperti proteinuria, hipertensi, anemia, asidosis serta penyakit metabolik tulang), serta masa depan yang tidak jelas dan kesulitan perencanaan jangka panjang. Gambaran umum anak yang menderita PGK memperlihatkan gejala depresi, cemas, gangguan bersosialisasi, gangguan psikologi, dan gangguan 21-23 4,8 fungsi sekolah akibat penyakit yang dideritanya. 24,25 Komplikasi PGK
menyebabkan anak memiliki keterbatasan dalam beraktivitas, keterampilan dan daya ingat, anak mudah merasa lelah dan sulit melakukan kegiatan yang seharusnya mampu dilakukan anak sehat seusianya. 25,26 Anak menjadi lebih sensitif, mudah marah dan tersinggung, putus asa, dan sedikit menarik diri dari lingkungan sekitarnya. Kondisi-kondisi ini merupakan keadaan serius yang dapat mempengaruhi kualitas hidup anak. 24,26 Penelitian yang dilakukan di Spanyol, Amerika, Kanada mengemukakan faktor-faktor yang dianggap signifikan mempengaruhi kualitas hidup anak yang menderita PGK, yaitu: pembatasan diet, komplikasi fisik, gangguan saraf dan perkembangan, masalah psikososial. 25,26
2.8. Kerangka Konseptual Glomerulosklerosis Parut tubulointestinal Sklerosis vaskular Penyakit Ginjal Kronis Stadium I Stadium II Stadium III Stadium IV Stadium V KOMPLIKASI Gangguan tumbuh kembang Gangguan endokrin Hati, limpa, ginjal, jantung, paru, tulang, KUALITAS HIDUP (TECAVNER) : yang diamati dalam penelitian Gambar 2.1. Kerangka Konseptual