MPOB (EL) UK 1 UNTUK KEGUNAAN PEJABAT No. Permohonan : No. Fail : Nama Pemohon : No. Cek (RM) : AKTA LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA 1998 (AKTA 582) PERATURAN-PERATURAN LEMBAGA MINYAK SAWIT MALAYSIA (PELESENAN) 2004 BORANG PERMOHONAN LESEN Permohonan untuk mendapat lesen bagi aktiviti yang berikut: (Tandakan ( ) pada pilihan yang berkenaan) Kelas Keluaran Kelapa Sawit 08 Mengukur 10 Buah Kelapa Sawit 20 Isirong Sawit 30 Asid Lemak Sawit 40 Oleokimia Sawit 50 Bungkil Isirong Sawit 71 Minyak Sawit Mentah 72 Minyak Sawit Yang Diproses 73 Minyak Isirong Sawit Mentah 74 Minyak Isirong Sawit Yang Diproses 75 Minyak Sawit Keladak 61 Biji Benih Kelapa Sawit 65 Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa 63 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Biji Benih Kelapa Sawit 64 Anak Benih Kelapa Sawit Daripada Tumbuh-tumbuhan Daripada Tisu Kelapa Sawit 1
BAHAGIAN A 1. BUTIR-BUTIR PEMOHON : (SILA ISIKAN DENGAN HURUF BESAR) 1.1 NAMA PENUH : 1.2 ALAMAT SURAT MENYURAT : 1.3 ALAMAT PEJABAT BERDAFTAR : 1.4 ALAMAT PREMIS YANG DICADANGKAN UNTUK DIJADIKAN PREMIS BERLESEN : 1.5 NAMA SYARIKAT INDUK (JIKA ADA) : 1.6 ALAMAT SYARIKAT INDUK : 2
BAHAGIAN B 2. BUTIR-BUTIR PERNIAGAAN / SYARIKAT / PERTUBUHAN / LAIN-LAIN 2.1 TARAF ENTITI UNDANG-UNDANG : 01 Kepunyaan Tunggal 05 Koperasi 02 Perkongsian 06 Perbadanan Awam 03 Sendirian Berhad Lain-Lain (Sila nyatakan) : 07 04 Berhad 2.2 NO. PENDAFTARAN : 2.3 JENIS-JENIS PERNIAGAAN UTAMA : 2.4 BUTIR-BUTIR PEMILIK TUNGGAL / PEKONGSI / PENGARAH SYARIKAT : NAMA WARGANEGARA NO. KAD PENGENALAN / PASPORT JAWATAN 2.5 BUTIR-BUTIR PEMEGANG SAHAM UTAMA : NAMA PEMEGANG SAHAM JUMLAH PEMEGANGAN SAHAM % 2.6 STRUKTUR MODAL (RM) : Modal Dibenar Modal Dibayar Modal Kerja RM RM RM 3
2.7 PERATUS PENYERTAAN MODAL (%) : A. WARGANEGARA MALAYSIA: BUMIPUTERA % CINA % INDIA % LAIN-LAIN % B. BUKAN WARGANEGARA NYATAKAN NEGARA BERKENAAN % % % 2.8 NO. LESEN MPOB YANG ADA : - - - BAHAGIAN C 3. MAKLUMAT BERKAITAN DENGAN AKTIVITI BERLESEN YANG DIPOHON : 3.1 PEGAWAI-PEGAWAI YANG MENJALANKAN AKTIVITI MENGUKUR KELUARAN KELAPA SAWIT (Lengkapkan laporan seperti dalam Lampiran 1 bagi setiap pegawai individu) 3.2 SILA NYATAKAN LATAR BELAKANG SYARIKAT (lampirkan Laporan Tahunan, jika ada) : 3.3 ADAKAH PEMOHON ANGGOTA PROFESIONAL ATAU PERTUBUHAN ANTARABANGSA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVITI YANG DIPOHON? (CONTOH AOCS, FOSFA, NIOP dsb.) (Sila nyatakan di bawah) 3.4 ADAKAH PEMOHON MEMPUNYAI HUBUNGAN DENGAN MANA-MANA FIRMA PENGUKURAN DI LUAR NEGARA? 4
3.5 BUTIR-BUTIR KEMUDAHAN KELENGKAPAN/PERKHIDMATAN : (Tandakan ( ) di dalam kotak yang berkenaan) : Mesin Fax Komputer Mesin Teleks Walkie Talkie Lain-lain (Sila senaraikan) : 3.6 BUTIR-BUTIR PELANGGAN YANG AKAN MENGGUNAKAN PERKHIDMATAN PENGUKURAN TUAN Nama Pelanggan Alamat BAHAGIAN D 5. DOKUMEN LAIN YANG BOLEH MENYOKONG PERMOHONAN INI : 5
BAHAGIAN E 6. PERNAHKAH PEMOHON DISABITKAN DENGAN APA-APA KESALAHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN FRAUD? YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) 7. PERNAHKAH PEMOHON PADA BILA-BILA MASA DIISYTIHARKAN BANKRAP ATAU SATU PERINTAH PENGGULUNGAN (JIKA SYARIKAT) DIBUAT TERHADAP PEMOHON?: YA / TIDAK. (Jika Ya, sila beri butir-butir) BAHAGIAN F 8. PERAKUAN : SAYA YANG BERTANDATANGAN DI BAWAH MENGESAHKAN BAHAWA SEMUA BUTIR-BUTIR DALAM PERMOHONAN INI DAN APA-APA DOKUMEN YANG DIKEMUKAKAN UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI, JIKA ADA, ADALAH BENAR, LENGKAP DAN TEPAT. SAYA FAHAM BAHAWA MPOB BERHAK UNTUK MEMINTA MAKLUMAT DAN DOKUMEN LANJUT UNTUK MENYOKONG PERMOHONAN INI. TANDATANGAN : PEGAWAI* YANG DIBERI KUASA NAMA : NO. KAD PENGENALAN / PASPORT : JAWATAN RASMI : NO. TELEFON : TARIKH : * HANYA ORANG YANG BERIKUT SAHAJA BOLEH MENANDATANGANI PERMOHONAN INI: JIKA SYARIKAT YANG MEMOHON - PENGARAH; JIKA PEMUNYA TUNGGAL YANG MEMOHON - PEMILIK; JIKA PERKONGSIAN YANG MEMOHON - PEKONGSI; JIKA BADAN BERKANUN YANG MEMOHON - ANGGOTA LEMBAGA ATAU YANG SETARAF DENGANNYA; DALAM HAL LAIN, SEBAGAIMANA YANG DITENTUKAN OLEH MPOB 6
LAMPIRAN 1 BUTIR-BUTIR PEGAWAI YANG AKAN MENJALANKAN PENGUKURAN KELUARAN KELAPA SAWIT GAMBAR UKURAN PASPORT 1. NAMA : 2. NO KAD PENGENALAN : 3. KELULUSAN * : 4. PENGALAMAN ** : 5. PEKERJAAN DAN ALAMAT MAJIKAN SEKARANG : 6. NO. PENDAFTARAN IKM : (INSTITUT KIMIA MALAYSIA) 7. ANGGOTA PROFESSIONAL ATAU : PERTUBUHAN ANTARABANGSA YANG BERHUBUNGAN DENGAN AKTIVITI PENGUJIAN * Sertakan salinan dokumen. ** Sertakan salinan dokumen jika ada 7