KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA BARAT PENGUMUMAN NOMOR : 699/PP O5.3-Pu/5207/Kab/V/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR NUSA TENGGARA BARAT TAHUN 2018 DI KABUPATEN SUMBAWA BARAT Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur secara serentak Tahun 2018 di Kabupaten Sumbawa Barat, maka berdasarkan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku, KPU Kabupaten Sumbawa Barat mengundang Warga Negara Idonesia yang memenuhi persyaratan untuk mendaftarkan diri menjadi anggota KPPS (Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara) pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur NTB Tahun 2018. Sehubungan dengan Pembentukan Kelompok Pennyelenggaraan Pemungutan Suara (KPPS) tersebut di atas, bersama ini di umumkan perihal sebagai berikut : 1. Persyaratan Sebagai Anggota KPPS : a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia Paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai Integritas,pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam wilayah KPPS; g. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;
h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjut tingkat atas atau sederajat i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; l. Tidak berada dalam Ikatan Perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; m. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; n. Mampu secara jasmani dan rohani. Berdasarkan dengan pernyataan tersebut diatas juga berlaku ketentuan dan/atau lebih lanjut berlaku ketentuan sebagai berikut: 1. Dalam hal penerapan persyaratan sebagaimana dimaksud huruf m, termasuk tidak pernah atau tidak sedang menjadi tim kampanye pasangan calon, ataupun petugas kampanye, relawan, atau pihak lain dari pasangan calon manapun yang merupakan peserta pemilihan dalam pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur NTB tahun 2018 2. Dalam hal persyaratan paling rendah 17 (tujuh belas) tahun tidak dipenuhi di wilayah/lingkungan TPS yang bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari desa tersebut. 3. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah Sekolah Menengah Atas / Sederajat tidak dipenuhi maka dapat di isi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung dibuktikan dengan surat pernyataan. 4. Dalam hal belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS tidak dapat dipenuhi. KPU Kabupaten Sumbawa Barat dapat bekerjasama dengan Lembaga Pendidikan untuk memperoleh anggota KPPS yang memenuhi persyaratan. 5. Persyaratan tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu adalah tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama anggota PPK, PPS, dan KPPS antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota. Antara anggota PPK, PPS, dan KPPS dengan anggota BAWASLU, BAWASLU Provinsi, BAWASLU Kabupaten/ Kota. Serta anggoota PPK, PPS, dan KPPS dengan Anggota Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. 2. Kelengkapan Dokumen Persyaratan Untuk mendaftar menjadi anggota KPPS, maka calon harus mengajukan pendaftaran melalui surat pendaftaran sesuai dengan contoh pada formulir dalam lampiran yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini serta menyatakan kelengkapan persyaratan dan kelengkapan persyaratan lainnya. Kelengkapan persyaratan dimaksud yaitu meliputi : a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau surat keterangan dari Instansi Kependudukan dan Pencatatan Sipil; b. Fotokopi Ijazah Sekoleh Menengah Atas / sederajat atau Ijazah Terakhir yang dilegalisasi oleh Pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga Pendidikan Formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah Menengah Atas / Sederajat; c. Surat penyataan bermaterai dan ditandatangi oleh yang bersangkutan sesaui dengan contoh formulir yang tercantum pada lampiran yang merupakan bagian tidak terpasangkan dari pengumuman ini, dan; d. Surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. Untuk kelengkapan persyaratan administratif lainnya yaitu : daftar riwayat hidup sesuai dengan contoh pada formulir dalam lampiran yang merupakan bagian tidak terpasangkan dalam pengumuman ini. 3. Jadwal Pendaftaran dan Seleksi Jadwal pendaftaran dan seleksi untuk pembentukan KPPS akan dilaksanakan sesuai dengan jadwal yang berlaku sebagaimana dicantumkan dalam lampiran Jadwal Pendaftaran dan Sleksi Pembentukan KPPS yang merupakan bagian tidak terpasangkan dari pengumuman ini. 4. Informasi Penting lainnya a. Tempat Pendaftaran (pengambilan dan/atau penyerahan formulir) diserakan di sekretariat PSS desa/keluraan yang bersangkutan. Kelengkapan dokumen pendaftaran diantar langsung ke tempat pendaftaran. b. Untuk pengambilan dan/atau pengembalian formulir dilaksanakan mulai pukul 09,00 Wita sampai dengan pukul 15,00 Wita dengan memperhatikan waktu istirahat c. Dokumen kelengkapan atau berkas formulir pendaftaran dilampirka 2 (dua) rangkap : yaitu 1 (satu) rangkap asli dan 1 (satu) rangkap fotocopy. d. Materi seleksi antara lain mencakup perihal : rekam jejak calon, pengetauan tentang kepemilihan : ketentuan tentang tugas, wewenang, dan kewajiban KPPS serta kualifikasi lainnya (jika perlu). e. PPS menyampaikan hasil seleksi anggota KPPS kepada KPU Kabupaten Sumbawa Barat melalui PPK masing-maing setelah seleksi wawancara selesai dilaksanakan.
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN SUMBAWA BARAT Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :.../...tahun Tempat Tgl. Lahir/Usia :... Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumaman Seleksi Calon Anggota KPPS Kabupaten Sumbawa Barat Nomor tanggal. Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Taliwang,... 2018 PENDAFTAR Materai 6000 Keterangan: *) Coret yang tidak perlu (...)
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama :... Jenis Kelamin :... Tempat Tgl. Lahir/Usia :.../...tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Sumbawa Barat : 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 3. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 lima) tahun tidak lagi menjadi anggotapartai politik yang bersangkutan; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP); 7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu. 9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati, dan Wakil Bupati, Wali Kota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum; 10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung;
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS kabupaten Sumbawa Barat. Taliwang,... 2018 Yang membuat Pernyataan Materai 6000 (...) Keterangan:*) coret yang tidak diperlukan KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN SUMBAWA BARAT, ttd. KHAIRUDDIN, S.E
Pas photo 4 x 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama :... 2. Tempat Tgl. Lahir :... 3. Alamat tempat tinggal :... 4. Jenis kelamin :... 5. Agama :... 6. Status Perkawinan :... 7. Pekerjaan :... 8. Riwayat pendidikan : a.... b.... c.... d.... e.... 9. Riwayat organisasi : a.... b.... c.... d.... e.... 10. Riwayat pekerjaan : a.... b.... c.... d.... e.... 11. Pengalaman Kepemiluan : a.... b.... c.... d.... e.... Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kabupaten Sumbawa Barat pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Nusa Tenggara Barat tahu 2018....,... 2018 Yang bersangkutan (...)