PEMERINTAH ACEH DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN ACEH. 07 November 2013 Pembuatan Tanggal Revisi 1 November 2017

dokumen-dokumen yang mirip
Standar Operasional Prosedur Pelayanan Permohonan Informasi Publik

BENTUK DAN FORMAT FORMULIR DALAM PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BANDUNG

LAMPIRAN I PERATURAN KEPALA BADAN STANDARDISASI NASIONAL NOMOR : 11 TAHUN 2011 TANGGAL : 4 Agustus 2011

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi. Waktu dan Tempat Pembuatan Informasi

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DAFTAR INFORMASI PUBLIK* No

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

Peraturan Komisi Informasi Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Informasi Publik;

Pembina BUPATI. PPID Utama. PPID Pembantu PEJABAT FUNGSIONAL

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggung Jawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) No. Pendaftaran (diisi petugas)* :...

Manual Prosedur Layanan Informasi

PEMERINTAH KABUPATEN KUDUS DINAS KOMUNIKASI DAN INFORMATIKA

LAMPIRAN : PERATURAN WALI KOTA BANDUNG NOMOR : 1340 TAHUN 2017 TANGGAL : 29 Desember 2017

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran :...*

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LOMBOK BARAT Alamat : Jln. Penas IX No. 10 Giri Menang Gerung Telp Fax

LAMPIRAN I : PERATURAN WALIKOTA BUKITTINGGI NOMOR : 7 TAHUN 2017 TENTANG STRUKTUR ORGANISASI PENGELOLA LAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI NO. Pendaftaran ( diisi petugas )*:...

BUPATI KUDUS PERATURAN BUPATI KUDUS NOMOR 20 TAHUN 2011 TENTANG TATA KERJA PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI KABUPATEN KUDUS BUPATI KUDUS,

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. No. Pendaftaran : (diisi petugas) :...

TUJUAN. Disahkan. Akademi Teknologi Kulit Yogyakarta sesuai dengan Undang-Undang Nomor 14 Tahur RUANG LINGKUP

2011, No Peraturan Pemerintah Nomor 102 Tahun 2000 tentang Standardisasi Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 199, T

SOP LAYANAN INFORMASI PUBLIK STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK BALAI JARINGAN INFORMASI & KOMUNIKASI (BJIK BPPT)

DAFTAR INFORMASI PUBLIK. Penanggungjawab Pembuatan atau Penerbitan Informasi

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK Nomor :

KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PAJAK LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PAJAK NOMOR PER-17/PJ/2013 TENTANG

BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

[Nama Satuan Kerja Kewenangan PPID] ... [alamat, nomor telepon, faksimili, ]

PEMERINTAH KOTA TANGERANG

BUPATI BELITUNG PROVINSI KEPULAUAN BANGKA BELITUNG PERATURAN BUPATI BELITUNG NOMOR 32 TAHUN 2014 TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI. Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Efektif NAMA SOP

PEMERINTAH KAB ACEH SELATAN

PENYUSUNAN DAFTAR INFORMASI DAN DOKUMENTASI PUBLIK PEMERINTAH KOTA MADIUN KECAMATAN MANGUHARJO KELURAHAN PANGONGANGAN

PROVINSI JAWA TENGAH PERATURAN BUPATI TEMANGGUNG NOMOR 55 TAHUN 2017 TENTANG

WALIKOTA SURABAYA PERATURAN WALIKOTA SURABAYA NOMOR 81 TAHUN 2011 TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENYUSUNAN DAFTAR INFORMASI DAN DOKUMENTASI PUBLIK. Nomor Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Efektif Disahkan oleh

Bagan Organisasi PPID

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI. Yang bertanda tangan di bawah ini, mengajukan permintaan informasi : Pemohon Informasi. Nomor KTP (Sesuai KTP)*

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP BADAN PUBLIK DI JAWA BARAT TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PETUNJUK UMUM

PEMERINTAH KOTA SEMARANG Nomor : PROSEDUR PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAFTAR ISI

BUPATI SERDANG BEDAGAI PROVINSI SUMATERA UTARA

LAMPIRANl PERATURAN JAKSA AGUNG RI N omor : PER-032/ AjJ.Aj08j2010. Tanggal : 25 Agustus 2010 DAFT AR INFORMASI

PPID dan PPID Pembantu. Perangkat Daerah

PEMERINTAH KOTA MADIUN PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PEMERINTAH KOTA MADIUN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

PPID UTAMA MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PPID PEMBANTU DAN SATKER PENDIDIKAN TAHUN 2017 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

WALIKOTA SURABAYA PROVINSI JAWA TIMUR

LAMPIRAN VI : Nomor SOP Tanggal Pembuatan Tanggal Revisi Tanggal Efektif Disahkan oleh

BERITA DAERAH KABUPATEN KULON PROGO

MONITORING DAN EVALUASI PENERAPAN UU KIP DI PEMERINTAH KABUPATEN DAN KOTA DI JAWA BARAT TAHUN 2016 KELENGKAPAN STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI BADAN NASIONAL PENANGGULANGAN BENCANA FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK

Maklumat Pelayanan Informasi Publik. Lembaga Kajian dan Advokasi untuk Independensi Peradilan

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI NEGARA RISET DAN TEKNOLOGI,

S U R A B A Y A 60175

PANDUAN PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENETAPAN INFORMASI YANG DIKECUALIKAN/RAHASIA

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) LAYANAN INFORMASI PUBLIK DI KPU KABUPATEN PURWOREJO

Pejabat Pengelola Informasi dan Dokumentasi. Dasar Hukum

KATA PENGANTAR. Yogyakarta, 3 Januari 2017 Kepala BKPP DIY. Ir. Arofa Noor Indriani, M.Si. NIP

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENYUSUNAN DAN PENGUMUMAN DAFTAR INFORMASI PUBLIK

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelaya

PERATURAN KEPALA BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL NOMOR: 148/KA/VII/2010 TENTANG PELAKSANAAN KETERBUKAAN INFORMASI PUBLIK DI BADAN TENAGA NUKLIR NASIONAL

PROSEDUR PENGELOLAAN LAYANAN INFORMASI PUBLIK

BUPATI PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI PROSEDUR BAKU PELAKSANAAN KEGIATAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR

BUPATI KEBUMEN PERATURAN BUPATI KEBUMEN NOMOR 30 TAHUN 2013 TENTANG

PEMERINTAH KOTA SEMARANG DINAS PERTANIAN

PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI PUBLIK DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

WALIKOTA SOLOK PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA SOLOK NOMOR : 9 TAHUN 2017 TENTANG

2013, No.1255

PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN DESA JATILOR KECAMATAN GODONG PERATURAN KEPALA DESA JATILOR NOMOR 2 TAHUN 2012 TENTANG

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGELOLAAN DAN PELAYANAN INFORMASI PUBLIK DI LINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA MADIUN

2011, No Tata Cara Pengelolaan dan Pelayanan Informasi Publik pada Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia; Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 3

PERATURAN BUPATI TANGERANG

2011, No Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 1

FORMULIR PERMINTAAN INFORMASI PUBLIK

BUPATI PENAJAM PASER UTARA PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI PENAJAM PASER UTARA NOMOR 31 TAHUN 2015 TENTANG

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

KEPUTUSAN SEKRETARIS DAERAH KABUPATEN LOMBOK BARAT NOMOR : 33/1651/DISHUBKOMINFO/ 2013

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KOMISI INFORMASI

BUPATI BERAU PROVINSI KALIMANTAN TIMUR PERATURAN BUPATI BERAU NOMOR 37 TAHUN 2014 TENTANG

2 Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 61, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4846); 2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik (Lembara

WALIKOTA PARIAMAN PROVINSI SUMATERA BARAT PERATURAN WALIKOTA PARIAMAN NOMOR 15 TAHUN 2017 TENTANG

OMBUDSMAN REPUBLIK INDONESIA

PERATURAN WALIKOTA SEMARANG NOMOR TAHUN TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA SEMARANG

WALIKOTA PADANG PROVINSI SUMATERA BARAT

STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK

KEMENTERIAN PARIWISATA

jtä ~Éàt gtá ~ÅtÄtçt

FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran*:..

STANDAR OPERATIONAL PROSEDUR PENGAJUAN PERMOHONAN INFORMASI DINAS PERTANIAN DAN PERKEBUNAN PROVINSI JAWA TENGAH

BADAN PENGAWAS PEMILIHAN UMUM REPUBLIK INDONESIA

Nomor SOP Tgl Pembuatan Tgl revisi Tgl Pengesahan Disahkan oleh Nama SOP

KEMENTERIAN PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA PERATURAN MENTERI PERTAHANAN NOMOR 14 TAHUN 2011 TENTANG

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI PERTAHANAN REPUBLIK INDONESIA,

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP) PELAYANAN INFORMASI PUBLIK

GUBERNUR BALI PERATURAN GUBERNUR BALI NOMOR 47 TAHUN 2013 TENTANG

WALIKOTA MADIUN WALIKOTA MADIUN,

PERATURAN KOMISI INFORMASI NOMOR 1 TAHUN 2010 TENTANG STANDAR LAYANAN INFORMASI PUBLIK PUSAT KOMUNIKASI PUBLIK KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN - 1 -

Transkripsi:

LAMPIRAN II PERATURAN GUBERNUR ACEH NOMOR 00 TAHUN 2018 TENTANG PEDOMAN PENGELOLAAN PELAYANAN INFORMASI DAN DOKUMENTASI DI LINGKUNGAN PEMERINTAHAN ACEH STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PEJABAT PENGELOLA INFORMASI DAN DOKUMENTASI B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK Nomor SOP 065/904/2013 Tanggal 07 November 2013 Pembuatan Tanggal Revisi 1 November 2017 PEMERINTAH ACEH DINAS KOMUNIKASI, INFORMATIKA DAN PERSANDIAN ACEH Tanggal Efektif 1 Januari 2018 Disahkan oleh Kepala Dinas Komunikasi, Informatika dan Persandian Aceh : dto Marwan Nusuf, B. HSc, MA Nip. 19710521 200212 1 003 Dasar Hukum : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah 2. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Publik 3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik 4. Peraturan Pemerintah Nomor 61 Tahun 2010 tentang pelaksanaan Undang-Undang No 14 tahun 2008 tentang Keterbukaan Publik 5. Peraturan Komisi Republik Indonesia Nomor 1 Tahun 2010 tentang Standar Layanan Publik. 6. Peraturan Menteri Komunikasi dan Informatika Nomor 14 Tahun 2016 tentang pedoman Nomenklatur Bidang Komunikasi dan Informatika di Lingkungan Kementerian dan Pemerintahan Daerah. 7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 3 Tahun 2017 tentang pedoman pengelolaan pelayanan dan dokumentasi Nama SOP Pelayanan Permohonan Publik Kualifikasi Pelaksana: 1. Utama dan Pembantu yang memahami Peraturan Gubernur Aceh Nomor 00 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan dan Dokumentasi di Lingkungan Pemerintah Aceh 2. Tenaga Pembantu Administrasi/Fungsional yaitu Pranata Humas, Pranata Komputer, Arsiparis dan Pustakawan yang memahami dan miliki kemampuan pendokumentasian atau pengarsipan, IT dan/ atau memahami pelayanan dan dokumentasi publik 3. Tenaga Utama dan Pembantu yang memiliki sertifikasi dan/atau sertifikasi pelayanan publik 1

dilingkungan Kementerian Dalam Negeri dan Pemerintahan Daerah 8. Peraturan Gubernur Aceh Nomor 00 Tahun 2018 tentang Pedoman Pengelolaan dan Dokumentasi di Lingkungan Pemerintah Aceh Keterkaitan : SOP ini terkait dengan : 1. SOP Penyusunan Daftar Dan Dokumentasi Publik (DIDP); 2. SOP Uji Konsekuensi Publik; 3. SOP Penanganan Keberatan Publik; 4. SOP Fasilitasi Sengketa ; dan 5. SOP Evaluasi dan Pelaporan Pelayanan Publik; Peringatan : SOP ini berpengaruh terhadap pelaksanaan SOP lainnya. Apabila SOP ini tidak berjalan dengan baik, maka dapat menimbulkan keberatan dan sengketa. Peralatan/Perlengkapan : 1. Meja 2. Website 3. Papan pengumuman 4. Komputer 5. Printer 6. Telepon dan fax 7. Internet 8. Scanner 9. Formulir-formulir pelayanan Pencatatan dan Pendataan : 1. Tanda terima dan penyerahan 2. Buku register 3. yang diumumkan melalui website dan papan pengumuman/televisi 2

1. PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI DI PELAKSANA MUTU BAKU NO. AKTIVITAS 1 Pemohon dapat menyampaikan yang dibutuhkan baik secara elektronik maupun non-elektronik 2. a. Melakukan registrasi berkas publik. Jika dokumen/ yang diminta telah tersedia dalam DIP dan dimiliki oleh meja atau sudah terdapat di website, maka langsung diberikan kepada atau bisa langsung diunduh oleh. b. Jika / dokumentasi yang diminta belum tersedia dalam DIP, maka berkas disampaikan kepada dan Pemohon Bagian Registrasi / Petugas Meja Pembantu Persyaratan/ Kelengkapan (1) Formulir Permohonan yang tersedia di meja pelayanan (2) Fotocopy atau scan identitas diri (NIK) dari Semua datadata disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy Waktu Pada hari dan jam kerja untuk secara langsung dan setiap saat untuk secara tidak langsung 2 hari kerja setelah diterima dari Pemohon Output Formulir Permohonan yang telah diisi lengkap dan dilampiri fotocopy/ scan identitas diri (NIK) a. Diperiksanya kelengkapan ; b. Tercatatnya dalam register; c. Dipastikannya yang dimohon ada dalam Daftar Publik; d. Diterimanya surat pemberitahuan KET 3

Pembantu 3. Pembantu menyerahkan atau dokumen yang dimaksud kepada. 4. a. Apabila /dokumen tersebut termasuk yang dikecualikan/rahasia, beserta alasannya dengan mempedomani SK Gubernur tentang yang dikecualikan/rahasia, maka berhak menolak b. menyampaikan surat penolakan kepada 5. Petugas Meja layanan menyerahkan atau dokumen atau surat penolakan yang diminta oleh dengan memberikan tanda bukti penyerahan dokumen. DIP yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Aceh 10 (sepuluh) hari kerja sejak diterima oleh Surat Penolakan 1 hari kerja a. / Dokumen b. Daftar Publik. c. Surat penolakan 1 hari kerja setelah menerima Nota Dinas. perpanjangan waktu selama 7 (tujuh) hari kerja oleh ; Dokumen Diterimanya tanda bukti oleh petugas 4

2. PELAYANAN PERMOHONAN INFORMASI DI PEMBANTU PELAKSANA MUTU BAKU NO. AKTIVITAS 1 Pemohon dapat menyampaikan yang dibutuhkan baik secara elektronik maupun nonelektronik 2. a. Melakukan registrasi berkas publik. Jika dokumen/ yang diminta telah tersedia dalam DIP atau sudah terdapat di website Pembantu, maka langsung diberikan kepada atau bisa langsung diunduh oleh. b. Jika / dokumentasi yang diminta belum tersedia dalam DIP, maka Pemohon Bagian Registrasi Pembantu/ Petugas Meja Pembantu Unit Kerja/ Bidang Persyaratan/ Kelengkapan (1) Formulir Permohonan yang tersedia di meja pelayanan Pembantu (2) Fotocopy atau scan identitas diri (NIK) dari Semua data- data disimpan dalam bentuk hardcopy dan softcopy Waktu Pada hari dan jam kerja untuk secara langsung dan setiap saat untuk secara tidak langsung 2 hari kerja setelah diterima dari Pemohon Output Formulir Permohonan yang telah diisi lengkap dan dilampiri fotocopy/ scan identitas diri (NIK) a. Diperiksanya kelengkapan ; b. Tercatatnya dalam register; c. Dipastikannya keberadaan yang dimohonkan ada pada Daftar Publik; KET 5

Pembantu menyampaikan berkas kepada Unit Kerja untuk mempersiapkan dokumen yang dimohon 3. Apabila belum tersedia, maka pembantu akan memberitahukan kepada untuk perpanjangan waktu 7 (tujuh) hari kerja DIP yang telah ditetapkan oleh Pemerintah Aceh 7 (tujuh) hari kerja sejak diterima oleh Surat Pemberitahuan perpanjangan waktu 4. Apabila /dokumen tersebut termasuk yang dikecualikan/rahasia, beserta alasannya dengan mempedomani SK Gubernur tentang yang dikecualikan/rahasia, maka Pembantu menyampaikan surat usulan DIP yang dikecualikan kepada untuk dilakukan uji konsekuensi. 5. Petugas meja layanan menyerahkan atau dokumen atau surat penolakan yang diminta oleh dengan memberikan tanda bukti penyerahan dokumen. Surat Penolakan a. / Dokumen b. Daftar Publik. c. Surat penolakan 2 hari kerja Surat Penetapan DIP yang dikecualikan 1 hari kerja setelah menerima Nota Dinas. Diterimanya tanda bukti oleh petugas 6

FORMAT A3 : FORMAT FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI PUBLIK (RANGKAP DUA) Logo Satker [nama satker dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)] FORMULIR PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran (diisi petugas)*:... Nama Alamat Pekerjaan Nomor Telepon/E-mail Rincian yang dibutuhkan (tambahkan kertas bila perlu) Tujuan Penggunaan : : : : :... : Cara Memperoleh ** : 1. Melihat/membaca/mendengarkan/Mencatat*** 2. Mendapatkan salinan (hardcopy/softcopy)*** Cara Mendapatkan Salinan ** : 1. Mengambil Langsung 2. Kurir 3. Pos 4. Faksimili 5. E-mail...(tempat),... (tanggal/bulan/tahun) Petugas Meja (Penerima Permohonan) Pemohon (.) Nama dan Tanda Tangan (.) Nama dan Tanda Tangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi Publik ** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( ) *** Coret yang tidak perlu 7

FORMAT A4 : REGISTER PERMOHONAN INFORMASI No Tgl Nama Alamat Nomor Kontak Pekerjaan Yang Diminta Tujuan Penggunaan Status Dibawah Belum Penguasaan Didokumentasikan Ya Tdk Bentuk Yang Dikuasai Softcopy Hardcopy Jenis Permohonan Melihat/ Me-minta Menge- Salinan tahui Keputusan Alasan Penolakan Hari dan Tanggal Pemberi Pemberian tahuan Tertulis Biaya & Cara Pembayaran Biaya Cara KETERANGAN: Nomor : diisi tentang nomor pendaftaran Publik. Tanggal : diisi tentang tanggal diterima. Nama : diisi tentang nama. Alamat : diisi tentang alamat lengkap dan jelas Pemohon untuk memudahkan pengiriman publik yang diminta. Nomor Kontak : diisi tentang nomor kontak (nomor telepon/faksimili/telepon seluler/email Pemohon Publik. Pekerjaan : diisi tentang pekerjaan Pemohon Publik. Yang : diisi tentang detail yang diminta. Diminta Tujuan Penggunaan : diisi tentang tujuan/alasan dan penggunaan. Status : diisi dengan memberikan tanda ( ). Bila tidak di bawah penguasaan, tuliskan Badan Publik lain yang menguasai bila diketahui, sesuai dengan isian di formulir pemberitahuan tertulis. Bentuk : diisi dengan memberikan tanda ( ). Yang Dikuasai Jenis Permohonan : diisi dengan memberikan tanda ( ). 8

Keputusan : diisi sesuai dengan isi keputusan dalam pemberitahuan tertulis. Alasan Penolakan : diisi tentang alasan penolakan oleh atasan. Hari dan Tanggal : Diisi tentang: Hari dan tanggal penyampaian pemberitahuan tertulis sebagaimana dimaksud dalam Pasal 22 Undang-Undang No. 14/2008 tentang Keterbukaan Publik dan Peraturan ini. Waktu pemberitahuan tertulis juga menandakan waktu penolakan apabila ditolak. Dengan kata lain, dalam hal publik ditolak, maka pemberitahuan tertulis ini sama dengan penolakan. Hari dan tanggal pemberian kepada Pemohon Publik. Biaya & Cara Pembayaran : diisi tentang biaya yang dibutuhkan serta perinciannya dan cara pembayaran yang dilakukan. 9

FORMAT A5 : PEMBERITAHUAN TERTULIS logo satker [nama satker dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)] PEMBERITAHUAN TERTULIS Berdasarkan pada tanggal. bulan. tahun. dengan nomor pendaftaran*., Kami menyampaikan kepada Saudara/i: Nama : Alamat : No. Telp/Email : Pemberitahuan sebagai berikut: A. Dapat Diberikan No. Hal-hal terkait Publik 1. Penguasaan Publik** Kami Badan Publik lain, yaitu Keterangan 2. Bentuk fisik yang tersedia** Softcopy (rermasuk rekaman). Hardcopy/salinan tertulis. 3. Biaya yang dibutuhkan*** Penyalinan Rp. x...(jmlh lembaran) = Rp... Pengiriman Rp... Lain-lain Rp... Jumlah Rp.... 4. Waktu penyediaan.. hari 5. Penjelasan penghitaman/pengaburan yang dimohon**** (tambahkan kertas bila perlu).. B. tidak dapat diberikan karena:** yang diminta belum dikuasai yang diminta belum didokumentasikan Penyediaan yang belum didokumentasikan dilakukan dalam jangka waktu *****...(tempat),... (tanggal/bulan/tahun) Pejabat Pengelola dan Dokumentasi () ( ) Nama & Tanda Tangan Keterangan: * Diisi sesuai dengan nomor pendaftaran pada formulir. ** Pilih salah satu dengan memberi tanda ( ). *** Biaya penyalinan (fotokopi atau disket) dan/atau biaya pengiriman (khusus kurir dan pos) sesuai dengan standar biaya yang telah ditetapkan. **** Jika ada penghitaman dalam suatu dokumen, maka diberikan alasan penghitamannya. ***** Diisi dengan keterangan waktu yang jelas untuk menyediakan yang diminta. 10

FORMAT A6 : FORMAT SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI (RANGKAP DUA) logo Satker [nama satker dan alamat, nomor telepon, faksimili, email (jika ada)] SURAT KEPUTUSAN TENTANG PENOLAKAN PERMOHONAN INFORMASI No. Pendaftaran:*... Nama :... Alamat :...... No. Telp/Email :...... Rincian yang dibutuhkan :......... memutuskan bahwa yang dimohon adalah: INFORMASI YANG DIKECUALIKAN Pengecualian didasarkan pada alasan : Pasal 17 huruf UU KIP. ** Pasal Undang-Undang.*** Bahwa berdasarkan Pasal-Pasal di atas, membuka tersebut dapat menimbulkan konsekuensi sebagai berikut:.... Dengan demikian menyatakan bahwa: PERMOHONAN INFORMASI DITOLAK Jika Pemohon keberatan atas penolakan ini maka Pemohon dapat mengajukan keberatan kepada atasan selambat-lambatnya 30 (tiga puluh) hari kerja sejak menerima Surat Keputusan ini. [...(Tempat), (tanggal, bulan, dan tahun) ****] Pejabat Pengelola dan Dokumentasi () (..) Nama & Tandatangan Keterangan: * Diisi oleh petugas berdasarkan nomor registrasi Publik. ** Diisi oleh sesuai dengan pengecualian pada Pasal 17 huruf a i UU KIP. *** Sesuai dengan Pasal 17 huruf j UU KIP, diisi oleh sesuai dengan pasal pengecualian dalam undangundang lain yang mengecualikan yang dimohon tersebut (sebutkan pasal dan undangundangnya). **** Diisi oleh petugas dengan memperhatikan batas tentang jangka waktu pemberitahuan tertulis sebagaimana diatur dalam UU KIP dan Peraturan ini. 11