BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit adalah Institusi Pelayanan Kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Setiap sarana pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis yang dibuat oleh dokter dan tenaga kesehatan yang terkait dengan pelayanan yang telah diberikan. Rekam medis adalah ringkasan fakta-fakta sejarah kehidupan dan kesehatan pasien, termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya yang ditulis oleh praktisi kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut. Rekam medis mencakup siapa, apa, kapan dan bagaimana dalam hal asuhan. Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai apa yang sedang dicapai oleh rumah sakit (Huffman,1994). Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 2 ayat (1) yang berbunyi sebagai berikut Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik.untuk menciptakan rekam medis yang lengkap dan jelas perlu dilakukan analisis terhadap kelengkapan berkas rekam medis. Hal ini diwujudkan dalam analisis kuantitatif rekam medis. Analisis kuantitatif berguna untuk mengidentifikasi ketidaklengkapan pengisian dan memperbaiki berkas rekam medis rawat inap sehingga didapatkan rekam medis yang lengkap dan berkesinambungan. Oleh karena itu, rekam medis di rumah sakit sangat berperan dalam memberikan infomasi pelayanan yang diberikan kepada pasien.pentingnya peran rekam medis sehingga menuntut pihak rumah sakit untuk menciptakan rekam medis yang lengkap. Rekam medis yang lengkap akan menciptakan 1
kesinambungan dalam pelayanan. Selain itu, rekam medis yang lengkap juga dapat menciptakan kualitas pelayanan yang baik dan meningkatkan keselamatan pasien. Tuntutan akan peningkatan kualitas atau mutu pelayanan kesehatan saat ini sudah sangat didengungkan, baik dari pihak penyedia jasa layanan kesehatan itu sendiri maupun dari pihak masyarakat sebagai pengguna jasa layanan kesehatan. Pengertian dari mutu pelayanan kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan yang sesuai dengan tingkat kepuasaan rata-rata serata penyelenggaraannya sesuai dengan standart dan kode etik profesi (Azwar, 1996). Syarat utama dalam keberhasilan pengukuran mutu pelayanan kesehatan adalah ketersediaan sumber data. Sumber data utama di rumah sakit yang sering digunakan untuk penilaian mutu adalah berkas administrasi, hasil pendataan pasien, dan rekam medis pasien (Hatta, 2008). Selain sebagai sumber data utama dalam penilaian mutu pelayanan kesehatan, rekam medis juga dapat dinilai mutunya dari sistem pencatatan yang informatif. Sistem pencatatan yang informatif harus memenuhi kriteria: kelengkapan isi, keakuratan, ketepatan waktu, dan pemenuhan aspek hukum (Azwar, 1996). Pengukuran terhadap mutu pelayanan kesehatan memiliki beberapa indikator penilaian salah satunya adalah indikator yang mengacu pada keselamatan pasien.perhatian terhadap keselamatan pasien menjadi begitu penting dalam mutu atau kualitas pelayanan kesehatan di rumah sakit, hal ini tercermin dengan diaturnya keselamatan pasien dalam beberapa pasal pada ketentuan Undang-Undang No. 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit yang diantaranya dalam Pasal 3 huruf (b) yang menyatakan bahwa pengaturan penyelenggaraan rumah sakit bertujuan untuk memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit. Keselamatan pasien (patient safety) adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebih aman. Termasuk di dalamnya asesmen risiko, identifikasi, dan manajemen risiko 2
terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden dan menerapkan solusi untuk mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko (Depkes RI, 2006). Berdasarkan hasil wawancara dengan Kepala Rekam Medis pada saat melakukan studi pendahuluan tanggal 10 Januari 2017 di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah bahwa kelengkapan rekam medis digunakan sebagai rekaman/ data yang diukur dalam pengukuran sasaran mutu khususnya untuk kesinambungan pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. Analisis kelengkapan untuk berkas rekam medis jiwa yang dikatakan lengkap apabila terdapat diagnosis pada lembar RMK dan resume dan terdapat tanda tangan dokter penanggung jawab. Untuk melakukan analisis kelengkapan tidak menggunakan analisis kuantitatif dengan 4 komponennya. Di rumah sakit tersebut juga tidak terdapat Definsi Operasional (DO) untuk kelengkapan berkas rekam medis dan hanya mengacu pada pengetahuan petugas saja. Perhitungan persentase lengkap dan tidak lengkap pada hasil analisis kelengkapan tersebut di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi menggunakan data yang terdapat di buku register, yang kemudian persentase tersebut digunakan dalam membuat laporan bulanan. Ketidaklengkapan sering ditemukan pada Lembar Masuk dan Keluar yaitu pada item diagnosis dan autentikasi. Analisis kelengkapan yang tidak sesuai tersebut tentunya akan berpengaruh terhadap kelengkapan rekam medis pasien jiwa. Apabila masih terdapat ketidaklengkapan tentunya akan mempengaruhi terhadap kesinambungan pelayanan dan dapat mengakibatkan pelayanan menjadi lama. Apabila kesinambungan pelayanan tersebut terganggu tentunya akan mempengaruhi keselamatan pasien. Berikut ini laporan kelengkapan berkas rekam medis pada masing-masing bangsal jiwa di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi selama bulan Oktober-Desember 2016. Pada bulan Oktober persentase kelengkapan untuk bangsal Dewandaru 47%, Flamboyan 73%, Geranium 75%, Helikonia 72%,dan Ivy 70%. Pada bulan November persentase kelengkapan untuk bangsal Dewandaru 67%, Flamboyan 41%, Geranium 69%, Helikonia 43%,dan Ivy 75%. Kemudian, pada bulan Desember 3
persentase kelengkapan untuk bangsal Dewandaru 67%, Flamboyan 83%, Geranium 70%, Helikonia 68%, dan Ivy 91%.SPM untuk kelengkapan rekam medis di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi sebesar 100%. Dari hasil perhitungan pada bulan Oktober rata-rata kelengkapan RS sebesar 67,4%, pada bulan November sebesar 59%,dan pada bulan Desember sebesar 75,8%. Dari rata-rata RS tersebut peneliti dapat menghitung hasil SPM kelengkapan rekam medis untuk triwulan keempat tercapai sebesar 67,4%, jadi yang tidak tercapai sebesar 32,6%. Ketidaktercapaian tersebut menjadi dasar peneliti dalam melakukan penelitian ini. Berdasarkan uraian di atas, peneliti tertarik untuk meneliti permasalahan tersebut dengan judul Analisis Kelengkapan Rekam Medis Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan dan Keselamatan Pasien Di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka permasalahan yang akan diteliti adalah untuk mengetahui bagaimana analisis kelengkapan rekam medis dalam peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis kelengkapan rekam medis dalam peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien jiwa di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. 2. Tujuan Khusus a. Mengetahui persentase kelengkapan dan ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien jiwa pada masing-masing bangsal di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. b. Mengetahui penyebab ketidaklengkapan berkas rekam medis pasien jiwa pada masing-masing bangsal di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. 4
c. Mengetahui keterkaitan antara ketidaklengkapan dengan peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah. D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Teoritis a. Bagi Mahasiswa Dapat dijadikan referensi untuk penelitian selanjutnya sesuai dengan tema yang berhubungan dengan penelitian ini. b. Bagi Institusi Pendidikan 1) Dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan atau referensi dalam pembelajaran di institusi pendidikan khususnya DIII Rekam Medis Sekolah Vokasi Universitas Gadjah Mada. 2) Dapat digunakan sebagai masukan untuk mengukur sejauh mana ilmu rekam medis yang diperoleh mahasiswa dapat diaplikasikan di lapangan. 2. Manfaat Praktis a. Bagi Rumah Sakit 1) Dapat digunakan sebagai bahan masukan dalam meningkatkan presentase kelengkapan berkas rekam medis pasien jiwa di masing-masing bangsal agar dapat meningkatkan mutu pelayanan. 2) Dapat digunakan sebagai bahan masukkan dalam mengambil kebijakan terhadap bangsal yang presentase kelengkapan berkas rekam medis rendah. 3) Dapat digunakan sebagai masukkan dalam meningkatkan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. b. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang berharga yaitu dapat menerapkan teori-teori yang diperoleh peniliti dari institusi pendidikan melalui penelitian yang dilakukan di rumah sakit. 5
E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang Analisis Kelengkapan Rekam Medis Dalam Peningkatan Kualitas Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah merupakan penelitian yang mirip dengan penelitian yang sebelumnya, akan tetapi terdapat beberapa perbedaan dengan penelitian lain, yaitu sebagai berikut: 1. Penelitian yang dilakukan oleh Wahyuningrum (2015), judul penelitian TINJAUAN PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN TERKAIT KESELAMATAN PASIEN DI RS PKU MUHAMMADIYAH UNIT II YOGYAKARTA Hasil penelitian ini adalah identifikasi pasien dimulai dari bagian pendaftaran ketika pasien hendak mendaftar hingga pasien dinyatakan boleh pulang atau dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Identifikasi pasien meliputi input data pada bagian pendaftaran, identifikasi pada berkas rekam medis pasien rawat inap dan penggunaan gelang identitas selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap. Persentase terkait penggunaan gelang identitas pasien rawat inap adalah sebanyak 86% pasien menggunakan gelang identitas dengan data yang lengkap, 4% pasien menggunakan gelang identitas namun dengan data yang tidak lengkap dan 10% pasien tidak menggunakan gelang identitas. Sedangkan berdasarkan hasil analisis identitas pasien pada lembar RMK diketahui bahwa persentase ketepatan terendah terdapat pada item nama pasien sebesar 43% dan item penanggung jawab sebesar 48%. Faktor penyebab ketidaktepatan identifikasi adalah kurangnya ketelitian dan kesadaran para tenaga kesehatan dalam hal ini petugas pendaftaran dan perawat akan pentingnya identifikasi pasien dengan benar serta minimnya informasi yang diberikan oleh pasien saat pendaftaran, dan keterbatasan jumlah pencetakan label barcode juga menghambat identifikasi pasien di bangsal perawatan. Persamaan: penelitian ini sama-sama meneliti terkait dengan keselamatan pasien rawat inap. Perbedaan: penelitian ini bertujuan mengetahui sistem identifikasi pasien yang digunakan serta mengetahui persentase ketepatan 6
identifikasi pasien dan mengetahui faktor apa saja yang menyebabkan ketidaktepatan identifikasi pasien, sedangkan tujuan dari penelitian yang akan dilakukan adalah mengetahui persentase kelengkapan dan ketidaklengkapan, faktor penyebab ketidaklengkapan, dan pengaruhnya dengan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien. 2. Penelitian yang dilakukan oleh Narendra (2013), judul penelitian KESELAMATAN PASIEN DALAM PELAYANAN KESEHATAN PADA INSTALASI RAWAT INAP DI RUMAH SAKIT MULTAZAM MEDIKA BEKASI TAHUN 2013 Hasil penelitian ini adalah pelaksanaan keselamatan pasien di Rumah Sakit Multazam Medika sudah diupayakan, namun belum optimal.bentuk perlindungan hukum bagi pasien diperoleh dari peraturan perundang-undangan yang mengatur kewajiban rumah sakit untuk menerapkan standar keselamatan pasien, tanggung jawab rumah sakit untuk menerapkan standar keselamatan pasien, tanggung jawab rumah sakit atas kerugian yang dialami pasien, dan sanksi atas pelanggaran penyelenggaraan keselamatan pasien.kebijakan internal terkait dengan keselamatan pasien di Rumah Sakit Multazam Medika adalah dengan terdapatnya Standar Operasional Prosedur (SOP) yang digunakan sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan kesehatan untuk menghindari suatu insiden keselamatan pasien. Persamaan: penelitian ini sama-sama meneliti terkait pelaksanaan keselamatan pasien di instalasi rawat inap. Perbedaan: penelitian tersebut terfokus pada penerapan standar keselamatan pasien di rumah sakit, dan penegakan atas perlindungan hukum bagi pasien ketika memperoleh pelayanan kesehatan di rumah sakit, serta diperlukannya kebijkan atau pedoman yang mengatur secara khusus mengenai keselamatan pasien dan implementasi dengan membentuk bagian/tim khusus yang membawahi dan memfokuskan tugasnya terhadap pelaksanaan keselamatan pasien. 3. Penelitian yang dilakukan oleh Afandi (2015), judul penelitian ANALISIS KELENGKAPAN PENGISIAN FORMULIR CATATAN 7
PERKEMBANGAN TERINTEGRASI PASIEN RAWAT JALAN SESUAI SOAP DI RSPAU dr. S. HARDJOLUKITO YOGYAKARTA Hasil Penelitian :Berdasarkan hasil analisis dari 100 berkas rekam medis pasien rawat jalan yang didalamnya terdapat formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan diperoleh hasil persentase kelengkapan pencatatan sesuai SOAP sebesar 58% dan pencatatan tidak lengkap sesuai SOAP sebanyak 42%. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian adalah kesibukan individu yang mengisikan formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan dikarenakan banyaknya pekerjaan, belum adanya item khusus untuk pengisian tiap komponen SOAP dan juga belum terdapatnya Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang pencatatan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sehingga menyebabkan ketidaklengkapan dalam pencatatan pada formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan. Persamaan:penelitian ini sama-sama menghitung presentase kelengkapan dan ketidaklengakapan pengisian. Perbedaan: penelitian Afandi (2015) mengarah ke analisis kelengkapan pengisian catatan perkembangan terintegrasi, F. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah berdiri pada tanggal 23 Agustus 1953 sebagai Koloni Orang Sakit Jiwa (KOSJ), yang merupakan satelit RSJ Pusat Mangunjayan Surakarta dan RSJ Pusat Kramat Magelang. Pada tahun 1972 mulai dibuka pelayanan rawat jalan dengan dokter spesialis dari RSJ Pusat Mangunjayan yang datang seminggu sekali, sedangkan fungsi sebagai penampungan ditingkatkan menjadi rawat inap.dengan diterbitkannya SK MENKES RI No. 135/SK/Men.Kes/IV/78 tahun 1978 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Jiwa, KOSJ berubah menjadi RSJP klaten kelas B dengan 120 TT. Kemudian RSJ Klaten diserahkan ke Pemprov Jateng dan berubahnama menjadi RSJD Dr. RM. Soedjarwadi tanggal 20 November 2000. Pada tahun 8
2008 RSJD Dr. RM. Soedjarwadi melaksanakan PPK- BLUD.Kemudian tahun 2013 ditetapkan sebagai Rumah Sakit Jiwa Daerah Kelas A dan menerapkan Sistem Manajemen Mutu (SMM) ISO 9001:2008.Tahun 2014 RSJD Dr. RM. Soedjarwadi meraih akreditasi rumah sakit versi 2012 dari KARS dengan predikat PARIPURNA. 2. Profil Umum Rumah Sakit RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah beralamat di Jalan Ki Pandanaran KM.2, Danguran, Klaten Selatan, Klaten, Jawa Tengah 57426.RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah adalah rumah sakit negeri kelas A. Rumah sakit ini mampu memberikan pelayanan kedokteran spesialis dan subspesialis yang luas, dan oleh pemerintah ditetapkan sebagai rujukan tertinggi atau disebut sebagai rumah sakit pusat. Rumah sakit ini termasuk besar karena tersedia 169 tempat tidur inap, lebih banyak dibanding setiap rumah sakit di Jawa Tengah yang hanya tersedia rata-rata 56 tempat tidur inap.namun jumlah dokter yang tersedia sedikit yaitu 29 dokter lebih sedikit dibanding rata-rata rumah sakit di Jawa Tengah. Pelayanan rawat inap ada10 kamar berkelas VIP keatas dan 123kamar termasuk kelas III. Tersedia tempat tidur di semua kelas I sampai kelas VVIP. 3. Visi dan Misi RSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah a. Visi Menjadi rumah sakit jiwa pilihan pertama masyarakat dengan layanan lengkap, bermutu tinggi dan dengan ilmu terkini. b. Misi 1. Memberikan pelayanan kesehatan jiwa yang terbaik bagi semua lapisan masyarakat 2. Meningkatkan kuantitas dan kualitas SDM secara berkesinambungan 3. Menjamin kesehatan yang selalu terakreditasi dan tersertifikasi secara nasional maupun internasional 4. Mewujudkan penataan rumah sakit jiwa modern yang tertata dan konsisten dengan master plan 9
5. Melaksanakan pendidikan, pelatihan dan penelitian di bidang kesehatan jiwa 4. Instalasi-InstalasiRSJD Dr. RM. Soedjarwadi Provinsi Jawa Tengah a. Instalasi Gawat Darurat b. Instalasi Rawat Inap 1. Ruang Helikonia 2. Ruang Geranium 3. Ruang Ivy 4. Ruang Camelia I 5. Ruang Camelia II 6. Ruang HCU 7. Ruang Flamboyan 8. Ruang Dewandaru c. Instalasi Rawat jalan 1. Klinik Tumbuh Kembang Jiwa Anak dan Remaja 2. Klinik Jiwa Dewasa 3. Klinik Jiwa Lansia (Psikogeriatri) 4. Klinik Ketergantungan Obat / NAPZA 5. Klinik Gangguan Mental Organik 6. Klinik Psikoterapi (Konseling) 7. Klinik Penyakit Syaraf 8. Klinik Penyakit Dalam 9. Klinik Penyakit Anak 10. Klinik Rehabilitasi Medik (Fisiotherapi) 11. Klinik VCT/Voluntary Counselling and Testing (Pelayanan: screening & konsultasi) 12. Klinik Umum 13. Klinik Kesehatan Gigi Dan Mulut 14. Klinik Psikologi 15. Klinik Nyeri 16. Klinik Aura Imaging 17. Klinik Akupuntur d. Instalasi Farmasi e. Instalasi Elektrodiagnostik dan Elektroterapi 10
f. Instalasi Laboratorium Klinik g. Instalasi Perawatan Intensif Psikiatri h. Instalasi Mental dan Rehabilitasi Sosial i. Instalasi Radiologi j. Instalasi Rekam Medis k. Instalasi Rehabilitasi Ketergantungan Obat (NAPZA) l. Instalasi Pengolah Data Elektronik m. Instalasi Gizi n. Instalasi Pendidikan dan Pelatihan o. Instalasi Promkes, Humas, Hukum, dan Informasi p. Instalasi Rehabilitasi Medik q. Instalasi Kesehatan Jiwa Masyarakat r. Instalasi Sanitasi, K3, dan Pemulasaran Jenazah s. Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana t. Instalasi Laundry 11