JKM/PK/PSK1/2013 JABATAN KEBAJIKAN MASYARAKAT MALAYSIA BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN KERAJAAN PERTUBUHAN SUKARELA KEBAJIKAN JENIS BANTUAN :... STATUS PERMOHONAN : Sedia ada / Permohonan baru TAHUN :... Arahan : 1. Borang permohonan ini hendaklah dilengkapkan oleh pertubuhan yang memohon geran 2. Sila kepilkan bersama semua dokumen yang diperlukan seperti di Senarai Semak Permohonan A. MAKLUMAT PERTUBUHAN 1. Nama Pertubuhan : 2. Pendaftaran Pertubuhan : Pendaftaran Pertubuhan Di bawah a. No. Pendaftaran Pertubuhan b. No. Pendaftaran Syarikat c. Akta Parlimen d. Lain-Lain (Nyatakan) Perakuan PendaftaranPusat Jagaan (Akta Pusat Jagaan 1993 a. No. Pendaftaran b. Tarikh Pendaftaran Isikan Maklumat berkaitan 3. Alamat Pertubuhan : Alamat Berdaftar Alamat Surat Menyurat 4. No. Telefon / Faks :.. 5. E-mel : 6. Kumpulan Sasar :... 7. Bilangan Penghuni /Pelatih Harian 1
7.1 Jumlah penghuni tahun semasa : L P JUMLAH (Lampirkan bersama Maklumat Diri penghuni) 7.2 Jumlah pelatih harian (Lampirkan bersama Maklumat Diri pelatih) L P JUMLAH BILANGAN PENGHUNI DI ASRAMA MENGIKUT KATEGORI DAN PECAHAN KAUM JENIS KATEGORI BANGSA MELAYU CINA INDIA LAIN-LAIN Catatan JANTINA L P L P L P L P KANAK-KANAK WARGATUA OKU WANITA AKHLAK JUMLAH Peringatan : Bagi rumah anak-anak yatim dan seumpamanya, bilangan penghuni hanya melibatkan mereka yang benar-benar yatim dan bukan kanak-kanak yang masih mempunyai ibu apa yang memerlukan kemudahan asrama sahaja. Bilangan penghuni perlu disahkan dengan cara perkiraan bagi setiap penghuni. 8. Bilangan Ahli Jawatankuasa Kerja :.. Tahun :. Jawatan Penaung Pengerusi / Presiden Naib Pengerusi / Presiden Setiausaha Bendahari Ahli Jawatankuasa : Nama 2
9. Bilangan Cawangan / Badan Gabungan :. (jika ada) (Sertakan senarai) 10. Matlamat Pertubuhan : (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi) 11. Senarai aktiviti / projek yang dijalankan serta keterangan ringkas bagi setiap aktiviti: (Sediakan Lampiran jika ruang tidak mencukupi) B. MAKLUMAT MENGENAI KEDUDUKAN KEWANGAN 12. i. Jumlah Pendapatan Tahun : a. Bantuan Agensi Kerajaan = RM (Nyatakan agensi dan tujuan bantuan) b. Sumbangan Wang Pertubuhan Antarabangsa = RM (Nyatakan Pertubuhan dan tujuan bantuan) c. Kutipan derma = RM d. Bayaran yuran = RM e. Simpanan Tetap/baki dalam bank terkini = RM f. Lain-lain sumber kewangan (nyatakan) = RM Jumlah Pendapatan = RM ii. Jumlah Perbelanjaan Tahun :. (Sila kemukakan maklumat perbelanjaan secara terperinci. Gunakan Lampiran sekiranya ruang tidak mencukupi) Jumlah Perbelanjaan = RM g. Maklumat Akaun Pertubuhan Sedia Ada i. No. Akaun : ii. Nama Bank : iii. Alamat Bank : 3
h. Maklumat Akaun Geran JKM i. No. Akaun : ii. Nama Bank : iii. Alamat Bank : 13. Adalah disahkan bahawa semua keterangan yang diberikan adalah benar. Cop Rasmi Pertubuhan : Tandatangan Pengerusi : Nama Pengerusi : No Kad Pengenalan: Tarikh : 4
Nama PSK : SENARAI SEMAK DOKUMEN PERMOHONAN GERAN PSK PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN KERAJAAN KEPADA PERTUBUHAN SUKARELA KEBAJIKAN BIL PERKARA ADA TIADA 1 Borang Permohonan JKM/PK/PSK1/2013 2 Salinan Sijil Pendaftaran Pertubuhan 3 4 5 6 7 8 Salinan Sijil Perakuan Pendaftaran Akta Pusat Jagaan 1993 bagi PSK yang menjalankan Pusat Jagaan Salinan Penyata Kewangan Beraudit yang telah disahkan oleh Akauntan/Juruaudit Bertauliah bagi tahun terkini auditan dibuat Penyata Bank / No Akaun dan Alamat Bank PSK (Lampirkan salinan Penyata Bank / Buku Bank terkini) Penyata Bank / Salinan Akaun Khas Bantuan Geran JKM Salinan Perlembagaan Pertubuhan yang telah disahkan Laporan Program dan Aktiviti dalam bentuk tulisan dan bergambar bagi tahun sebelumnya 9 Senarai Maklumat Penghuni Asrama / Harian 10 11 12 13 Sijil Pendaftaran dengan Kementerian Pelajaran Mlaysia Laporan Kewangan yang terperinci termasuk debit dan kredit bagi perbelanjaan Bantuan Kewangan kerajaan yang diterima pada tahun lepas (Jika berkaitan) Laporan Kerosakan berkaitan premis (Jika berkaitan ) Salinan dokumen pengesahan premis milik PSK yang sah (Jika berkaitan ) 14 Sebutharga pembaikan (Jika berkaitan) 15 Senarai maklumat Sukarelawan PSK 16 17 Bukti pemulangan baki/lebihan geran (Jika berkaitan) Lain-lain Maklumat Tambahan (Dokumen Sokongan jika ada) 5