BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1 Hasil Penelitian Penelitian ini dilakukan pada tanggal 5 sampai 13 Juni di Rekam Medik Rumah Sakit Umum Daerah Dr. M. M. Dunda Limboto tahun 2012. Pada uraian bab sebelumnya telah dijelaskan penelitian ini merupakan penelitian survei deskriptif dan menggunakan teknik sampling porposive sampling, dimana yang menjadi populasi penelitian adalah 1030 pasien anak rawat inap yang menggunakan antibiotik tahun 2011 dan yang menjadi sampel adalah 51 pasien anak yang mengidap penyakit terbanyak tahun 2011. Dari penelitian yang telah dilakukan dengan menggunakan 51 sampel yang akan diamati untuk tiga parameter yang akan diteliti, yaitu kerasionalan penggunaan antibiotik berdasarkan ketepatan indikasi, ketepatan obat dan ketepatan dosis. Alasan Pemilihan tiga kelompok penyakit yang tergolong dalam 51 sampel tersebut, berdasarkan penyakit terbanyak pasien anak tahun 2011 dan untuk mempermudah penulis dalam mendeskripsikan parameter-parameter yang akan diteliti berdasarkan kelompok penyakit yang dibatasi. Parameter-parameter tersebut akan disajikan dalam tabel-tabel sebagai berikut :
Tabel 2. Kerasionalan penggunaan antibiotik berdasarkan ketepatan indikasi No. Antibiotik Jumlah Kriteria Indikasi Sesuai Tidak Sesuai Jumlah Persentase kesesuaian indikasi (%) Persentase ketidaksesuaian indikasi (%) 1. Vicillin 2 9 11 3,92 % 17,65 2. Ceftriaxone 1 22 23 1,96 % 43,14 3. Cefotaxime - 15 15-29,41 4. Gentamicin - 2 2-3.92 Jumlah 51 5,88 % 94,12 % (Sumber : Data sekunder yang diperoleh dari Rekam Medik RSUD Dr. M. M. Dunda) Tabel 3. Kerasionalan penggunaan antibiotik berdasarkan ketepatan obat Kriteria Tepat No. Penyakit Terapi Antibiotik Obat Tidak Sesuai Sesuai Jumlah (Pasien) Persentase (%) 1. Gastroenteritis akut Vicillin 11-11 21,57 Ceftriaxone 6-6 11,76 2. Demam Typoid Ceftriaxone 17-17 33,33 3. Pneumonia Cefotaxime 15-15 29,41 Gentamicin 2-2 3,92
Jumlah 51 100% (Sumber : Data sekunder yang diperoleh dari Rekam Medik RSUD Dr. M. M. Dunda) Tabel 4. Kerasionalan penggunaan antibiotik berdasarkan ketepatan dosis No. Terapi Antibiotik Kriteria Tepat Dosis Tidak Sesuai Sesuai Jumlah (Pasien) Persentase kesesuaian dosis (%) Persentase ketidak sesuaian dosis (%) 1. Vicillin 7 4 11 13,72 7,84 2. Ceftriaxone 9 14 23 17,65 27,45 3 Cefotaxime 8 7 15 15,69 13,73 Gentamicin 2-2 3,92 - Jumlah 51 50,98 % 49,02 (Sumber : Data sekunder yang diperoleh dari Rekam Medik RSUD Dr. M. M. Dunda) 4.2 Pembahasan 4.2.1 Ketepatan Indikasi Gejala dari penyakit gastroenteritis akut, pneumonia dan demam typoid dapat bermacam-macam pada setiap anak seperti yang lampiran. Pada umumnya gejala penyakit ini yaitu kombinasi dari diare, demam, mual/muntah, nyeri perut, cuping hidung, sesak nafas, panas, berat badan menurun, dan batuk. Berdasarkan
data rekam medik, terlihat gejala-gejala yang di alami pasien rawat inap anak 2011. Menurut Anonim (2007) penggunaan antibiotik pada pasien harus didasarkan pada diagnosa etiologi spesifik, karena jika penyebab infeksi diketahui maka akan lebih mudah dalam proses penanganannya. Namun, bila terapi antibiotik spesifik berdasarkan etiologi belum dapat dilakukan, pemberian antibiotik secara empiris dapat dilakukan. Seperti pada penelitian sebelumnya pasien rawat jalan di Gadja Mada Medical Center untuk penyakit GEA, didapatkan sekitar 76,47% pemberian antibiotik yang tidak sesuai indikasi, sedangkan pada penelitian rasionalitas penggunaan antibiotik pada pasien pneumonia pediatri rumah sakit pemerintah Yokyakarta untuk penyakit pneumonia didapatkan sekitar 64,56 % yang tidak sesuai indikasi, dan untuk penyakit demam typoid didapatkan 44,44 % yang tidak sesuai indikasi. Penyebab terbanyak ketidaksesuaian penggunaan antibiotik di atas adalah terapi tanpa indikasi, yaitu pemberian antibiotik tanpa adanya indikasi yang jelas berdasarkan pemeriksaan mikrobiologik. Sesuai dengan hasil penelitian pemberian antibiotik pada RSUD Dr. M.M Dunda yang tidak sesuai dengan indikasi sebanyak 94,12 % sedangkan yang sesuai (tepat indikasi) adalah sebanyak 5,88 %. Penyebab utama ketidaksesuaian penggunaan antibiotik ini juga yaitu terapi tanpa indikasi, yaitu pasien diberikan antibiotik padahal tidak ada indikasi yang jelas, berdasarkan literatur bahwa untuk memberikan antibiotik harus berdasrkan hasil pemeriksaan laboratorium, dan dapat juga dilihat dari tanda adanya darah, lendir pada feses. Namun, pada gejala
pasien yang ditemukan tidak adanya darah atau lendir pada feses sehingga peneliti pengelompokkannya pada penggunaan antibiotik yang tidak sesuai indikasi. Menurut Woodley dan Whelan (1995) pemberian antibiotik untuk gejala klinis penyakit-penyakit ini seharusnya diberikan atas indikasi yang jelas, secara ideal pemberiannya antibiotik harus didasarkan pada hasil pemeriksaan mikrobiologis. Dalam pelaksanaannya pemberian antibiotik tanpa pemeriksaan mikrobiologis dapat didasarkan pada educated guess (berdasarkan literatur ilmiah). Pemberian antibiotik pada pasien rawat inap anak di rumah sakit Dr. M.M dunda sebagian besar didasarkan pada terapi empiris yaitu berdasarkan pengalaman penanganan penyakit dengan melihat kondisi klinis pasien untuk mencegah penyebaran infeksi pada penyakit sehingga langsung diberikan antibiotik yang berspektrum luas. Sesuai dengan teori Mansjoer dkk (2000) ilmu kesehatan anak pemberian antibiotik pada anak tanpa pemeriksaan mikrobiologis disebabkan karena untuk melakukan pemeriksaan mikrobiologis dibutuhkan waktu sedikit lama untuk mengetahui kultur penyebab infeksi sehingga paling banyak dilakukan terapi empiris berdasarkan gejala atau kondisi pasien untuk mencegah penyebaran infeksi penyakit. 4.2.2 Ketepatan obat Dari hasil penelitian diketahui bahwa ketepatan antibiotik pada pasien anak tahun 2011 yaitu mencapai 100 % dimana antibiotik yang digunakan yaitu vicillin, ceftriaxone, gentamisin, dan cefotaxime untuk terapi penyakit gastroenteritis akut, demam typoid, dan pneumonia. Ketepatan obat yang dimaksud disini yaitu ketepatan pemberian terapi setelah diagnosis penyakit
ditegakkan, sehingga parameter ini dilakukan dengan melihat diagnosa akhir pasien pada data rekam medik. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Bagian Farmakologi Fakultas Kedokteran Ukrida (2004) menyatakan bahwa dari 1100 resep yang diteliti didapatkan sebesar 64,82% meresepkan antibiotik terutama golongan cephalosporin untuk terapi GEA. Hal ini kurang sesuai dengan hasil penelitian dimana ceftriaxone yang termasuk antibiotik golongan cefalosporin adalah yang kedua digunakan. Hasil penelitian FK Ukrida juga mendapatkan bahwa yang terbanyak kedua adalah penicillin, sedangkan pada penelitian penggunaan vicillin merupakan yang paling banyak untuk penyakit GEA. Perbedaan ini mungkin disebabkan karena perbedaan pola pemikiran dokter tentang penegakan terapi empiris khususnya penggunaan antibiotik berdasarkan gejala atau kondisi pasien. Dari penelitian yang dilakukan oleh Haczynski J di Polandia diperoleh hasil bahwa efektifitas (cefalosporin) dalam terapi terhadap infeksi Shigella sp mencapai 98%. Dan angka rekurensi serta relaps berkurang jika dibandingkan dengan yang mendapat terapi golongan penicillin. Namun karena mahalnya regimen ini, terapis cenderung jarang menggunakannya dan memilih mengganti dengan golongan cefalosporin yang lebih terjangkau. Menurut anonim (2007), Umumnya GEA disebabkan oleh bakteri Bakteri : Shigella sp, E.coli patogen, Salmonella sp, Vibrio cholera, Yersiniaenterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus, V.NAG, Staphylococcus aureus, Streptococcus, Klebsiella, Pseudomonas, Aeromonas, Proteus. Sehingga terapi antibiotik yang digunakan berdasarkan terapi empiris, maka antibiotik yang
digunakan yaitu antibiotik vicillin dan ceftriaxone yang berspektrum luas untuk penyakit yang disebabkan oleh bakteri gram positif dan bakteri gram negatif yaitu Shigella sp, E.coli patogen, Proteus mirabilis, Staphylococcus aureus, dan Salmonella sp. Dari penelitian didapatkan antibiotik yang terbanyak digunakan untuk penyakit ini pneumonia adalah cefotaxime, dan gentamicin. Pada penelitian yang dilakukan di RS Panti Rapih Yogyakarta (2007), disebutkan antibiotik yang digunakan untuk kasus pneumonia adalah golongan sefalosporin I, II dan III, yaitu sefadroksil, sefprozil, seftriakson, sefotaxime, sefiksim, seftazidim, golongan kuinolon, yaitu levofloksasin, ofloksasin, siprofloksasin, pefloksasin, gatifloksasin, golongan penicillin, yaitu ampisilin, amoksisilin, golongan aminoglikosida, yaitu gentamisin, dan golongan linkosamid, yaitu klindamisin. Golongan ini merupakan first line untuk pneumonia dengan penyebab yang belum jelas. Untuk pneumonia yang penyebabnya bakteri biasanya terapi diberikan dengan golongan beta laktam. Menurut Woodley dan Whelan (1995) untuk penyakit pneumonia yaitu penggunaan antibiotik pada kasus berat golongan cefalosporin (cefotaxime) digunakan sebagai pilihan terutama bila penyebabnya belum diketahui. Pemakaian gentamisin dikhususkan untuk pengobatan pneumonia yang disebabkan oleh kuman gram negatif, sesuai dengan teori penggunaan aminoglikosida (gentamicin) dibawah umur 3 bulan dapat mencakup kuman staphylococcus aureus. Menurut WHO pengobatan pneumonia (adanya nafas cepat tanpa penarikan dinding dada/chest indrawing) sebaiknya diterapi dengan menggunakan antibiotik oral
dengan pneumonia yang ringan. Untuk pneumonia yang berat (didapatkan chest indrawing) merekomendasikan bahwa antibiotik secara intravena diberikan pada anak-anak dengan pneumonia berat atau anak yang tidak menerima antibiotik oral. Untuk tepat obat pada kasus pada penyakit demam typoid obat pilhan pertama yaitu kloramfenikol, Berdasarkan referensi dan penelitian-penelitian yang telah banyak dilakukan penyebab utama infeksi pada demam typhoid adalah Salmonella tyhpi. Namun telah banyak juga penelitian yang menemukan adanya strain-strain S. typhi yang telah resisten pada beberapa antibiotik terutama pada chloramphenicole. Pada penelitian yang dilakukan oleh Musnelina (2002) mengenai pola pemberian antibiotik pada pengobatan demam typhoid di dapatkan bahwa antibiotik terbanyak yang digunakan adalah chlocamphenicole yaitu sebesar 53,55%. Penelitian ini juga membandingkan efektivitas chloramphenicole dengan ceftriaxone dalam pengobatan demam typhoid dan hasilnya tidak terdapat perbedaan yang signifikan antara kedua antibiotik tersebut. Sekitar 95,8% pasien yang mendapat terapi chloramphenicole sembuh sempurna. Penelitian lain yang dilakukan di Miami oleh Tamer juga membuktikan sekitar 85,1% terapi menggunakan chloramphenicole dan ceftriaxone. Dari penelitian ini juga didapatkan efektivitas chloramphenicole sebesar 93,7%, dimana sisa 6,2% pasien yang diterapi mengalami kekambuhan. Namun secara keseluruhan dari penelitian tampak antibiotik yang digunakan yaitu golongan sefalosporin yakni ceftriaxone, menurut teori antibiotik ini merupakan antibiotik pilihan terakhir untuk infeksi demam typoid yang berat
yang tidak dapat diobati dengan antibiotik yang lain, sesuai dengan spektrum anti mikrobakterinya yang luas. Meskipun penggunaan antibiotik telah sesuai dengan etiologi penyakit secara empiris, namun menurut WHO (2001) salah satu faktor pemilihan dan penggunaan antibiotik adalah telah dilakukannya kultur terlebih dahulu. Sedangkan dari penelitian diketahui pemberian antibiotik tanpa melakukan kultur terlebih dahulu. 4.2.3 Ketepatan dosis Menurut anonim (2007), kesesuaian dosis adalah kesesuaian pemberian dosis obat sesuai dengan standar WHO (2003) dan menurut ketetapan dari FDA (Food and Drug Administration) 2004. Neonatus bayi dan anak memerlukan pertimbangan khusus dalam perhitungan dosis obat karena perbedaan usia secara fisiologis akan merubah farmakokinetika banyak obat. Menurut anonim (2008), ketetapan dosis penggunaan antibiotik vicillin untuk bayi dan anak 100-200 mg/kg, ketetapan dosis penggunaan antibiotik ceftriaxone pada bayi 14 hari 20-50 mg/kg tidak boleh lebih, untuk bayi 15 hari 12 tahun sehari 20-80 mg/kg secara i.v atau i.m. Ketetapan dosis antibiotik gentamisin pada bayi dan anak < 5 tahun : 2.5 mg/kg BB setiap 8 jam secara i.v. atau i.m. Anak > 5 tahun : Anak 4 8 mg/hari secara i.v atau i.m. Ketetapan antibiotik cefotaxime pada bayi & anak > 1 bulan 100-200 mg/kg.bb, untuk bayi 8-30 hari 150 mg/kg.bb, dan bayi 0-7 hari 100 mg/kb.bb. Seperti pada penelitian sebelumnya pada anonim (2007) ketepatan dosis untuk penyakit GEA yaitu sebesar 100%, kesesuaian dosis antibiotik untuk
penyakit pneumonia yang tidak tepat dosis 65,38% dan yang tepat dosis 34,62%, sedangkan kesesuaian dosis untuk penyakit demam typoid didapatkan yang tidak tepat dosis sebesar 81,48% dan yang tepat dosis sebesar 18,52%. Dari hasil perbandingan dosis terapi antibiotik per berat badan atau umur berdasarkan anonim (2008) maka hasil penelitian didapatkan yaitu antibiotik yang tepat dosis mencapai 50,98 % dan yang tidak tepat dosis 49,02 %, ketidatepatan dosis diklasifikasikan menjadi dua yaitu dosis berlebih dan dosis kurang. Jika selama terapi ada terapi salah satu antibiotik yang dosis penggunaannya tidak tepat maka terapi antibiotik diasumsikan tidak tepat dosis. Ketidaksesuaian dosis terapi mungkin disebabkan karena pembulatan dosis baik melebihi maupun dibawah dosis seharusnya. Hal lain yang juga dapat menyebabkan ketidaksesuaian dosis berdasarkan berat badan adalah adanya pengelompokkan dosis berdasarkan kelompok umur tertentu. Ataupun dapat disebabkan karena perbedaan referensi yang digunakan antara peneliti dengan praktisi medis di lapangan.