PENGARUH INFEKSI DAN ANEMIA TERHADAP KEJADIAN ABORTUS INKOMPLIT DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH TAHUN 2013 Latar Belakang : Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung (akibat komplikasi kehamilan, persalinan atau masa nifas). Aborsi tidak aman merupakan penyebab dari 11% kematian ibu (secara global 13%). Beberapa penyebab abortus ialah infeksi dan anemia. Salah satu jenis abortus yang sering terjadi ialah abortus inkomplit, yang apabila tidak segera ditangani, dapat menyebabkan perdarahan karena ada sisa jaringan yang tertinggal dalam kavum uteri. Tujuan Penelitian : Untuk mengetahui pengaruh infeksi dan anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum dr. Zainoel Abidin. Metode Penelitian : Bersifat analitik dengan pendekatan Cross Sectional. Populasi adalah seluruh ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit, sampel 98 orang. Penelitian dilakukan pada 22 Mei s/d 3 Juni 2014. Pengumpulan data dilakukan dengan mengisi lembar Check list. Kemudian di uji statistik menggunakan Chi-square memakai program SPSS, Ho ditolak jika p value > 0,05 dan Ha diterima jika p value < 0,05. Hasil Penelitian : Dari 58 responden yang positif mengalami infeksi ternyata 48,3% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8 14 minggu (P value 0,016) dan dari 44 responden yang mengalami anemia berat ternyata 67,9% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 15-20 minggu (0,004). Kesimpulan : Ada pengaruh infeksi dan anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. Diharapkan bagi lahan penelitian agar dapat meningkatkan kualitas pelayanan kepada ibu hamil guna mencegah abortus inkomplit dengan cara mengadakan penyuluhan-penyuluhan tentang faktor penyebab abortus inkomplit. Kata Kunci : Abortus, abortus inkomplit, anemia, infeksi PENDAHULUAN Setiap tahunnya sekitar 160 juta perempuan di seluruh dunia hamil. Sebagian besar kehamilan ini berlangsung dengan aman.. Namun, sekitar 15 % menderita komplikasi berat, dengan sepertiganya merupakan komplikasi yang mengancam jiwa ibu. Komplikasi ini mengakibatkan kematian labih dari setengah juta ibu setiap tahun. Dari jumlah ini diperkirakan 90% terjadi di Asia dan Afrika subsahara, 10% di Negara berkembang lainnya dan kurang dari 1% di Negara-negara maju. Di beberapa Negara resiko kematian ibu lebih tinggi dari 1 dalam 10 kehamilan, sedangkan di Negara maju resiko ini kurang dari 1 dalam 6.000 (Prawirohardjo, 2010). Kematian ibu atau kematian maternal adalah kematian seorang ibu sewaktu hamil atau dalam waktu 42 hari sesudah berakhirnya kehamilan, tidak bergantung pada tempat atau usia kehamilan. Indikator yang umum digunakan dalam kematian ibu adalah angka kematian ibu (maternal mortality ratio) yaitu jumlah kematian ibu dalam 100.000 kelahiran hidup. Angka ini mencerminkan resiko obstetrik yang dihadapi oleh seorang ibu sewaktu ia hamil. Kematian ibu dibagi menjadi kematian langsung dan tidak langsung. Kematian ibu langsung adalah sebagai akibat komplikasi kehamilan, persalinan atau masa nifas dan segala intervensi atau penanganan tidak tepat dari komplikasi tersebut. Kematian ibu tidak langsung merupakan akibat dari penyakit yang sudah ada atau penyakit yang timbul sewaktu kehamilan yang berpengaruh terhadap kehamilan (Prawirohardjo, 2010). Menurut Prawirohardjo (2010), secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung. Pola penyebab langsung dimanamana sama, yaitu perdarahan (25%, biasanya perdarahan pasca persalinan), sepsis (15%), hipertensi dalam kehamilan (12%), partus macet (8%), komplikasi aborsi tidak aman (13%) dan sebab-sebab lain (8%). Aborsi tidak aman merupakan penyebab dari 11% kematian ibu (secara global 13%). Menurut data SDKI 2000-2003 menunjukkan adanya 7,2 % kehamilan
merupakan yang tidak di inginkan. Beberapa kehamilan ini berakhir dengan kelahiran tetapi beberapa diantaranya di akhiri dengan abortus. Menurut Nugroho (2010) dalam Irmadewi (2013), Abortus adalah ancaman atau pengeluaran hasil konsepsi (pertemuan sel telur dan sel sperma) pada usia kehamilan kurang dari 20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram, sebelum janin dapat hidup diluar kandungan dan ada beberapa macam abortus yaitu abortus spontan dan abortus buatan. Berdasarkan jenisnya abortus juga dibagi menjadi abortus imminens, abortus insipien, abortus inkomplit, abortus komplit, missed abortion, dan abortus habitualis. Abortus inkomplit adalah perdarahan pada kehamilan muda dimana sebagian dari hasil konsepsi telah keluar dari kavum uteri melalui kanalis serviks dan sebagian lagi masih ada yang tertinggal. Beberapa faktor yang dapat menyebabkan abortus antara lain adalah faktor janin (gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta, kelainan telur), faktor ibu (kelainan endokrin, faktor kekebalan, infeksi, kelemahan otot leher rahim, kelainan bentuk rahim), faktor bapak dan faktor genetik (Rukiyah & Yulianti, 2010). Menurut Prawirohardjo (2010), penyebab abortus terbanyak diantaranya adalah faktor genetik, kelainan kongenital uterus, infeksi, hematologik dan lingkungan. Menurut Manuaba (2010), penyebab abortus yaitu kelainan petumbuhan hasil konsepsi (kromosom, lingkungan endometrium, gizi kurang, anemia), pengaruh luar (obat-obatan, infeksi endometrium), kelainan pada plasenta, penyakit ibu dan kelainan yang terdapat dalam rahim. Pada abortus inkomplit, perdarahan biasanya masih terjadi, jumlahnya pun bisa banyak atau sedikit tergantung pada jaringan yang tersisa, yang menyebabkan sebagian plasental site masih terbuka sehingga perdarahan berjalan terus. Pasien dapat jatuh dalam keadaan anemia atau syok hemoragik sebelum sisa jaringan konsepsi dikeluarkan. Pengelolaan pasien harus diawali dengan perhatian terhadap keadaan umum dan mengatasi gangguan hemodinamik yang terjadi untuk kemudian disiapkan tindakan kuretase. Apabila kasus abortus inkomplit tidak segera ditangani, maka dapat terjadi perdarahan yang hebat karena sisa jaringan yang tertinggal dalam kavum uteri dapat menghalangi terjadinya kontraksi uterus (Prawirohardjo, 2010). Penyebab abortus inkomplit salah satunya ialah infeksi yang disebabkan TORC (toksoplasma, rubella, cytomegalovirus), yang dapat menghambat pertumbuhan janin. Hampir 68% masalah abortus disebabkan oleh infeksi TORC. Namun untuk lebih memastikan penyebab dari infeksi, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya diambil dari cairan pada servikal dan endometrial (Prawirohardjo, 2010). Selain infeksi, abortus inkomplit juga dapat disebabkan oleh anemia atau penurunan kadar hemoglobin (34%). Penyebab anemia bisa karena kurangnya zat besi, asam folat dan vitamin B12. Anemia yang sering terjadi pada ibu hamil salah satunya adalah anemia yang disebabkan oleh kurangnya zat besi dalam tubuh, sehingga kebutuhan zat besi (Fe) meningkat ketika hamil. Gejala defisiensi besi pada kehamilan dapat berupa kepala pusing, berkunang-kunang, lesu, lemah dan lain-lain. Dampak anemia pada kehamilan adalah gangguan kelangsungan kehamilan termasuk abortus, gangguan proses persalinan, gangguan masa nifas serta gangguan pada janin (Rukiyah & Yulianti, 2010). Berdasarkan studi pendahuluan yang penulis lakukan di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh menunjukkan bahwa jumlah pasien yang mengalami abortus inkomplit pada tahun 2011 triwulan I sebanyak 36 orang, triwulan II sebanyak 39 orang, triwulan III sebanyak 44 orang, triwulan IV sebanyak 35 orang. Pada tahun 2012, jumlah pasien abortus triwulan I sebanyak 45 orang, triwulan II sebanyak 20 orang, triwulan III sebanyak 14 orang dan pada triwulan IV sebanyak 10 orang. Sedangkan pada tahun 2013 jumlah pasien yang mengalami abortus inkomplit adalah 98 orang. Berdasarkan uraian latar belakang diatas maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang Pengaruh Infeksi dan Anemia Terhadap Kejadian Abortus Inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dari penelitian ini adalah Adakah pengaruh infeksi dan anemia terhadap kejadian 2013?. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Untuk mengetahui pengaruh infeksi dan anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013. 2. Tujuan Khusus
a. Untuk mengetahui pengaruh infeksi terhadap kejadian abortus inkomplit di rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013. b. Untuk mengetahui pengaruh anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013. Manfaat Penelitian 1. Bagi peneliti Sebagai sumber bagi karya tulis ilmiah yang sejenis pada masa yang akan datang tentang abortus inkomplit dan menambah wawasan penulis dalam melakukan penulisan karya tulis ilmiah. 2. Bagi Institusi Pendidikan Karya tulis ilmiah ini diharapkan dapat di jadikan sebagai bahan bacaan dan menambah referensi kepustakaan yang ada serta sebagai bahan penerapan ilmu pengetahuan tentang abortus inkomplit. 3. Bagi Petugas Kesehatan Sebagai bahan masukan serta menambah pengetahuan dan wawasan tentang abortus inkomplit, khususnya tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya abortus inkomplit Metode penelitian Kerangka Konsep Menurut Rukiyah & Yulianti (2010), faktor yang menyebabkan abortus adalah faktor janin (gangguan pertumbuhan zigot, embrio, janin atau plasenta, kelainan telur), faktor ibu (kelainan endokrin, faktor kekebalan, infeksi, kelemahan otot leher rahim, kelainan bentuk rahim), faktor bapak dan faktor genetik. Menurut Prawirohardjo (2010), penyebab abortus terbanyak diantaranya adalah faktor genetik, kelainan kongenital uterus, infeksi, hematologik dan lingkungan. Menurut Manuaba (2010), penyebab abortus yaitu kelainan petumbuhan hasil konsepsi (kromosom, lingkungan endometrium, gizi kurang, anemia), pengaruh luar (obat-obatan, infeksi endometrium), kelainan pada plasenta, penyakit ibu dan kelainan yang terdapat dalam rahim. Infeksi Anemia Abortus Inkomplit Hipotesa Penelitian 1. Ada pengaruh infeksi terhadap kejadian 2013. 2. Ada pengaruh anemia terhadap kejadian 2013. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi pada penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dirumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013 yang berjumlah 98 orang. 2. Sampel Teknik pengambilan sampel pada penelitian ini menggunakan teknik total sampling. Menurut Sugiyono (2009) Teknik total sampling adalah teknik penentuan sampel dengan mengambil seluruh anggota populasi sebagai responden atau sampel. Dengan demikian, maka sampel pada penelitian ini adalah seluruh ibu hamil yang mengalami abortus inkomplit dirumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tahun 2013 yang berjumlah 98 orang. Tempat dan Waktu Penelitian 1. Tempat Penelitian ini dilakukan di rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh. 2. Waktu Penelitian dilaksanakan pada 22 Mei sampai dengan 3 Juni 2014 1. Teknik Pengumpulan Data a. Data Sekunder Menurut Saputra (2009), data sekunder merupakan sumber data penelitian yang diperoleh peneliti secara tidak langsung atau melalui media perantara (diperoleh dan dicatat oleh pihak lain). Data sekunder umumnya berupa bukti, catatan atau laporan historis yang telah tersusun dalam arsip (data dokumenter) yang dipublikasikan dan yang tidak di publikasikan. Data sekunder dalam penelitian ini adalah data yang di dapat dari buku register di di rumah sakit umum daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh tentang abortus inkomplit, infeksi dan anemia.
a. Analisa Univariat b. Analisa univariat bertujuan untuk menjelaskan atau mendeskripsikan karakteristik setiap variabel penelitian. Pada umumnya dalam analisa univariat hanya menghasilkan distribusi frekuensi dan presentase dari tiap variabel (Notoatmodjo, 2010). Analisa Bivariat Analisa bivariat merupakan analisa yang dilakukan terhadap dua variabel yang diduga berhubungan atau berkorelasi (Notoatmodjo, 2010). Hubungan antar variabel dilihat dengan menggunakan program computer SPSS for windows melalui perhitungan uji Chi Squre. Penilaian dilakukan dengan cara sebagai berikut : 1) Jika p value < 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa Ho ditolak dan Ha diterima. 2) Jika p value 0,05 maka dapat disimpulkan bahwa Ho diterima dan Ha ditolak. Hasil Penelitian Tabel 5.1 Distribusi frekuensi abortus inkomplit pada responden di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013 Abortus Inkomplit f % < 8 31 31,6 8 14 39 39,8 15 20 28 28,6 Total 98 100 Berdasarkan tabel 5.1 menunjukkan bahwa dari 98 responden mayoritas mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8 14 minggu yaitu sebanyak 39 responden (39,8 %). Tabel 5.2 Distribusi frekuensi infeksi pada responden di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013 Infeksi f % Positif 58 59,2 Negatif 40 40,8 Berdasarkan tabel 5.2 menunjukkan bahwa dari 98 responden mayoritas positif mengalami infeksi yaitu sebanyak 58 responden (59,2 %). Tabel 5.3 Distribusi frekuensi anemia pada responden di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013 Anemia f % Normal 26 26,5 Ringan 28 28,6 Berat 44 44,9 Total 98 100 Berdasarkan tabel 5.3 menunjukkan bahwa dari 98 responden mayoritas mengalami anemia berat yaitu sebanyak 44 responden (44,9 %). Tabel 5.4 Pengaruh infeksi terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013 Infeksi Abortus Inkomplit Total p_ < 8 8 14 15 20 Value α f % f % f % f % Positif 12 20,7 28 48,3 18 31 58 100 0,01 Negatif 19 47,5 11 27,5 10 25 40 100 6 0,05 Total 31 39 28 98 Berdasarkan tabel 5.4 menunjukkan dari 58 responden yang positif mengalami infeksi ternyata 48,3% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8 14 minggu dan dari 40 responden yang negatif mengalami infeksi ternyata 47,5 % mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan < 8 minggu. Hasil analisa statistik menggunakan uji chisquare diperoleh p value = 0,016 atau p < 0,05 yang artinya Ha diterima atau ada pengaruh infeksi terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013. Total 98 100
Tabel 5.5 Pengaruh anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013 Anemia Abortus Inkomplit Total p_ < 8 8 14 15 20 Value α f % f % f % f % Normal 14 53,8 7 26,9 5 19,2 26 100 Ringan 10 35,7 14 50 4 14,3 28 100 0,0 0,05 Berat 7 15,9 18 40,9 19 43,2 44 100 04 Total 31 39 28 98 Berdasarkan tabel 5.5 menunjukkan dari 26 responden yang mengalami normal (tidak mengalami anemia) ternyata 53,8% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan < 8 minggu dan dari 28 responden yang mengalami anemia ringan ternyata 35,9% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8-14 minggu serta dari 44 responden yang mengalami anemia berat ternyata 67,9% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 15-20 minggu. 1. Hasil analisa statistik menggunakan uji chisquare diperoleh p value = 0,004 atau p < 0,05 yang artinya Ha diterima atau ada pengaruh anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013. Pembahasan 1. Pengaruh infeksi terhadap kejadian abortus inkomplit Berdasarkan tabel 5.4 menunjukkan dari 58 responden yang positif mengalami infeksi ternyata 48,3% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8 14 minggu dan dari 40 responden yang negatif mengalami infeksi ternyata 47,5 % mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan < 8 minggu Hasil analisa statistik menggunakan uji chisquare diperoleh p value = 0,016 atau p < 0,05 yang artinya Ha diterima atau ada pengaruh infeksi terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013. Salah satu penyebab terjadinya abortus ialah faktor infeksi, termasuk infeksi yang di akibatkan oleh TORC (Toksoplasmama, Rubella, Cytomegalovirus) dan malaria. Infeksi aktif yang menyebabkan abortus spontan berulang termasuk abortus inkomplit masih belum diketahui. Namun untuk lebih memastikan penyebabnya, dapat dilakukan pemeriksaan kultur yang bahannya di ambil dari cairan pada servikal dan endometrial (Rukiyah & Yulianti, 2010) Hasil penelitian ini sejalan dengan teori yang disampaikan oleh prawirohardjo (2010), yaitu salah satu penyebab abortus inkomplit adalah infeksi. Teori peran mikroba infeksi terhadap kejadian abortus mulai diduga sejak 1917, ketika DeForest dan kawan-kawan melakukan pengamatan kejadian abortus berulang pada perempuan yang ternyata terpapar brucellosis. Beberapa jenis organisme tertentu diduga berdampak pada kejadian abortus antara lain ialah bacteria, virus, parasit dan spirokaeta. Menurut asumsi peneliti, infeksi dapat mempengaruhi terjadinya abortus karena infeksi memiliki sifat toksik yang akan berdampak atau berefek langsung pada janin dan plasenta sehingga dapat menyebabkan terjadinya kematian janin atau cacat berat sehingga janin sulit bertahan hidup. Infeksi yang terjadi pada ibu hamil dapat menyerang janin, plasenta, endometrium dan lainnya yang sama-sama berefek pada kelangsungan kehamilan. 2. Pengaruh anemia terhadap kejadian abortus inkomplit Berdasarkan tabel 5.5 menunjukkan dari 26 responden yang mengalami normal (tidak mengalami anemia) ternyata 53,8% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan < 8 minggu dan dari 28 responden yang mengalami anemia ringan ternyata 35,9% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 8-14 minggu serta dari 44 responden yang mengalami anemia berat ternyata 67,9% mengalami abortus inkomplit pada usia kehamilan 15-20 minggu\ Hasil analisa statistik menggunakan uji chi-square diperoleh p value = 0,004 atau p < 0,05 yang artinya Ha diterima atau ada pengaruh anemia terhadap kejadian abortus inkomplit di Rumah Sakit Umum Daerah dr. Zainoel Abidin Banda Aceh Tahun 2013. Hasil penelitian ini sejalan dengan hasil penelitian yang dilakukan oleh Royani Chairiyah (2010) yang menunjukkan frekuensi abortus berdasarkan adanya anemia ringan sebanyak 78,9% serta anemia sedang 14%. Selain penelitian Royani Chairiyah, hasil penelitian Mariani (2012) juga menunjukkan ada hubungan kadar hemoglobin (P value = 0,024) dengan kejadian abortus inkomplit.
Anemia merupakan suatu keadaan adanya penurunan kadar hemoglobin, hematokrit, dan jumlah eritrosit dibawah nilai normal. Pada penderita anemia yang lebih sering disebut kurang darah, kadar sel darah merah (Hemoglobin/Hb) dibawah nilai normal (Rukiyah & Yulianti, 2010). Hasil penelitian ini sejalan dengan teori yang disampaikan oleh Rukiyah & Yulianti (2010), dampak anemia pada kehamilan bervariasi, dari keluhan yang sangat ringan hingga terjadinya gangguan kelangsungan kehamilan (abortus, partus immature atau premature), gangguan proses persalinan (inertia, atonia, partus lama, perdarahan atonis), dan gangguan pada janin (abortus, dismaturitas, mikrosomi, BBLR, kematian perinatal, dll). Menurut asumsi peneliti, anemia merupakan suatu keadaan dimana kadar hemoglobin ibu hamil dibawah nilai normal. Perubahan semakin meningkatnya sistem hematologi ibu hamil terjadi karena adanya pembentukan plasenta serta perubahan pada payudara guna persiapan menyusui. Rendahnya kadar hemoglobin pada ibu hamil akan menyebabkan gangguan pada pembentukan plasenta sehingga dapat menyebabkan gangguan asupan makanan yang dibutuhkan janin yang pada akhirnya menyebabkan gangguan pertumbuhan janin hingga ancaman kelangsungan kehidupan janin seperti terjadinya abortus. PENUTUP Kesimpulan 1. Ada pengaruh infeksi terhadap kejadian 2013 (P value 0,016 < 0,05). 2. Ada pengaruh anemia terhadap kejadian 2013 (P value 0,004 < 0,05). Saran 1. Bagi peneliti selanjutnya Karya tulis ilmiah ini dapat di gunakan sebagai sumber referensi bagi karya tulis ilmiah yang sejenis pada masa yang akan datang tentang abortus inkomplit dan menambah wawasan penulis dalam melakukan penulisan karya tulis ilmiah. 2. Bagi Institusi Pendidikan Karya tulis ilmiah ini agar dapat di jadikan sebagai bahan bacaan dan menambah referensi kepustakaan yang ada serta sebagai bahan penerapan ilmu pengetahuan tentang abortus inkomplit guna meningkatkan pengetahuan pembaca. 3. Bagi Petugas Kesehatan Proposal karya tulis ilmiah ini agar dapat dimanfaatkan sebagai bahan masukan serta menambah pengetahuan dan wawasan tentang abortus inkomplit, khususnya tentang faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya abortus inkomplit serta referensi untuk mengadaan penyuluhan kesehatan yang berkaitan dengan abortus inkomplit. DAFTAR PUSTAKA Irmadewi, Idhe. (2013). Karya Tulis Ilmiah ; Abortus. http://susantijayadewiirma. blogspot.com/2013/07/karya-tulisilmiah.html. Diakses pada 8 Februari 2014 Manuaba, I.A.C. (2010). Ilmu Kebidanan Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan. EGC. Jakarta Maryunani, Anik. (2009) Asuhan Kegawadaruratan Dalam Kebidanan. TIM. Jakarta Nazir, M. (2005). Metode Penelitian. Ghalia Indonesia. Bogor Selatan Notoatmodjo, Soekidjo. (2010). Metodologi Penelitian Kesehatan. PT Rineka Cipta. Jakarta. Prawirohardjo, Sarwono. (2010). Ilmu Kebidanan. Bina pustaka sarwono. Jakarta. Rukiyah, A. Y & Yulianti, L. (2010). Asuhan Kebidanan IV (Patologi). Trans Info medika. Jakarta Sabri dan Hastono. (2006). Statistik Kesehatan. PT Raja Grafindo Persada. Jakarta Sevilla, Consuelo, dkk. (2007). Research Methods. Rex Printing Company. Quezon City. Sujiyatini. (2009). Asuhan Patologi Kebidanan. NM. Jogjakarta Wiknjosastro, Hanifa. dkk. (2006). Ilmu Kebidanan. YBP-SP. Jakarta