KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUNINGAN PENGUMUMAN Nomor : 289/PP.05.3-Pu/3208/KPU-Kab/IV/2018 TENTANG PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA(KPPS) UNTUK PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA BARAT DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KUNINGAN TAHUN 2018 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kuningan Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Kuningan dengan ini membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Kuningan yang telah memenuhi syarat untuk mendaftarkan diri menjadi calon anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS), dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan 1. Warga Negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK dan PPS; 7. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah SLTA atau sederajat; 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; dan 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS dengan ketentuan periodesasi sebagaimana dijelaskan dalam Surat KPU RI Nomor 643/PP.05.3-SD/01/KPU/X/2017, sebagai berikut :
a. Periode pertama dimulai pada Tahun 2010 hingga tahun 2014; b. Periode kedua dimulai pada Tahun 2015 hingga tahun 2018; B. Kelengkapan Administrasi 1. Mengisi surat pendaftaran bermaterai cukup sebagai calon anggota KPPS di Kabupaten Kuningan dan ditanda tangani oleh calon yang bersangkutan, dilampiri dengan : a. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Kuningan; b. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; c. Surat keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit; d. Surat pernyataan bermaterai cukup dan ditanda tangani oleh calon yang bersangkutan, meliputi : 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 7) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. e. Daftar Riwayat Hidup; f. Pas photo berwarna ukuran 4 cm x 6 cm sebanyak 2 (dua) lembar; C. Waktu Pendaftaran 1. Pengumuman pendaftaran tanggal 23 April s.d. 18 Mei 2018. 2. Penerimaan berkas persyaratan tanggal 27 April s.d. 19 Mei 2018 setiap hari dan jam kerja (pukul 08.00-15.00 WIB). D. Tempat Pendaftaran Pendaftaran calon anggota KPPS dilaksanakan di kantor Sekretariat PPS di Desa/Kelurahan masing-masing.
E. Tata Cara Pendaftaran 1. Berkas pendaftaran dibuat masing-masing 2 (dua) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) rangkap dokumen Asli dan 1 (satu) rangkap Fotocopy. 2. Kelengkapan persyaratan administrasi sebagaimana dimaksud di atas dihimpun dalam 1 (satu) buah stofmap coklat bertali dan diberi nama serta alamat yang bersangkutan pada bagian muka. 3. Formulir pendaftaran dan formulir pendukung lainnya dapat diperoleh di Sekretariat PPK dan Sekretariat PPS atau diunduh di website KPU Kuningan http://www.kpu-kuningankab.go.id 4. Pendaftaran calon anggota KPPS tidak dipungut biaya. F. Penetapan Calon Anggota KPPS 1. Panitia Pemungutan Suara (PPS) mengumumkan calon anggota KPPS di wilayah kerjanya masing-masing secara terbuka berdasarkan hasil seleksi pada tanggal 26 Mei 2018. 2. Masa kerja anggota KPPS adalah 1 (satu) bulan. Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh masyarakat Kabupaten Kuningan. Kuningan, 24 April 2018 KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN KUNINGAN Ketua, Hj. HENI SUSILAWATI
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KABUPATEN KUNINGAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan Pengumuman KPU Kabupaten Kuningan tentang Pendaftaran Calon Anggota KPPS untuk penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Barat serta Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Kuningan Tahun 2018 Nomor 289/PP.05.3-Pu/3208/KPU-Kab/IV/2018 tanggal 23 April 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,... 2018 Pendaftar, Materai 6000 (.. )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../... tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Sebagai Calon Anggota KPPS Kabupaten Kuningan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Tidak pernah menjadi Anggota Partai Politik. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum; 3. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima konsekuensi hukum; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Kuningan atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota KPPS....,... 2018 Pendaftar, Materai 6000 (.. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP A. IDENTITAS PRIBADI Nama Lengkap & Gelar :...... NIK :...... Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan*) Tempat/Tanggal Lahir :...... Usia :.. Tahun Pendidikan Terakhir :...... Agama :...... Status Perkawinan : Belum Kawin/Sudah Kawin/Pernah Kawin *) Nama Istri/Suami*) :...... Jumlah anak :. Orang Pekerjaan :...... Alamat (sesuai KTP) :.................. Nomor Kontak : HP... WhatsApp... B. RIWAYAT PENDIDIKAN 3. SD/Sederajat :....... Lulus tahun... 4. SLTP/Sederajat :....... Lulus tahun... 5. SLTA/Sederajat :....... Lulus tahun... 6. Perguruan Tinggi - Program S.1 :....... Lulus tahun... - Program S.2 :....... Lulus tahun... - Program S.3 :....... Lulus tahun... C. PENGALAMAN ORGANISASI 1... tahun...s.d... 2... tahun...s.d... 3... tahun...s.d... 4... tahun...s.d... 5... tahun...s.d...
D. PENGALAMAN PEKERJAAN 1... tahun...s.d... 2... tahun...s.d... 3... tahun...s.d... 4... tahun...s.d... 5... tahun...s.d... E. PENGALAMAN KEPEMILUAN / PEMILIHAN 1. Pilgub Jawa Barat Tahun 2008 sebagai... 2. Pilbup Kuningan Tahun 2008 sebagai... 3. Pileg Tahun 2009 sebagai... 4. Pilpres Tahun 2009 sebagai... 5. Pilgub Jawa Barat Tahun 2013 sebagai... 6. Pilbup Kuningan Tahun 2013 sebagai... 7. Pileg Tahun 2014 sebagai... 8. Pilpres Tahun 2014 sebagai... 9. Pilkada Tahun 2018 sebagai... Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya, untuk memenuhi persyaratan calon anggota KPPS di Kabupaten Kuningan...,... 2018 Hormat saya, (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.