RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi)

Ilustrasi ini disiapkan khusus untuk: Nama Tertanggung: ANDI Jenis Kelamin: Laki-laki Tanggal Lahir: - Usia: 35 Status Merokok: Tidak Merokok RINGKASAN ILUSTRASI ANDA (Pertanggungan Dasar, Pertanggungan Tambahan dan Alokasi Investasi) Mata Uang Polis: IDR Premi: Masa Pembayaran Premi: Mode Pembayaran Premi: 64 Tahun Tahunan JENIS PERTANGGUNGAN JANGKA WAKTU(¹) NILAI PERTANGGUNGAN BIAYA BULANAN(²) PREMI TAHUNAN Dasar Manulife Value Protector Absolute Tambahan 64 Rp500.000.000,00 Rp100.000,00 Rp26.721.200,00 Waiver of Premium 65 30 Rp0,00 Rp48.000,00 Yearly Renewable Term Unit Link Total Premi 30 Rp2.500.000.000,00 Rp577.100,00 Rp26.721.200,00 Alokasi Investasi Manulife Dana Ekuitas 100 % Persentase Investasi dari Premi Catatan: 1. Jangka Waktu di sini adalah jangka waktu Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 2. Biaya Bulanan di sini adalah biaya untuk pembayaran Premi Risiko Pertanggungan Dasar dan/atau Pertanggungan Tambahan. 1 dari 18

PERTANGGUNGAN DASAR ANDA RINGKASAN MANFAAT Manulife Value Protector Absolute Bagi Anda yang mengutamakan fleksibilitas dalam perencanaan keuangan jangka panjang, Manulife Value Protector Absolute adalah pilihan yang sangat tepat. Karena selain memberikan perlindungan asuransi jiwa hingga Tertanggung berusia 99 tahun, Anda dapat memilih besaran Uang Pertanggungan Dasar. Manulife Value Protector Absolute juga akan memaksimalkan investasi Anda sejak tahun pertama, sehingga Anda tidak hanya akan memperoleh perlindungan asuransi jiwa melainkan juga investasi yang optimal. Besarnya porsi investasi dari Premi yang Anda bayarkan yang akan diinvestasikan adalah sebagai berikut : Tahun Premi Dasar Top-Up Berkala Top-Up 1 0% 100% 100% 2 45% 100% 100% 3 90% 100% 100% 4 90% 100% 100% 5 90% 100% 100% 6 dan seterusnya 102% 100% 100% Bonus Unit untuk Meningkatkan Investasi Anda Mulai tahun polis ke-6 dan seterusnya, Anda akan memperoleh tambahan bonus 2% Unit atas Premi Dasar yang Anda bayarkan. Bonus unit ini akan dialokasikan secara merata kepada pilihan investasi Anda dan akan berakumulasi sesuai dengan pertumbuhan masing-masing pilihan investasi tersebut. Manfaat Pertanggungan Manfaat Meninggal Apabila Tertanggung meninggal dunia pada Masa Pertanggungan, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan memperoleh 100% Uang Pertanggungan ditambah dengan seluruh Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada). Manfaat Akhir Polis Apabila Tertanggung mencapai usia 99 tahun, maka Anda sebagai Pemegang Polis akan memperoleh Manfaat Akhir Kontrak sebesar Nilai Polis (jika ada) beserta hasil pengembangannya (jika ada). PERTANGGUNGAN TAMBAHAN ANDA 1. WP65 Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar hingga Tertanggung mencapai usia 65 tahun, hingga berakhirnya Pertanggungan Dasar atau sampai dengan Tertanggung meninggal, mana yang lebih dahulu terjadi, apabila Tertanggung didiagnosa menderita salah satu dari 49 penyakit kritis.pembayaran Premi Risiko atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan secara bulanan, melalui pemotongan Unit pada Nilai Polis untuk Biaya Pertanggungan Tambahan, selama Masa Pertanggungan Tambahan. 2. Yearly Renewable Term ("YRT") with COR Program Pertanggungan Tambahan yang memberikan Manfaat Meninggal atas diri Tertanggung. Pertanggungan Tambahan ini dapat diperbarui tanpa seleksi risiko ulang hingga Tertanggung mencapai usia 64 tahun, hingga berakhirnya Pertanggungan Dasar atau sampai dengan Tertanggung meninggal, mana yang lebih dahulu terjadi. Pembayaran Premi Risiko atas Pertanggungan Tambahan ini dilakukan secara bulanan, melalui pemotongan Unit pada Nilai Polis untuk Biaya Pertanggungan Tambahan, selama Masa Pertanggungan Tambahan. PILIHAN DANA INVESTASI ANDA 1. Manulife Dana Ekuitas Pilihan investasi dengan pertumbuhan yang agresif dan bertujuan untuk memberikan pertumbuhan investasi jangka panjang yang superior melalui investasi dalam portofolio yang terdiversifikasi dalam saham-saham yang terdaftar di Bursa Efek Indonesia. 2 dari 18

Catatan: Ringkasan Manfaat Pertanggungan di atas hanya merupakan sebuah ilustrasi, ketentuan yang berlaku, mengikat dan lengkap mengenai Manfaat Pertanggungan (termasuk namun tidak terbatas pada syarat-syarat dan pengecualian-pengecualian) tercantum di dalam Polis. 3 dari 18

USIA AKHIR TAHUN PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TABEL ILUSTRASI (DALAM Rp. ('000)) TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁵) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 36 1 26.721 0 0 500.000 0 0 0 37 2 26.721 0 0 500.000 11.627 12.190 12.641 38 3 26.721 0 0 500.000 21.527 23.569 25.248 39 4 26.721 0 0 500.000 31.528 35.684 39.211 40 5 26.721 0 0 500.000 41.476 48.445 54.553 41 6 26.721 0 0 500.000 60.383 71.214 80.990 42 7 26.721 0 0 500.000 79.480 95.487 110.344 43 8 26.721 0 0 500.000 98.712 121.350 142.954 44 9 26.721 0 0 500.000 118.038 148.913 179.229 45 10 26.721 0 0 500.000 137.357 178.237 219.571 46 11 26.721 0 0 500.000 156.366 209.190 264.234 47 12 26.721 0 0 500.000 175.114 242.000 313.892 48 13 26.721 0 0 500.000 193.520 276.785 369.174 49 14 26.721 0 0 500.000 211.472 313.643 430.766 50 15 26.721 0 0 500.000 228.800 352.632 499.400 51 16 26.721 0 0 500.000 245.010 393.493 575.581 52 17 26.721 0 0 500.000 260.125 436.492 660.447 53 18 26.721 0 0 500.000 273.818 481.566 754.932 54 19 26.721 0 0 500.000 285.806 528.706 860.162 55 20 26.721 0 0 500.000 295.755 577.863 977.383 56 21 26.721 0 0 500.000 303.120 628.788 1.107.813 57 22 26.721 0 0 500.000 307.960 681.849 1.253.497 58 23 26.721 0 0 500.000 310.119 737.229 1.416.539 59 24 26.721 0 0 500.000 309.492 795.190 1.599.401 60 25 26.721 0 0 500.000 305.885 855.934 1.804.799 61 26 26.721 0 0 500.000 299.044 919.632 2.035.780 62 27 26.721 0 0 500.000 288.537 986.304 2.295.645 4 dari 18

USIA AKHIR TAHUN PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁵) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 63 28 26.721 0 0 500.000 273.869 1.055.927 2.588.113 64 29 26.721 0 0 500.000 254.430 1.128.387 2.917.332 65 30 26.721 0 0 500.000 229.522 1.203.497 3.287.968 66 31 26.721 0 0 500.000 259.965 1.343.951 3.769.300 67 32 26.721 0 0 500.000 290.884 1.497.382 4.316.931 68 33 26.721 0 0 500.000 322.208 1.664.990 4.940.046 69 34 26.721 0 0 500.000 353.820 1.848.051 5.649.067 70 35 26.721 0 0 500.000 385.654 2.048.032 6.455.941 71 36 26.721 0 0 500.000 417.465 2.266.360 7.374.100 72 37 26.721 0 0 500.000 449.031 2.504.646 8.418.893 73 38 26.721 0 0 500.000 479.780 2.764.312 9.607.467 74 39 26.721 0 0 500.000 509.476 3.047.298 10.959.752 75 40 26.721 0 0 500.000 537.839 3.355.703 12.498.427 76 41 26.721 0 0 500.000 564.429 3.691.688 14.249.203 77 42 26.721 0 0 500.000 589.210 4.058.065 16.241.826 78 43 26.721 0 0 500.000 611.586 4.457.354 18.509.628 79 44 26.721 0 0 500.000 630.823 4.892.223 21.090.500 80 45 26.721 0 0 500.000 646.106 5.365.556 24.027.586 81 46 26.721 0 0 500.000 656.750 5.880.700 27.370.250 82 47 26.721 0 0 500.000 661.766 6.441.065 31.174.486 83 48 26.721 0 0 500.000 660.572 7.050.863 35.504.601 84 49 26.721 0 0 500.000 652.339 7.714.510 40.433.681 85 50 26.721 0 0 500.000 635.963 8.436.622 46.044.800 86 51 26.721 0 0 500.000 610.049 9.222.035 52.432.415 87 52 26.721 0 0 500.000 573.180 10.076.119 59.704.260 88 53 26.721 0 0 500.000 523.924 11.004.838 67.983.208 89 54 26.721 0 0 500.000 460.899 12.014.876 77.409.461 5 dari 18

USIA AKHIR TAHUN PREMI TAHUNAN + REGULAR TOP UP TOP UP(²) PENARIKAN UANG PERTANGGUNGAN(³) PROYEKSI NILAI POLIS PADA AKHIR TAHUN POLIS(¹)(⁵) Rendah(⁴) <5.00%> Sedang (⁴) <10.00%> Tinggi(⁴) <14.00%> 90 55 26.721 0 0 500.000 383.782 13.114.738 88.144.021 91 56 26.721 0 0 500.000 302.810 14.324.586 100.381.420 92 57 26.721 0 0 500.000 217.788 15.655.419 114.332.055 93 58 26.721 0 0 500.000 128.516 17.119.335 130.235.778 94 59 26.721 0 0 500.000 34.780 18.729.643 148.366.023 95 60 26.721 0 0 500.000 *** 20.500.982 169.034.502 96 61 26.721 0 0 500.000 *** 22.449.454 192.596.568 97 62 26.721 0 0 500.000 *** 24.592.774 219.457.324 98 63 26.721 0 0 500.000 *** 26.950.426 250.078.585 99 64 26.721 0 0 500.000 *** 29.543.842 284.986.823 Catatan: (1) Angka yang tercantum hanya merupakan angka ilustrasi di akhir tahun, bukan merupakan jaminan atau perkiraan untuk perhitungan di masa mendatang. (2) Manulife tidak akan secara otomatis menagih besaran Top Up yang tercantum pada tabel proyeksi diatas kepada Pemegang Polis. Keputusan untuk melakukan Top Up sebesar jumlah yang tercantum pada kolom Top Up merupakan wewenang Pemegang Polis. (3) Apabila calon Tertanggung meninggal, Manfaat Meninggal yang dibayarkan kepada Yang Ditunjuk ialah sebesar 100% Uang Pertanggungan dasar dan Nilai Polis. (4) Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 5 (lima) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh tempo telah dibayarkan tepat waktu dan tidak ada Pengambilan Unit (5) Setelah 5 (lima) tahun pertama Polis, apabila Nilai Polis bernilai 0 (nol) atau negatif dan tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, maka Polis akan menjadi berakhir. Dalam hal demikian disarankan kepada Pemegang Polis untuk melakukan pembayaran Top Up untuk menghindari Pertanggungan berakhir namun Top Up tersebut tidak menjamin Pertanggungan tidak berakhir. 6 dari 18

Manulife Value Protector Absolute i) BIAYA POLIS Biaya Pemeliharaan (persentase dari Premi Dasar yang dialokasikan bukan untuk investasi Unit Linked) Biaya yang dikenakan atas Premi Dasar yang dibayarkan yang besarnya sebagaimana tercantum berikut ini: Tahun Polis ii) Biaya Pertanggungan Dasar Berdasarkan usia, jenis kelamin dan Uang Pertanggungan Dasar. Biaya ini akan dipotong setiap bulan dari Unit pada Nilai Polis. iv) Biaya Perubahan Alokasi Dana Investasi Tidak ada biaya untuk 4 (empat) kali transaksi pertama dalam 1 (satu) Tahun Polis dan biaya sebesar Rp. 50.000 akan dikenakan untuk setiap perubahan alokasi dana investasi berikutnya yang dilakukan dalam 1 (satu) Tahun Polis yang sama. v) Biaya Administrasi Bulanan Biaya sebesar Rp. 30.000 (tiga puluh ribu Rupiah) akan dikenakan setiap bulan. vi) Biaya Pengelolaan Dana (per tahun) (persentase dari dana investasi kelolaan) Persentase Biaya Pemeliharaan dari Premi Dasar 1 100% 2 55% 3 10% 4 10% 5 10% 6 dan seterusnya 0% iii) Biaya Pertanggungan Tambahan Berdasarkan jenis Pertanggungan Tambahan yang dipilih dan besarnya Uang Pertanggungan Tambahan. Biaya ini akan dipotong setiap bulan dari Unit pada Nilai Polis. Untuk masing-masing dana investasi adalah sebagai berikut: - Manulife Dana Ekuitas: 2.5% Catatan : Untuk setiap Pembatalan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dikenakan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pembatalan Unit. Dan untuk setiap Pengambilan Unit yang dilakukan sebelum mencapai 3 (tiga) Tahun Polis akan dicadangkan pajak penghasilan sebesar 20% (dua puluh per seratus) atas selisih antara Premi yang dibayarkan dengan Nilai Polis yang diterima sesuai dengan ketentuan pajak yang berlaku pada saat Pengambilan Unit. 7 dari 18

CATATAN 1. Ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis/Tertanggung dan ketentuan mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 2. Pertanggungan diberikan hingga Tertanggung mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun. Apabila terjadi kejadian meninggal pada periode tersebut, maka Yang Ditunjuk Menerima Manfaat akan menerima Manfaat Pertanggungan sebesar Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Nilai Polis (jika ada) dikurangi dengan kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 3. Apabila Anda melakukan Pembatalan Unit (dengan menarik seluruh Nilai Polis), maka Polis akan berakhir dan Anda akan mempunyai hak atas Nilai Polis (jika ada), setelah dikurangi Biaya Pembatalan Unit dan biaya lainnya (jika ada). 4. Manfaat Akhir Masa Pertanggungan yaitu apabila Tertanggung hidup hingga mencapai usia 99 (sembilan puluh sembilan) tahun, maka Anda akan menerima Nilai Polis (jika ada) dikurangi kewajiban-kewajiban lainnya (jika ada). 5. Dana dinyatakan dalam satuan Unit dengan nilai yang sebanding terhadap Nilai Aktiva Bersih (NAB) dari Dana tersebut. Harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar. Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas Dana tersebut. Semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas Dana menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 6. Harga Jual adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembentukan Unit. Harga Beli adalah harga per Unit yang diterapkan pada setiap transaksi yang berkaitan dengan pembatalan atau pemindahan Unit. Besarnya selisih Harga Jual dan Beli adalah 2% (dua per seratus). 7. Pemegang Polis dapat melakukan Pengambilan Unit (Penarikan Sebagian dari Nilai Polis) setiap saat. 8. Pertanggungan akan tetap berlaku dalam 5 (lima) tahun pertama Polis, meskipun Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada) dan Biaya Administrasi Bulanan, dengan ketentuan Premi jatuh tempo telah dibayarkan secara tepat waktu oleh Pemegang Polis, tidak pernah terjadi pemotongan Unit atas Nilai Polis yang terbentuk untuk digunakan membayar Premi dan Pemegang Polis tidak pernah melakukan Pengambilan Unit selama kurun waktu 5 (lima) tahun pertama Polis tersebut. 9. Dalam hal Premi tidak dibayarkan hingga berakhirnya Masa Leluasa, maka ketentuan berikut akan berlaku: a. Apabila Nilai Polis mencukupi untuk membayar Premi maka Penanggung akan melakukan pemotongan Nilai Polis untuk pembayaran Premi tertunggak. b. Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari Premi tertunggak namun lebih besar dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan, maka Nilai Polis akan dipotong untuk membayar biaya-biaya dimaksud. c. Dalam hal Nilai Polis lebih kecil dari jumlah Biaya Pertanggungan Dasar, Biaya Pertanggungan Tambahan (jika ada), dan Biaya Administrasi bulanan jatuh tempo, maka atas kebijakan Penanggung akan diberlakukan pemotongan Nilai Polis secara harian atas biayabiaya dimaksud hingga Nilai Polis tersebut tidak cukup lagi untuk memotong biaya-biaya tersebut yang mengakibatkan Polis menjadi lewat waktu. 10. Penambahan Top-Up Berkala dilakukan bersamaan dengan pembayaran Premi untuk menambah nilai investasi. 11. Pemegang Polis dapat melakukan Top Up setiap saat untuk meningkatkan hasil investasi. 12. Angka pada Nilai Polis hanya merupakan proyeksi dari jumlah yang diinvestasikan pada dana investasi dan tidak dijamin. Angka ini dapat lebih kecil atau lebih besar dari hasil investasi pada keadaan yang sebenarnya. Tingkat hasil investasi yang dicantumkan dalam ilustrasi ini diasumsikan merupakan tingkat hasil investasi setelah memperhitungkan biaya pengelolaan dana investasi. Perubahan pilihan dana investasi, hasil investasi dan/atau nilai tukar mata uang akan mempengaruhi jumlah yang diperlihatkan. 13. Ilustrasi ini berlaku selama tidak ada perubahan pada peraturan yang berlaku di Manulife Indonesia atau usia dan status merokok dari Tertanggung di atas. 14. Pembelian Unit dilakukan dengan Harga Jual yang berlaku pada hari kerja berikutnya setelah seluruh Premi yang terdiri dari Premi Pertanggungan Dasar, Premi Pertanggungan Tambahan atau Ekstra Premi (jika ada) diterima sepenuhnya oleh Penanggung. Premi Pertanggungan Dasar akan dialokasikan untuk Investasi dan Biaya Pemeliharaan. Alokasi Investasi akan membentuk Nilai Polis. Besarnya Alokasi Investasi adalah sesuai dengan tabel di bawah ini: Premi Tahun ke-1 Tahun ke-2 Tahun ke-3 Tahun ke-4 Tahun ke-5 Tahun ke-6 dan seterusnya Premi Dasar 0% 45% 90% 90% 90% 102% Top-Up Berkala 100% 100% 100% 100% 100% 100% Top-Up 100% 100% 100% 100% 100% 100% *Catatan : Mulai tahun polis ke-6 dan seterusnya, akan diberikan tambahan bonus 2% unit atas Premi Dasar yang dibayarkan. 8 dari 18

15. Pertanggungan Tambahan a. Pertanggungan Tambahan yang dapat ditambahkan adalah Accidental Death and Disability Benefit, Manulife Crisis Cover Ultimate, Manulife Crisis Cover Protection, HealthSafe, Yearly Renewable Term, Waiver Premium 65, Payor Benefit Plus, Manulife Income Replacement, Manulife Medicare Plus dan Advanced Hospital Benefit Plus. b. Waiver of Premium 65 (WP 65) with COR Memberikan Manfaat Pembebasan Premi Dasar apabila Tertanggung didiagnosa menderita salah satu dari 49 Penyakit Kritis. Pertanggungan WP 65 ini dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis hingga Tertanggung mencapai Usia 64 (enam puluh lima) tahun. Pertanggungan WP 65 berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Tambahan atau Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. c. Yearly Renewable Term (YRT) Memberikan Manfaat Pertanggungan atas jiwa yang dapat diperbarui setiap ulang tahun Polis secara otomatis hingga Tertanggung berusia 64 (enam puluh empat) tahun. Pertanggungan YRT berakhir pada saat Nilai Polis tidak cukup untuk membayar Biaya Pertanggungan Tambahan atau Pertanggungan Dasar berakhir atau Tertanggung mencapai usia 65 (enam puluh lima) tahun, mana yang lebih dahulu terjadi. Produk ini telah mendapat otorisasi dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia adalah Pelaku Usaha Jasa Keuangan yang terdaftar dan diawasi oleh Otoritas Jasa Keuangan. 9 dari 18

RISIKO Risiko Pasar Harga unit akan mengalami fluktuasi mengikuti harga pasar. ini akan terlihat pada volatilitas dari harga unit dan akan menyebabkan kemungkinan terjadinya kenaikan atau penurunan nilai investasi. Risiko Kredit Pemegang Polis akan terekspos pada risiko kredit PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia sebagai penyeleksi risiko dari produk asuransi. Risiko kredit berkaitan dengan kemampuan membayar kewajiban oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia terhadap nasabahnya. Risiko Operasional Suatu risiko kerugian yang disebabkan karena tak berjalannya atau gagalnya proses internal, manusia dan sistem, serta oleh peristiwa eksternal Pertanggungan asuransi Manulife Value Protector Absolute tidak berlaku apabila Tertanggung meninggal dalam keadaan sebagai berikut : a. Akibat tindakan bunuh diri yang terjadi dalam kurun waktu 2 (dua) tahun terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau Addendum yang terkini atau tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir). b. Tertanggung sedang melakukan tindak kejahatan/sebagai akibat dari melakukan tindakan kejahatan. c. Tertanggung menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan. d. Terjadi akibat tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan. Pertanggungan asuransi tambahan Waiver of Premium 65 tidak berlaku dalam keadaan sebagai berikut : a. Keadaan Yang Sudah Ada Sebelumnya seperti yang telah didefinisikan dalam Polis. b. Penyakit bawaan (congenital disease). c. Tanpa mengesampingkan ketentuan yang diatur Polis, AIDS (Acquired Immune Deficiency Syndrome), ARC (AIDS Related Complex) atau infeksi yang disebabkan oleh HIV (Human Immunodeficiency Virus) baik langsung maupun tidak langsung jika diketahui penyakit tersebut diderita oleh Tertanggung sebelum Tanggal Penerbitan Polis. d. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar maupun tidak, akibat Tertanggung melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh pihak yang berkepentingan dalam Pertanggungan. e. Peperangan, keadaan bahaya perang atau darurat perang, baik sebagian atau seluruh wilayah Indonesia terlibat didalamnya, baik dinyatakan atau tidak. f. Pemogokan, kerusuhan, huru-hara, pemberontakan, perang-saudara, pengambil-alihan kekuasaan. g. Tugas Kemiliteran atau Kepolisian yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah membayar Premi tambahan khusus untuk tugas tersebut. h. Tindakan bunuh diri atau melukai diri sendiri baik sadar maupun tidak, menjalani eksekusi hukuman mati oleh Pengadilan, akibat Tertanggung melakukan kejahatan, akibat kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam Pertanggungan. i. Tugas sebagai awak pesawat yang sedang dijalani oleh Tertanggung, kecuali telah membayar Premi tambahan khusus untuk tugas tersebut. j. Minuman yang mengandung alkohol, zat-zat terlarang, racun, gas dan sejenisnya. Pertanggungan asuransi tambahan Yearly Renewable Term tidak berlaku dalam keadaan sebagai berikut : a. Dalam waktu 24 (dua puluh empat) bulan terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal Addendum yang terkini atau tanggal penerbitan pemulihan yang terkini (mana saja yang terjadi terakhir) akibat dari : 1. Tindakan bunuh diri. 2. Menjalani eksekusi hukuman mati oleh pengadilan. 3. Segala jenis Penyakit, Kondisi, Cedera, atau Ketidakmampuan, baik yang tanda atau gejalanya diketahui ataupun tidak oleh Tertanggung, diketahui ataupun tidak diketahui oleh Penanggung, baik telah mendapatkan Perawatan/pengobatan/saran/konsultasi dari Dokter ataupun tidak, baik telah didiagnosis ataupun tidak, sebelum Tanggal Penerbitan Polis atau tanggal Addendum, mana yang paling akhir. b. Tertanggung melakukan tindak kejahatan. c. Tindak kejahatan atau pembunuhan yang dilakukan oleh yang berkepentingan dalam pertanggungan. 10 dari 18

11 dari 18

PERSYARATAN DAN TATA CARA Pembayaran Premi Premi dapat dibayar secara tahunan atau diangsur secara enam bulanan, tiga bulanan atau bulanan. Premi akan diakui oleh Penanggung pada saat Premi diterima pada rekening Penanggung. Pengajuan Klaim Manfaat Manulife Value Protector Absolute Klaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis diajukan kepada Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tertanggung meninggal atau akhir masa pertanggungan. Pengajuan Klaim Manfaat Asuransi Tambahan a. Pengajuan Klaim Manfaat Yearly Renewable Term Klaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung dalam waktu 90 (sembilan puluh) hari sejak Tertanggung meninggal atau akhir masa pertanggungan. b. Pengajuan Klaim Manfaat Waiver of Premium 65 Klaim diajukan secara tertulis disertai berkas-berkas asli sebagaimana tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak tanggal didiagnosa menderita Penyakit Kritis. Penarikan dan Penebusan Polis Dilakukan pada saat Polis telah mempunyai Nilai Polis dengan cara mengajukan permintaan secara tertulis kepada Penanggung dan menyerahkan berkas-berkas yang tercantum dalam Ketentuan Polis kepada Penanggung. Kelengkapan Dokumen Dokumen-dokumen yang harus dipersiapkan oleh Nasabah ketika membeli polis baru adalah: 1. Surat Permintaan Asuransi Jiwa telah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Calon Pemegang Polis, Calon Tertanggung, serta ditandatangani oleh Agen dan Koordinator 2. Fotocopy kartu identitas Calon Pemegang Polis (jika berbeda dengan Calon Tertanggung) dan Calon Tertanggung 3. Bukti Transfer Pembayaran Premi yang dilengkapi dengan Nomor Polis 4. Dokumen-dokumen lain (jika dibutuhkan) Dokumen-dokumen yang wajib diserahkan kepada Penanggung untuk menerima Manfaat Pertanggungan : a) Untuk klaim meninggal 1. Polis Asli 2. Formulir Klaim Meninggal Dunia yang disediakan oleh Penanggung. 3. Surat keterangan dokter yang memeriksa jenasah Tertanggung yang menjelaskan sebab-sebab kematian Tertanggung. 4. Surat keterangan meninggal dunia dari pihak yang berwenang. 5. Surat keterangan kepolisian dalam hal Tertanggung meninggal akibat kecelakaan atau hal tidak wajar, dan 6. Surat keterangan mengenai bukti diri yang berkepentingan dalam Polis. 7. Fotokopi identitas Tertanggung dan Yang Ditunjuk yang masih berlaku. b) Untuk klaim pada akhir masa pertanggungan 1. Polis 2. Surat keterangan mengenai bukti diri Pemegang Polis. Pengajuan Keluhan dan Pertanyaan Apabila ada hal-hal yang ingin disampaikan atau ditanyakan, Nasabah dapat menghubungi Customer Contact Center PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia di kantor pemasaran terdekat atau menghubungi kami melalui saluran berikut : 12 dari 18

PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia Sampoerna Strategic Square, South Tower Jl. Jend Sudirman Kav. 45-46 Jakarta 12930 Tel : (62-21) 2555 7788 Fax : (62-21) 2555 7799 www.manulife-indonesia.com Customer Contact Centre : (62-21) 2555 7777 0 800 1 606060 (Bebas Pulsa) 13 dari 18

PERNYATAAN DAN KESEPAKATAN 1. Saya sudah membaca dan memahami ilustrasi yang disampaikan, telah mendapat penjelasan yang baik atas produk asuransi yang ditawarkan dan mengerti atas penjelasan yang disampaikan oleh agen asuransi yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini. 2. Saya memahami bahwa ilustrasi ini bukan merupakan kontrak asuransi, tidak mengikat dan bukan pula merupakan bagian dari Polis. Hak dan kewajiban sebagai Pemegang Polis dan/atau Tertanggung dan ketentuan lengkap dan mengikat mengenai produk asuransi ini tercantum dalam Polis. 3. Saya memutuskan untuk membeli produk asuransi yang ditawarkan tanpa ada paksaan dari pihak manapun dan bersedia tunduk pada ketentuan-ketentuan yang tercantum di dalam Polis. 4. Saya mengerti bahwa pertanggungan yang ditawarkan mulai berlaku pada saat: a. Surat Permintaan Asuransi Jiwa dan/atau Formulir Pendaftaran telah dilengkapi secara penuh dan ditandatangani oleh Saya, selaku calon Pemegang Polis dan/atau oleh calon Tertanggung, b. Premi Pertama telah dibayar secara lunas dan diterima oleh PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Penanggung"), c. Seluruh hasil pemeriksaan kesehatan calon Tertanggung dan persyaratan tambahan lainnya yang disyaratkan termasuk sejumlah Premi yang ditambahkan untuk membayar risiko yang lebih tinggi dari standar (jika ada) telah dipenuhi dan diterima oleh Penanggung secara lengkap, dan d. Calon Tertanggung dalam keadaan dapat diasuransikan menurut bagian seleksi risiko (underwriting) sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada Penanggung 5. Saya mengerti dan menyetujui apabila dalam proses penerbitan Polis terjadi perubahan perhitungan usia, maka Polis akan diterbitkan dengan menggunakan perhitungan usia yang berlaku di Penanggung. Ilustrasi ini hanya berlaku untuk usia yang tercantum di halaman 1 dan tidak berlaku jika ada perubahan usia. 6. Saya mengetahui bahwa saya mempunyai hak untuk mempelajari Polis dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak Tanggal Penerbitan Polis. 7. Ilustrasi ini harus dianggap sebagai persetujuan awal untuk menerima penawaran asuransi dan dalam hal terdapat perbedaan antara ilustrasi ini dan Polis, maka Polis akan berlaku. 8. Saya memberikan kuasa kepada Penanggung atau pihak yang diberikan kuasa oleh Penanggung, untuk menerima, menggunakan dan/atau memberikan data dan informasi mengenai saya kepada pihak yang berkepentingan (termasuk namun tidak terbatas pada reasuransi, penyidik klaim, bank mitra dan asosiasi industri) yang memiliki kerja sama dengan Penanggung untuk tujuan memproses pengajuan permintaan asuransi saya dan/atau memproses pembayaran klaim dan/atau keperluan administrasi polis lainnya serta untuk menawarkan produk asuransi kepada saya. 9. Saya mengerti bahwa untuk produk asuransi yang terkait dengan investasi (Unit Link), harga dari setiap Unit dapat naik atau turun tergantung pada kondisi pasar dan Penanggung tidak menjamin hasil investasi Pemegang Polis atas dana investasi pada Unit tersebut. Oleh karenanya, Saya menyatakan bahwa semua risiko, kerugian dan manfaat yang timbul dari investasi atas dana investasi pada Unit tersebut menjadi tanggung jawab Pemegang Polis sepenuhnya. 10. Apabila terdapat pebedaan interpretasi antara ketentuan bahasa Indonesia dan bahasa Inggris, maka ketentuan yang berlaku adalah ketentuan bahasa Indonesia. Kepada saya telah dijelaskan mengenai ringkasan Manfaat Pertanggungan oleh agen asuransi Perusahaan yang namanya tertera di bawah ilustrasi ini, risiko, dan biaya-biaya yang akan dikenakan yang tercantum dalam produk asuransi ini dan saya menyatakan telah mengerti secara penuh dan oleh karenanya saya tanpa paksaan dari siapapun juga telah menyetujui keseluruhan isi dari ilustrasi dan catatan-catatan yang terdapat di dalamnya, termasuk tetapi tidak terbatas kepada metodologi perhitungan serta Manfaat Pertanggungan. Dengan menandatangani Ilustrasi pada halaman ini maka Saya menyatakan bahwa Saya telah membaca, mengerti, memahami dan telah mendapatkan penjelasan yang baik atas setiap halaman yang terdapat pada Ilustrasi ini....,... Nama Jelas dan TTD Calon Pemegang Polis 14 dari 18

PERNYATAAN AGEN ASURANSI Saya dengan ini menyatakan bahwa Saya sudah menerangkan dan memberikan penjelasan dengan baik atas produk asuransi yang...,... ditawarkan melalui ilustrasi ini secara langsung kepada Calon Pemegang Polis yang namanya tertera pada ilustrasi ini. Nama Jelas dan TTD Agen Asuransi 15 dari 18

PROFIL PERUSAHAAN (Manulife Indonesia) Manulife Indonesia Manulife Indonesia menawarkan produk dan jasa yang paling komperhensif dalam industri jasa finansial di Indonesia melalui produk asuransi jiwa dan employee benefits dari PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia serta melalui layanan reksa dana dan manajemen aset dari PT Manulife Aset Manajemen Indonesia. Berkantor pusat di Jakarta, PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia beroperasi melalui jaringan kantor pemasaran di 24 kota yang tersebar di Indonesia, didukung oleh lebih dari 12.000 karyawan dan agen profesional dan memiliki sekitar 1,8 juta kontrak nasabah yang aktif. Manulife Financial Manulife Financial merupakan grup penyedia layanan keuangan terdepan dari Kanada yang beroperasi di Asia, Kanada dan Amerika Serikat. Para nasabah melihat Manulife sebagai penyedia solusi keuangan yang kuat, andal, terpercaya dan terdepan untuk keputusan-keputusan penting keuangan mereka. Jaringan internasional para karyawan, agen, dan mitra distribusi kami menawarkan produk dan jasa perlindungan keuangan dan wealth management kepada jutaan nasabah. Kami juga menyediakan jasa manajemen aset kepada nasabah institusi di seluruh dunia. Dana yang dikelola oleh Manulife Financial dan seluruh anak perusahaannya mencapai C$555 miliar (US$547 miliar) per 31 Maret 2013. Perusahaan beroperasi sebagai Manulife Financial di Kanada dan Asia dan sebagai John Hancock di Amerika Serikat. Manulife Financial Corporation diperdagangkan dengan simbol 'MFC' di TSX, NYSE, dan PSE, dan dengan simbol '945' di SEHK. Manulife Financial dapat ditemukan di internet dengan alamat www.manulife.com. 16 dari 18

FORMULIR KESESUAIAN PRODUK ASURANSI (Berilah tanda silang (X) pada pilihan jawaban di bawah ini yang paling sesuai dengan diri Anda) Nama : Pekerjaan : Usia : DATA CALON NASABAH Status Perkawinan : Belum Kawin Kawin Janda/Duda Jumlah Tanggungan : (jika ada) DATA FINANSIAL 1 Rata-rata pendapatan kotor per tahun : (pilih salah satu) <= Rp 100 juta >Rp 100 juta - <= Rp 300 juta >Rp 300 juta - <= Rp 500 juta 2 Berapa % pendapatan bulanan Anda yang dialokasikan ke dalam investasi/tabungan? (pilih salah satu) <= 10% >10% - <= 30% >30% > 500 juta 3 Berapa besar biaya hidup Anda dalam 1 (satu) tahun? (pilih salah satu) <= Rp 25 juta >Rp 25 juta - <= Rp 50 juta >Rp 50 juta - <= Rp 75 juta > 75 juta PENAKSIRAN KEBUTUHAN CALON NASABAH 1 Apakah Anda memiliki dana darurat setara dengan 6x pendapatan bulanan? Ya Tidak 2 Apakah Anda memiliki tabungan pendidikan untuk semua anak Anda? Ya Tidak 3 Apakah Anda memiliki asuransi yang melindungi rawat jalan dan biaya operasi untuk semua anggota keluarga tanpa mengurangi jumlah tabungan Anda? Ya Tidak 4 Apakah Anda memiliki tabungan untuk melindungi dari risiko penyakit kritis yang setara dengan 2x pendapatan kotor tahunan? Ya Tidak 5 Apakah Anda memiliki tabungan pensiun yang setara dengan 10x pendapatan kotor tahunan? Ya Tidak Diisi oleh tenaga pemasar berdasarkan urutan prioritas Dari jawaban-jawaban diatas maka dapat dikatakan bahwa kebutuhan Anda dan produk jasa keuangan yang sesuai untuk kebutuhan Anda saat ini adalah: Investasi, produk asuransi yang dikaitkan dengan investasi (unit link) Pendidikan, produk asuransi yang dikhususkan untuk membantu dalam mempersiapkan dana pendidikan Kesehatan, produk asuransi yang memberikan manfaat berupa biaya perawatan atau pengobatan Penyakit kritis, produk asuransi yang memberikan perlindungan terhadap penyakit kritis Pensiun, program pensiun Setelah mengetahui dan mempertimbangkan kebutuhan dan kemampuan Anda, maka produk asuransi yang disarankan adalah : beserta asuransi tambahan (rider) : Catatan: Produk yang disarankan dapat lebih dari 1 (satu) 17 dari 18

PERNYATAAN: - Formulir Kesesuaian Produk Asuransi ("Formulir") ini semata-mata dirancang untuk memberikan gambaran mengenai kesesuaian antara kebutuhan dan kemampuan calon Nasabah dengan produk asuransi yang dibutuhkan oleh calon Nasabah sebagaimana ditentukan dalam Peraturan Otoritas Jasa Keuangan (OJK) Nomor: 1/POJK.07/2013 tentang Perlindungan Konsumen Sektor Jasa Keuangan. Informasi yang ditampilkan dalam Formulir ini tidak mengikat calon Nasabah dan PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia ("Manulife"). - Calon Nasabah menyadari, mengerti dan menyetujui bahwa jawaban yang calon Nasabah berikan di dalam Formulir ini dapat digunakan oleh Manulife untuk membantu calon Nasabah dalam mengetahui produk asuransi yang dibutuhkan calon Nasabah. - Calon Nasabah telah membaca dan mengerti mengenai produk yang disarankan pada Formulir ini. Segala keputusan dalam pembelian produk asuransi sepenuhnya menjadi hak calon Nasabah. Apabila terjadi perbedaan antara kebutuhan maupun prioritas kebutuhan calon Nasabah dengan produk asuransi yang disarankan oleh Manulife, maka hal tersebut sepenuhnya menjadi tanggung jawab calon Nasabah. Tanda Tangan Calon Nasabah Tanda Tangan Tenaga Pemasar Nama : Nama : Tanggal : Tanggal : 18 dari 18