BORANG PENDAFTARAN KEMASUKKAN KE TASKA D KOMTAR Syarat- syarat untuk pendaftaran ke Taska D KOMTAR (i) Borang ini hendaklah diisi oleh ibu bapa/ penjaga (ii) Hanya permohonan berserta dokumen lengkap sahaja akan diproses untuk pertimbangan (iii) Keutamaan akan diberikan kepada golongan yang berpendapatan rendah, serta mendaftar awal (iv) Seorang (1) anak sahaja akan diterima daripada setiap unit keluarga 1 A) MAKLUMAT PERIBADI IBU/BAPA/PENJAGA BAHAGIAN A: MAKLUMAT PERIBADI IBU/BAPA/PENJAGA 1. Nama Penuh Ibu / Penjaga : (Seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan) 1.1. No Kad Pengenalan : 1.2. Kumpulan Etnik (Melayu/Cina /India) : Lain- lain: 1.3. Agama : 1.4. Jawatan yang disandang (sekarang) : 1.5. Jabatan (sekarang) : 1.6. Gaji (sekarang) : 1.7. Alamat Tempat Kerja : 1.8. No. Telefon (Rumah) : 1.9. No. Telefon Bimbit : 1.10. No. Telefon Tempat Kerja : 1.11. Alamat e-mel : 1 Jika masih ada tempat kemasukan anak kedua akan dipertimbangkan
2.0. Nama Punuh Bapa /Penjaga : (Seperti yang tertera dalam Kad Pengenalan) 2.1. No Kad Pengenalan : 2.2. Kumpulan Etnik (Melayu/Cina /India) : Lain- lain : 2.3. Jawatan yang disandang (sekarang) : 2.4. Jabatan (sekarang) : 2.5. Gaji bulanan(sekarang) : 2.6. Alamat Tempat Kerja : 2.7. No. Telefon (Rumah) : 2.8. No. Telefon Bimbit : 2.9. No. Telefon Tempat Kerja : 2.10. Alamat E-mel : 3.0. Alamat Rumah : 4.0. Alamat Surat-Menyurat : BAHAGIAN B : MAKLUMAT PERIBADI ANAK / JAGAAN 5.0. Nama Penuh Anak/Jagaan : (Seperti yang tertera dalam Surat Beranak) 5.1. Nama dipanggil di rumah (nama manja dan sebagainya) : 5.2. No. My Kid : 5.3. No. Surat Beranak : 5.4. Tarikh lahir/jangkaan :
5.5. Umur : tahun bulan 5.6. Jantina (Lelaki/Perempuan) : 5.7. Kumpulan Etnik (Melayu/Cina /India) : Lain- lain (Sila nyatakan) : 5.8. Sebarang Alahan pemakanan (alergi dan sebagainya): 5.9. Sebarang Isu Kesihatan yang mesti diberi perhatian lebih di Taska (termasuk ubat yang sentiasa diambil) : BAHAGIAN C : MAKLUMAT AM 6.0. Siapakah yang mengasuh anak anda sekarang (sekiranya di Taman Asuhan/Taska, Sila nyatakan nama dan alamatnya)? 7.0. Apakah tabiat anak anda yang mesti diberi perhatian (Contoh: Memerlukan bantal busuk untuk tidur) : BAHAGIAN D : MAKLUMAT SEMASA KECEMASAN 8.0. a) Orang pertama untuk dihubungi : 8.1. Hubungan dengan anak/jagaan : 8.2. No. telefon 1(pejabat/rumah/no. bimbit) : 8.3. No. telefon 2 (pejabat/rumah/no. bimbit) : b) Orang kedua untuk dihubungi : 8.4. Hubungan dengan anak/jagaan : 8.5. No. telefon 1(pejabat/rumah/no. bimbit) : 8.6. No. telefon 2 (pejabat/rumah/no. bimbit) : PENDAFTARAN UNTUK TASKA D KOMTAR TAHUN 2014 3
BAHAGIAN E : DOKUMEN-DOKUMEN SOKONGAN (Wajib untuk disertakan, tanpa dokumen-dokumen ini Borang Pendaftaran dikira tidak lengkap) Satu (1) salinan Kad Pengenalan Bapa/Penjaga Satu (1) salinan Kad Pengenalan Ibu/Penjaga Satu (1) salinan Kad MyKid Anak / Jagaan Satu (1) salinan Surat Beranak Anak / Jagaan Satu (1) salinan terkini Slip Gaji Kedua Ibu Bapa/ Penjaga Borang Kebenaran Ibu Bapa BAHAGIAN F : PENGAKUAN IBU BAPA / PENJAGA Saya mengesahkan bahawa segala maklumat yang diberikan adalah benar dan saya sedia menerima sebarang tindakan jika didapati mengemukakan maklumat/fakta/data palsu. Tandatangan Pemohon : Nama : No. K/P : Hubungan dengan Anak/ Jagaan : Tarikh permohonan : UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PENGURUSAN TASKA D KOMTAR SAHAJA Dokumen Sokongan Lengkap Dokumen Sokongan Tidak Lengkap Permohonan Diterima Yuran Bulanan yang ditetapkan :.. Permohonan Ditolak Senarai Menunggu Sebab Permohonan Ditolak: Pengawai Yang Menerima, Tarikh pendaftaran diterima: Nama : Jawatan :
SALINAN PEMOHON PERKARA: PENDAFTARAN KEMASUKKAN KE TASKA D KOMTAR Nama Pegawai yang menerima pendaftaran : Tarikh pendaftaran Diterima : PENDAFTARAN UNTUK TASKA D KOMTAR TAHUN 2014 5
BORANG KEBENARAN Kepada: Perbadanan Pembangunan Wanita Pulau Pinang (PWDC Sdn. Bhd.) Tingkat 47, KOMTAR, 10 503 Pulau Pinang. KEBENARAN PENGGUNAAN GAMBAR ANAK DI TASKA D KOMTAR Saya selaku Ibu/Bapa kepada anak saya (Nama Penuh Anak berdasarkan MyKid).... (No.MyKid)... dengan ini memberikan kebenaran kepada PWDC SDN. BHD. (966791-W) dan Taska D Komtar (PG 0333896-A) untuk menggunakan gambar-gambar dan nama anak saya dalam: (a) Media bercetak seperti dalam risalah, majalah, buku, laporan, banner; (b) Media massa untuk liputan akhbar; (c) Presentasi Power Point (d) Lain-lain media massa Penggunaan perkara-perkara yang dinyatakan daripada (a) sehingga (d) adalah untuk tujuan penyebaran maklumat yang selari dengan hasrat dan objektif Kerajaan Negeri Pulau Pinang berdasarkan Dasar dan Pelan Tindakan Penjagaan Kanak-kanak. Pihak PWDC Sdn. Bhd. dan Taska D Komtar tidak bertanggungjawab sekiranya gambar/imej disalahgunakan oleh mana-mana pihak ketiga. Nama Penuh Ibu/ Bapa No. Kad Pengenalan No.Tel : :. :. Tandatangan : Tarikh:. Nota: Sila kembalikan Borang Kebenaran ini bersama-sama dengan Borang Pendaftaran.