KOMISIPEMILIHAN UMUM KABUPATEN PEMALANG PENGUMUMAN Nomor : 359/PP.05.3-Pu/04/KPU-Kab/V/2O1 8 PENDAFIARAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEilIUNGUTAN SUARA (KPPS) DALAM PENYELENGGARMN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TET{GAH TAHUN 2018 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Pemalang yang memenuhi syarat dan ketentuan sebagaimana diatur dalam Surat KPU Provinsi Jawa Tengah Nomor : 6121PP.05.2-SDl33lProvllVl2018 Tentang Pembentukan KPPS Pilgub Jateng 2018, untuk menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dengan ketentuan sebagai berikut: A. Syarat untuk menjadi KPPS meliputi: l Warga negara lndonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Berdomisili dalam wilayah keqa KPPSffPS; 4. Dalam hal persyaratan usia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun sebagaimana dimaksud pada angka (2) dan (3), bagi KPPS tidak dipenuhi di wilayahflokasi TPS yang bersangkutan, anggota KPPS dapat diambil dari desa terdekat; 5. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik lndonesia 1945, Negara Kesatuan Republik lndonesia, Bhinneka Tunggal lka dan cita+ita Proklamasi 17 Agustus '1945; 6. Mempunyai integritm, pribadi yang kuat, iuiur dan adil; 7. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pemyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waku 5 (lima) tahun tidak lagi menladi anggota Partai Politik yang dibukikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 8. Mampu secaralasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 9. Berpendidikan paling rendah sekolah laniutan tingkat atas atau sederaiat; 10. Dalam hal persyaratan pendidikan paling rendah sekolah laniutan tingkat atas atau sederajat sebagaimana dimaksud pada angka (9) bagi KPPS tidak dipenuhi, maka dapat diisi oleh orang yang mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung dibukikan dengan surat pemyataan; t t. Tidak pemah dipidana penjara berdmarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjan 5 (lima) tahun atau lebih; 12. Tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP;
13. Belum pemah menjabat 2 (dua) kali periode berturut turut dengan jabatan yang sama yaitu2005-2009(periodepertama),2010-2014(periodekedua),2015-2018(periode ketiga) sebagai anggota KPPS; 14. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu; 15. Persyaratan sebagaimana dimaksud pada angka (14) adalah tidak berada dalam satu ikatan perkawinan antara sesama Anggota KPPS, PPS, dan PPK, antara Anggota KPPS, PPS, PPK dengan Anggota KPU, KPU Provinsi dan KPU Kabupaten/Kota, antara Anggota KPPS, PPS dan PPK dengan Anggota Bawaslu, Bawaslu Provinsi dan Bawaslu di Kabupaten/Kota, serta Anggota KPPS, PPS, dan PPK dengan Anggota Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu. B. Kelengkapan persyaratan, meliputi: t. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KIP) EleKronik; z. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh peiabat yang benrenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat 3. Surat pemyataan yang bensangkutan: a. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang- Undang Dasar Negara Republik lndonesia 1945, Negara Kesatuan Republik lndonesia, Bhinneka Tunggal lka dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam iangka waku 5 (lima) tahun; c. tidak pemah dipidana peniara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana peryara 5 (lima) tahun atau lebih; d. bebas dari penyalahgunaan narkotika; e. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pemah menladi anggota KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; f. belum pemah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota KPPS; g. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. bermaterai 6.000 dan ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir dalam lampiran Pengumuman ini; 4. Surat keterangan kesehatan dari puskemas atau rumah sakit umum daerah; s. Daftar riwayat hidup; 6. Pas Photo Benrama Ukuran 4 x 6 sebanyak 5 (lima) lembar; C. Pendaftaran dilaksanakan di Panitia Pemungutan Suara (PPS) setempat, Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh masyarakat Kabupaten Pemalang. Pemalang, 5 Mei 2018
Lampiran 1 : Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang Nomor : 359/PP.05.3-Pu/04lKPU-KabNl2019 Tanggal :5 Mei 2018 JADWAL PENDAFTAMN DAN SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUAM (KPPS) PEIIIILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUI{ 2018 No 1 n a KEGIATAN Pengumuman Pendaftaran Calon Anqqota KPPS Penerimaan Berkas Pendaftaran di PPS/Balai Desa/Kelurahan TANGGAL Mulai Berakhir 5 Mei20'18 10Mei2018 11Mei 2018 17 Mei2018 3 Seleksi Administrasi 18 Mei2018 20 Mei2018 4 q Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 21 Mei2018 21 Mei2018 Tanggapan Masyarakat 21 Mei2018 23 Mei 2018 b. Seleksi Wawancara 23 Mei 2018 28 Mei20'18 7 I Penetapan dan Pengumuman Calon Angqota Terpilih Penyampaian Hasil Seleksi dari PPS ke KPU Kab/Kota melalui PPK Pelantikan dan Pembekalan Calon Anqqota KPPS 29 Mei2018 29 Mei2018 30 Mei2018 30 Mei2018 2 Juni2018 2 Juni 2018 KETERANGAN lnfo lebih lanjut dapat diperoleh melalui : 1. Kantor Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang; 2. Websile :www.kpu-pemalangkab.go.id; 3. Email : kpu.pemalang@yahoo.com; 4. Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) setempat; 5. Panitia Pemungutan Suara (PPS) setempat.
Lampiran 2 : Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang Nomor : 3591PP.05.3-Pul04lKPU-KabNl2018 Tanggal :5 Mei 2018 SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS PEiIILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia /...tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS TPS... Desa/Kel Kec.... berdasarkan Pengumuman Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Pemalang Nomor : 359/PP.05.1Pu/Ol/KPU-Kabf//2018 tanggal 5 Mei 2018. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal T2 Undang-undang Nomor 7 2017 tentang Pemilihan Umum. PENDAFTAR, 2018 (...... )
SURAT PERNYATMN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia /...tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: '1. sebagai calon Anggota KPPS Pemilihan Gubemur dan Wakit Gubemur Jawa Tengah 2018, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar Rl 1945 dan Cita-Cita Proklamasi '17 Agustus 1945; 2. tidak pemah menladi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pemah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, lika dikemudian hari terbuki sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. tidak pemah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 5. Belum pemah meniabat 2 (dua) kali periode bedurut turut dengan jabatan yang sama yaitu 2005-2009 (periode pertama), 2010-2014 (periode kedua), 20'15-20'18 (periode ketiga) sebagai anggota KPPS; 6. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. 7. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pemyataan ini dibuat dengan sebenamya untuk dapat digunakan sebagai buki pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubemur Jawa Tengah 2018. Yang membuat pemyataan, 2018 I ulrpmr I tl (...)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP oalon ANGGOTA KPPS TPS...oESA/KEL.... KECAMATAN... PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH 2018 Foto 4x6 Nomor KTP Nama Gelar Depan Nama Gelar Belakang Nama Gelar Non Akademis Gelar Keahlian TempatLahir Kab/Kota Lahir ProvinsiLahir Tanggal Lahir (tanggal/bulan/tahun) Jenis Kelamin Agama trlaki - LakiEPerempuan E lslam trprotestantrkhatoliktrbudha O Hindu DKonghucu Status Perkawinan trkawintrbelumkawindjandatrduda Alamat / jalan RT/RW No Telepon / HP Kecamatan " -l- KodePos: Kabupaten / Kota Provinsi DATA TAIIBAHAN Riwayat Pendidikan tr SD/Sederaiat U SLTP/Sederalat tr SLTAi/Sederajat D Diploma/D-3 trsarjana/s-1 tr Master/Magister/S-2
trdoktor / S-3 : PekerjaanTerakhir :trpemerintah/bumn/bumd trl Non Pemerintah/BUMN/BUMD tr Pengajar/Dosen/Dekan/ReKor EPengacara/Advokat trpengurus/anggotaparpol OLainnya Jabatan Terakhit i Riwayat Kepemiluan No Jabatan Tingkat Kab. / Kec. / Desa/Kel. / TPS PilE / Pilpres / Pilgub / Pilkada - Pemalang,