BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Depresi 1. Definisi Depresi merupakan kondisi emosional seseorang yang ditandai dengan hilangnya minat dan kegembiraan, kesedihan yang amat sangat, menurunnya nafsu makan, mudah lelah meskipun tidak melakukan aktivitas dan menurunnya minat serta kesenangan dalam menjalankan aktivitas sehari-hari. Selain itu, konsentrasi, harga diri dan kepercayaan diri berkurang. Hal ini dapat menyebabkan rasa bersalah, tidak berarti, menarik diri dari lingkungan, pesimistis, sampai timbulnya pemikiran untuk melakukan perbuatan yang dapat membahayakan diri seperti bunuh diri. 6,17 Trias kognitif depresi terdiri dari pandangan terhadap diri sendiri berupa persepsi negatif terhadap dirinya, tentang lingkungan sekitar dengan kecenderungan menganggap bahwa dunia sedang bermusuhan dengannya dan tentang bayangan masa depan yang penuh dengan penderitaan dan kegagalan. 17 2. Epidemiologi Gangguan depresi berat merupakan gangguan yang sering terjadi. Prevalensi seumur hidup terjadi sekitar 15%. Pada perempuan dapat mencapai 25%. Sekitar 10% terjadi pada perawatan primer dan 15% terjadi pada perawatan dirumah sakit. Berdasarkan jenis kelamin, perempuan lebih tinggi dua kali lipat dibandingkan dengan laki-laki. Hal ini diakibatkan karena adanya perbedaan hormon, pengaruh kehamilan, perbedaan stressor psikososial antara laki-laki dan Perempuan. Onset terjadinya depresi lebih sering timbul pada usia 40 tahunan. Namun, gangguan depresi berat juga dapat terjadi pada anak-anak 8

maupun lanjut usia. Gangguan depresi berat lebih sering terjadi pada orang yang tidak memiliki hubungan interpersonal yang erat maupun mereka yang telah berpisah atau cerai. 6,17 3. Etiologi Faktor penyebab depresi dapat dikelompokkan sebagai berikut: a. Faktor organobiologi Hipotesis paling banyak dan konsisten adalah adanya hubungan antara gangguan depresi dengan disregulasi heterogen pada amin biogenik. Neurotransmiter yang terkait dengan patologi depresi adalah serotonin dan norepinefrin. Penurunan serotonin dan norepinefrin dapat mencetuskan depresi. Serotonin bertanggung jawab untuk kontrol regulasi afek, agresi tidur dan nafsu makan. Pada beberapa penelitian ditemukan jumlah serotonin yang berkurang di celah sinap dan dikatakan bertanggung jawab untuk terjadinya depresi. Selain itu, aktivitas dopamin pada depresi juga menurun. Dua teori terbaru mengenai dopamine dan depresi ialah jalur dopamine mesolimbik mungkin mengalami disfungsi pada depresi dan reseptor dopamine D 1 mungkin hipoaktif pada saat depresi. 17,18 Pada pasien depresi ditemukan adanya disregulasi neuroendokrin. Disregulasi ini terjadi akibat kelainan fungsi neuron yang mengandung amin biogenik. Sebaliknya, stres kronik yang mengaktivasi aksis Hypothalamic-Pituitary-Adrenal (HPA) dapat menimbulkan perubahan pada amin biogenik sentral. Aksis neuroendokrin yang paling sering terganggu yaitu adrenal, tiroid, dan aksis hormon pertumbuhan. 18 b. Faktor genetik Penelitian menunjukkan bahwa kemungkinan kejadian depresi lebih besar pada individu yang memiliki riwayat keluarga dengan gangguan bipolar 1. Terutama Pada generasi pertama, angka 9

kejadian lebih sering 2 sampai 10 kali dapat mengalami gangguan depresi berat. Anak biologis dari orang tua yang terkena gangguan mood juga merupakan risiko terjadinya depresi meskipun anak tersebut telah diadopsi oleh keluarga lain. Penelitian lain yang berhubungan dengan anak kembar menunjukkan bahwa pada kembar monozigot risiko terjadinya gangguan depresi berat sebesar 53-69% dan pada kembar dizigot sebesar 13-28%. 17 c. Faktor psikososial Faktor psikososial meliputi: a) Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan Peristiwa kehidupan dan stres lingkungan yang penuh tekanan sering kali mendahului episode gangguan mood. Hubungan ini telah dilaporkan untuk pasien gangguan depresi berat dan gangguan bipolar 1. Peristiwa hidup yang paling sering menyebabkan timbulnya depresi adalah yang berhubungan dengan kehilangan pasangan. Faktor risiko lain adalah karena kehilangan pekerjaan. Hal ini lebih tinggi risikonya dibandingkan pada orang yang bekerja. b) Faktor kepribadian Faktor kepribadian seperti gangguan kepribadian obsesifkompulsi, histerionik dan ambang, memiliki risiko tinggi terjadinya depresi. Sedangkan kepribadian antisosial dan paranoid (kepribadian yang memakai proyeksi sebagai mekanisme defensif) mempunyai resiko yang rendah. Pada seseorang yang menderita penyakit kronis yang mengakibatkan tidak adanya rasa percaya diri lebih sering mengalami depresi. c) Faktor psikodinamik. Kehilangan objek yang dicintai dapat menimbulkan depresi. Depresi dianggap sebagai fenomena yang terjadi ketika 10

seseorang menyadari ketidaksesuaian antara idealisme yang sangat tinggi dan ketidakmampuan memenuhi tujuan tersebut. d) Faktor kognitif. Adanya interpretasi yang keliru terhadap sesuatu, menyebabkan distorsi pikiran menjadi negatif tentang pengalaman hidup, penilaian diri yang negatif, pesimisme dan keputusasaan. Pandangan yang negatif tersebut menyebabkan perasaan depresi. 18 4. Gejala depresi Gejala depresi meliputi: a. Gambaran emosi: a) Mood depresi, murung atau sedih. b) Iritabilitas, ansietas c) Anhedonia, kehilangan minat dan kehilangan kesenangan d) Hilangnya semangat e) Ikatan emosi berkurang f) Menarik diri dari pergauan sosial g) Preokupasi dengan kematian b. Gambaran kognitif a) Mengkritik diri sendiri, perasaan tak berharga, rasa bersalah b) Pesimis, tidak ada harapan, putus asa c) Perhatiannya mudah teralih, konsentrasi buruk d) Tidak yakin dan ragu-ragu e) Berbagai obsesi f) Keluhan somatik (terutama pada orang tua) g) Gangguan memori h) Waham dan halusinasi c. Gambaran vegetatif a) Lesu, tidak ada energi b) Gangguan tidur (Insomnia atau hipersomnia) 11

c) Anoreksia atau hipereksia d) Penurunan berat badan atau penambahan berat badan e) Retardasi psikomotor f) Agitasi psikomotor g) Libido terganggu h) Variasi diurnal yang sering 19 5. Diagnosis episode depresi. Gejala episode depresi meliputi: a. Gejala utama (Derajat ringan, sedang, berat) a) Afek depresi b) Kehilangan minat dan kesenangan/kegembiraan, dan c) Berkurangnya energi yang menuju Meningkatnya keadaan mudah lelah dan menurunnya aktivitas. b. Gejala lainnya a) Berkurangnya konsentrasi dan perhatian b) Harga diri dan kepercayaan diri berkurang c) Gagasan tentang rasa bersalah dan tidak berguna d) Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis e) Putus asa dan gagasan atau perbuatan yang membahayakan diri sampai bunuh diri f) Pola tidur yang terganggu (insomnia maupun hipersomnia) g) Nafsu makan berkurang Penegakan diagnosis diperlukan minimal 2 minggu untuk episode ketiga tingkat keparahannya, kategori diagnosis depresif ringan, sedang, dan berat hanya untuk episode tunggal (yang pertama). Episode berikutnya diklasifikasikan gangguan depresif berulang. c. Pedoman diagnostik untuk episode depresi ringan a) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi. b) Ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya. c) Tidak boleh ada gejala yang berat diantaranya. 12

d) Lamanya seluruh episode berlangsung sekurang-kurangnya sekitar 2 minggu. e) Hanya sedikit kesulitan dalam pekerjaan dan kegiatan sosial yang biasa dilakukan. d. Pedoman diagnosis untuk episode depresif sedang a) Sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama depresi seperti pada episode depresi ringan. b) Ditambah sekurang-kurangnya 3 (dan sebaiknya 4) dari gejala lainnya. c) Lamanya seluruh episode berlangsung minimum sekitar 2 minggu. d) Menghadapi kesulitan Nyata untuk meneruskan kegiatan sosia, pekerjaan dan urusan rumah tangga. e. Pedoman diagnosis untuk episode depresi berat tanpa gejala psikotik a) Semua 3 gejala utama depresi harus ada b) Ditambah sekurang-kurangnya 4 dari gejala lainnya, dan beberapa diantaranya harus berintensitas berat. c) Bila ada gejala penting (misal agitasi atau retardasi psikomotor) yang mencolok, maka pasien mungkin tidak mau atau tidak mampu untuk melaporkan gejalanya secara rinci. Dalam hal demikian, Penilaian secara menyeluruh terhadap episode depresif berat masih dapat dibenarkan. d) Episode depresif biasanya harus berlangsung sekurang-kurangnya 2 minggu, akan tetapi jika gejala amat berat dan beronset sangat cepat, maka masih dibenarkan untuk menegakkan diagnosis dalam kurun waktu kurang dari 2 minggu. e) Sangat tidak mungkin pasien akan mampu meneruskan kegiatan sosial, pekerjaan atau urusan rumah tangga, kecuali pada taraf yang sangat terbatas. 20 13

B. Tuberkulosis 1. Definisi Tuberculosis merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis. Umumnya Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ lain. Dengan tidak adanya pengobatan yang efektif untuk penyakit yang aktif, biasanya dapat terjadi perjalanan penyakit yang kronik, dan berakhir dengan kematian. 23,26 Mikobakterium tidak dapat kategorikan menjadi gram-positif ataupun gram-negatif. Kuman ini mempunyai sifat khusus, yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan yang dapat dipakai dalam identifikasi dahak secara mikroskopis sehingga disebut sebagai basil tahan asam (BTA). 21 Sumber penularan TB paru adalah pasien dengan BTA positif dengan penyebaran penularannya adalah melalui udara ketika penderita batuk atau bersin. TB tidak menular hanya karena jabat tangan, berbagi makanan maupun minuman, menyentuh seprai atau kursi toilet, dll. 22,23 Orang yang serumah dengan penderita TB BTA positif merupakan orang yang kemungkinan besar dapat tertular oleh TB. Faktor risiko lain adalah yang memiiki sistem kekebalan tubuh yang rendah misal karena infeksi HIV/AIDS, malnutrisi (gizi buruk), Tinggal didaerah padat penduduk, dewasa muda pada usia produktif. 24,25 2. Gejala tuberkulosis Gejala klinik tuberkulosis dibagi menjadi 2 golongan, yaitu gejala respiratorik (atau gejala organ yang terlibat) dan gejala sistemik. a. Gejala respiratorik a) Batuk 2 minggu b) Batuk darah c) Sesak nafas d) Nyeri dada 14

Gejala respiratori sangat bervariasi, mulai dari gejala yang tidak tampak sampai dengan gejala yang cukup berat, tergantung dari luas lesi yang mengenai organ. Gejala batuk mulai tampak bila basil tuberkulosis sudah mengenai bronkus. Gejala batuk pertama yang terjadi pada penderita TB biasanya terjadi karena adanya iritasi pada bronkus yang selanjutnya batuk tersebut diperlukan untuk mengeluarkan dahak ke luar. b. Gejala sistemik a) Demam b) Gejala lain seperti; malaise, keringat malam, anoreksia dan penurunan berat badan. 26,27 3. Pengobatan Tuberkulosis Obat TB diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa jenis, dalam jumlah cukup dan dosis tepat selama 6-8 bulan yang bertujuan untuk menyembukan pasien, mengembalikan kualitas hidup, mencegah kematian, mencegah kekambuhan, memutuskan rantai penularan dan mencegah terjadinya resistensi kuman terhadap OAT (obat anti tuberkulosis). Tidak dianjurkan untuk menggunakan OAT tunggal (monoterapi) sebab bila obat diberikan secara tuggal dapat menyebabkan kuman tersebut (mycobakterium tuberkulosis) dapat bertahan dan berkembangbiak menggantikan kuman yang sensitif yang telah dibunuh oleh obat. 26 Pengobatan TB dibagi dalam 2 tahap yaitu tahap intensif (awal) yang diberikan selama 2 bulan pertama namun, jika dahak tetap positif setelah dua bulan pengobatan, teruskan fase intensif (awal) selama sebulan lagi dan sisanya sebagai tahap lanjutan. 28 Pada tahap awal/intensif, pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi secara langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat. Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu dan 15

sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) terjadi dalam 2 bulan. Sedangkan pada tahap lanjutan, pasien mendapat jenis obat lebih sedikit yang diminum tiga kali dalam seminggu, namun dalam jangka waktu yang lebih lama. Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah terjadinya kekambuhan. 26,29 Paduan OAT yang digunakan oleh program nasional penanggulangan TB di Indonesia terdiri atas dua kategori. kategori pertama diberikan pada pasien TB paru dengan BTA positif, pasien TB paru BTA negatif namun hasil pemeriksaan foto toraks positif dan pasien TB ekstra paru. Kategori ke dua diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati sebelumnya dimana setelah pengobatan pasien mengalami kekambuhan, pasien gagal dalam pengobatan dan pasien dengan pengobatan setelah putus obat (default). 26 Rejimen pengobatan TB pada program pengendalian TB nasional untuk saat ini telah menggunakan paket fixed dose combination (FDC). FDC merupakan tablet yang berisi kombinasi beberapa jenis obat anti tuberkulosis dengan dosis tetap. OAT-FDC diberikan dengan tujuan mencegah ketidakpatuhan atau kelalaian minum obat, mengurangi jumlah obat yang diminum setiap hari dan menurunkan MDR (multi drug resistance). Bentuk paket kombipak masih tetap disediakan bagi penderita TB dengan efek samping obat. 30 Jenis tabel FDC untuk penderita TB dewasa terdiri dari 4FDC dan 2FDC. 4FDC merupakan tablet FDC yang mengandung empat macam obat. Tablet ini digunakan untuk pengobatan setiap hari pada tahap awal/intensif dan untuk sisipan. Jumlah tablet yang digunakan disesuaikan dengan berat badan penderita. 2FDC merupakan tablet yang mengandung dua macam obat. Tablet ini digunakan untuk pengobatan intermitten 3 kali seminggu pada tahap lanjutan. Jumlah tablet yang digunakan juga disesuaikan dengan berat badan penderita. 31 16

C. Kepatuhan Minum Obat 1. Definisi kepatuhan Kepatuhan merupakan suatu keadaan dimana pasien melaksanakan tata cara pengobatan dan perilaku yang telah disarankan oleh dokter maupun orang lain. Kepatuhan juga dapat didefinisikan sebagai perilaku positif penderita sesuai dengan Ketentuan yang diberikan oleh petugas kesehatan dalam mencapai tujuan terapi. 32 Perilaku dalam mengkonsumsi obat merupakan suatu tindakan yang dilakukan dalam rangka untuk mencapai kesembuhan. Kepatuhan dalam pengobatan sangat penting dalam mencapai kesehatan secara optimal. Kepatuhan dapat berupa patuh dan tidak patuh yang dapat diukur dari lama pengobatan, jarak, dan keteraturan minum obat. Kepatuhan akan meningkat bila informasi mengenai pengobatan jelas. 32,33 2. Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan penderita TB. Banyak faktor yang berhubungan dengan kepatuhan penderita tuberculosis terhadap terapi tuberkulosis (TB), diantara lainnya adalah karakteristik pasien, hubungan antara petugas pelayanan kesehatan dan pasien, regimen terapi dan setting pelayanan kesehatan. a. Faktor struktural dan ekonomi. Tuberkulosis biasanya menyerang masyarakat dari kalangan ekonomi lemah. kurangnya dukungan sosial dan kehidupan Kondisi kehidupan yang tidak layak menciptakan lingkungan yang tidak mendukung dalam program tercapainya kepatuhan pasien. keyakinan tentang penyakit dan pengobatan, jenis kelamin penderita, tingginya biaya transportasi juga dapat mempengaruhi kepatuhan pasien dalam pengobatan. b. Faktor pasien. Umur, jenis kelamin dan suku/ras berhubungan dengan kepatuhan pasien dibeberapa tempat. Pengetahuan mengenai 17

penyakit tuberkulosis dan keyakinan terhadap efikasi obatnya akan mempengaruhi keputusan pasien untuk menyelesaikan terapinya atau tidak. Pada beberapa pasien TB, kondisi kejiwaan seperti depresi juga berperan dalam kepatuhan pasien, terutama pasien dengan kecenderungan penyalahgunaan obat. c. Kompleksitas regimen. Banyaknya obat yang harus diminum dan toksisitas serta efek samping obat dapat merupakan faktor penghambat dalam penyelesaian terapi pasien. Standar WHO untuk regimen pengobatan TB menggunakan empat obat untuk fase intensif (2-3 bulan) dan dua sampai tiga obat yang diminum pada fase lanjut (6-8 bulan). d. Dukungan dari petugas pelayanan kesehatan. Kepuasan pasien terhadap penyedia pelayanan kesehatan dianggap menjadi faktor yang penting dalam kepatuhan. Untuk petugas kesehatan harus memberikan waktu yang cukup untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. e. Cara pemberian pelayanan kesehatan. Sistim yang terpadu dari pelayanan kesehatan harus dapat memberikan sistem pelayanan yang mendukung kemauan pasien untuk mematuhi terapinya. Dalam sistem tersebut, harus tersedia petugas kesehatan yang berkompeten melibatkan berbagai multidisiplin, dengan waktu pelayanan yang fleksibel. 13 18

D. Kerangka Teori Faktor struktural dan ekonomi - lingkungan tidak layak - biaya transportasi tinggi Faktor pasien - Umur, jenis kelamin - Gangguan psikologis (depresi) Kepatuhan minum obat Kompleksitas regimen - Jumlah obat - ESO Pemberian pelayanan kesehatan Gambar 2.1 Kerangka teori E. Kerangka Konsep Tingkat depresi penderita TB Kepatuhan minum obat Gambar 2.2 Kerangka konsep F. Hipotesis Ada hubungan antara kejadian depresi dengan kepatuhan minum obat penderita TB. 19