BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berdasarkan Undang-Undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit, rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat. Setiap sarana pelayanan kesehatan wajib membuat rekam medis yang dibuat oleh dokter dan tenaga kesehatan yang terkait dengan pelayanan yang telah diberikan. Di dalam sarana pelayanan kesehatan, rekam medis mempunyai peran yang sangat penting dalam memberikan informasi. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 1 ayat (1) yang berbunyi sebagai berikut, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Rekam medis juga digunakan sebagai alat komunikasi dokter dan penyedia pelayanan kesehatan lainnya di rumah sakit. Fungsi utama rekam medis (kertas) adalah untuk menyimpan data dan informasi pelayanan pasien. Data dan informasi tersebut membantu dokter dalam pengambilan keputusan tentang terapi, tindakan, dan penentuan diagnosis pasien. Menurut Permenkes No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis Pasal 5 ayat (1) yang berbunyi sebagai berikut, Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam
medis. Pasal 5 ayat (2) berbunyi, Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Pencatatan yang lengkap sangat berpengaruh terhadap pengambilan keputusan terkait pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan. Menurut Hatta (2008), dalam metode penulisan catatan perkembangan, yang menjelaskan tiga hal yaitu apa yang telah terjadi dengan pasien; apa yang direncanakan untuk pasien; dan bagaimana pasien bereaksi terhadap terapi, ditempuh 4 langkah tentang proses pengambilan keputusan secara sistematis yang dikenal dengan sebutan SOAP. SOAPmenjelaskan tentang huruf S yaitu mencatat mengenai perkembangan secara subjektif, yang maksudnya mencatat sesuai dengan pernyataan pasien dan gejala. Diikuti dengan huruf O yakni mencatat temuan secara objektif, seperti hasil laboratorium, hasil uji dan observasi serta temuan dari pemeriksaan fisik. Huruf A berasal dari kata analisis, artinya mengkaji dan menilai berdasarkan temuan dan observasi. Huruf P dimaksudkan sebagai perencanaan (plan). Berdasarkan studi pendahuluan yang dilakukan peneliti dengan studi dokumentasi dan wawancara kepada kepala rekam medis pada instalasi rekam medis RSPAU dr. S. Hardjolukito diketahui bahwa masih terdapat ketidak konsistenan dalam pencatatan sesuai SOAP pada formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan. Dari uraian tersebut, maka
penulis ingin mengetahui tingkat kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan terkait SOAP dengan mengambil judul Analisis Kelengkapan Pengisian Formulir Catatan Perkembangan Terintegrasi Pasien Rawat Jalan Sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta. B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka permasalahan yang akan diteliti adalah untuk mengetahui bagaimana kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito. 2. Tujuan khusus a. Mengetahui persentase kelengkapan dan ketidaklengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito b. Mengetahui Faktor-faktor penyebab ketidaklengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito
D. Manfaat Penelitian 1. Manfaat Praktik a. Bagi Rumah Sakit Sebagai bahan masukan dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan bagi rumah sakit. b. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan dan wawasan serta pengalaman yang berharga secara langsung yaitu di rumah sakit dengan menerapkan teori yang peneliti peroleh dari institusi pendidikan. 2. Manfaat Teoritis a. Bagi Institusi Pendidikan Penelitian ini dapat digunakan sebagai tambahan pengetahuan atau referensi dalam pembelajaran di institusi pendidikan. b. Bagi Peneliti Lain Dapat dijadikan acuan atau referensi untuk pengembangan penelitian selanjutnya yang sesuai dengan materi yang berhubungan dengan materi yang diambil. E. Keaslian Penelitian 1. Penelitian yang dilakukan oleh Arumdani (2014), judul penelitian TELAAH REKAM MEDIS TERTUTUP TERKAIT CONSENT BERDASARKAN STANDAR AKREDITASI RUMAH SAKIT 2012 DI RSUP dr. SARDJITO YOGYAKARTA Hasil penelitian :Berdasarkan hasil telaah rekam medis tertutup terhadap 100 berkas rekam medis pasien rawat inap yang didalamnya terdapat
formulir consent diperoleh hasil persentase kelengkapan pengisian consent untuk standar HPK 6.3 terkait persetujuan umum sebesar 80%, standar HPK 6.4 terkait persetujuan operasi dan tindakan invasif sebesar 92%, standar HPK 6.4 terkait persetujuan transfusi darah dan produk darah sebesar 89%, standar PAB 7.1 terkait risiko, keuntungan, komplikasi dan alternatif operasi sebesar 96%. Faktor yang menyebabkan ketidaklengkapan pengisian adalah kesibukan individu yang mengisikan lembar tersebut dikarenakan banyaknya pekerjaan sehingga menyebabkan ketidaktelitian dan belum tersosialisasinya standard operating procedure (SOP) secara menyeluruh. Upaya yang telah dilakukan untuk mengatasi ketidaklengkapan pengisian adalah dengan menjalin komunikasi dan juga sosialisasi. Persamaan: Sama-sama menganalisis kelengkapan pengisian, samasama menggunakan metode penelitian deskriptif dengan menggunakan pendekatan kualitatif. Perbedaan : Tujuan penelitian Arumdani (2014) mengarah ke analisis kelengkapan pengisian consent berdasarkan standar akreditasi rumah sakit 2012, sedangkan penelitian yang akan dilakukan adalah menganalisis kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito. 2. Penelitian yang dilakukan oleh Permatasari (2013), judul penelitian ANALISIS KESESUAIAN DATA DIAGNOSIS ANTARA KOMPUTER DENGAN BERKAS REKAM MEDIS RAWAT JALAN DI RSUD WATES Hasil penelitian: Pelaksanaan pengisian data diagnosis pada komputer dilakukan oleh perawat poliklinik spesialis penyakit dalam RSUD Wates,
karena tidak ada petugas administrasi di poliklinik spesialis penyakit dalam. Data diagnosis yang sesuai antara komputer dengan berkas rekam medis sebanyak 81,97%, dan data diagnosis yang tidak sesuai antara komputer dengan berkas rekam medis sebanyak 18,03%. Penyebab tidak sesuainya data diagnosis antara pada komputer dengan berkas rekam medis antara lain adalah belum terdapat prosedur tetap yang mengatur tentang pengisian data diagnosis pada komputer, terdapat tulisan data diagnosis di berkas rekam medis yang sulit dibaca, perawat yang tidak mau mengisi data diagnosis ke komputer, dan data diagnosis yang belum ada di komputer. Persamaan : penelitian ini sama-sama menganalisis berkas rekam medis rawat jalan. Perbedaan : penelitian Permatasari (2013) mengarah ke analisis kesesuaian data diagnosis antara komputer dengan berkas rekam medis rawat jalan. Sedangkan penelitian yang akan dilakukan mengarah ke analisis kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito. 3. Penelitian yang dilakukan oleh Fitasari (2009), judul penelitian ANALISIS KELENGKAPAN LEMBAR INFORMED CONSENT PASIEN RAWAT INAP BEDAH UMUM DI BLUD RSU BANYUMAS Hasil penelitian :Lembar informed consent pasien rawat inap bedah umum terdiri atas tiga lembar yaitu lembar persetujuan operasi, anestesi dan persetujuan tindakan medik. Peneliti menitikberatkan pada lembar informed consent operasi dan anestesi. Rata-rata kelengkapan data sosial pasien lembar persetujuan operasi 67,9% dan kelengkapan lembar
persetujuan anestesi 66,1%. Kelengkapan bukti rekaman lembar persetujuan operasi 30,11% dan persetujuan anestesi 40,86%. Kelengkapan keabsahan rekaman lembar persetujuan operasi 78,2% dan lembar persetujuan anestesi 74,4%. Kelengkapan tata cara mencatat lembar persetjuan operasi 46,9% dan lembar persetujuan anestesi 44,7%. Faktor yang mempengaruhi ketidaklengkapan yaitu kesibukan dokter, lamanya pasien dalam membuat keputusan, tidak ada petugas analisis data, format lembar kurang efisien. Persamaan : penelitian ini sama-sama menganalisis tentang kelengkapan pengisian. perbedaan : penelitian Fitasari (2009) mengarah analisis kelengkapan pengisian lembar informed consent. Sedangkan penelitian yang akan dilakukan mengarah ke analisis kelengkapan pengisian formulir catatan perkembangan terintegrasi pasien rawat jalan sesuai SOAP di RSPAU dr. S. Hardjolukito. F. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito Berdasarkan buku profil Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito tahun 2013, rumah sakit ini merupakan rumah sakit TNI AU di bawah Dinas Kesehatan Angkatan Udara, yang berlokasi di Jl. Janti Blok O Lanud Adi Sutjipto Yogyakarta. Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito merupakan salah satu rumah sakit di Daerah Istimewa Yogyakarta, yang berdiri berawal dengan dibentuknya TPS (Tempat Perawatan Sementara) pada tahun 1945 dan merupakan rumah sakit tipe B
Kemenkes RI adalah salah satu Pelaksana Teknis Diskesau yang bertanggung jawab langsung kepada Diskesau. Susunan organisasi dan tata kerja Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito saat ini berdasarkan Surat Peraturan Panglima TNI No. 14 Tahun 2012 dan Perkasau 93/X/2012, serta disesuaikan dengan kemampuan pelayanan, sumber daya manusia dan peralatan serta fasilitas yang dimiliki rumah sakit. Semula Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito bertempat di dalam Lanud Adi Sutjipto. Pada tanggal 27 Mei 2006 Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito mengalami rusak berat karena terjadi gempa Yogyakarta. Oleh karena itu mulai tanggal 29 Mei 2006 secara bertahap kegiatan pelayanan kesehatan Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito dipindahkan ke bangunan yang baru yang berlokasi di Jalan Raya Janti, Yogyakarta. Pada tanggal 12 s.d. 14 Desember 2010 Rumah Sakit TNI AU dr. Suhardi Hardjolukito telah melakukan akreditasi ulang untuk 5 (lima) pelayanan dasar, yakni Administrasi dan Manajemen, Pelayanan Medis, Pelayanan Gawat Darurat, Pelayanan Keperawatan, Pelayanan Keperawatan, dengan hasil Terakreditasi 01. 10/III. 1964/10 dikeluarkan oleh Kementrian Kesehatan RI, dan sekarang Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito telah menjadi Rumah Sakit TK. II. 2. Motto, Visi, dan Misi Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito a. Motto Melayani dengan profesional dan penuh kasih b. Visi
Menjadi rumah sakit rujukan TNI Angkatan Udara yang mampu melaksanakan kegiatan dukungan operasi dan memberikan kualitas pelayanan kesehatan secara professional di wilayah Indonesia khususnya Jawa Tengah dan DIY. c. Misi 1) Menjamin pelayanan prima yang berkualitas dan paripurna bagi anggota TNI AU/ TNI, PNS dan keluarga serta masyarakat umum. 2) Mengembangkan SDM yang profesional dan kompeten di bidang pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien serta kesehatan penerbangan pada khususnya secara berkesinambungan. 3) Menyelenggarakan pengembangan pendidikan dan latihan, penelitian bidang kesehatan guna menunjang dukungan kesehatan dan pelayanan kesehatan yang optimal. 4) Meningkatkan sarana prasarana dan pemeliharaan peralatan serta materiil penunjang lainnya, membangun kerja sama bidang kesehatan, pelayanan masyarakat dan Diklat Litbangkes lainnya. 3. Fasilitas Pelayanan a. Pelayanan Rawat Jalan 1) Poliklinik Gilut 2) Poliklinik Penyakit Dalam 3) Poliklinik Anak 4) Poliklinik Bedah
5) Poliklinik Obsgyn 6) Poliklinik Saraf 7) Poliklinik Mata 8) Poliklinik THT 9) Poliklinik Kulmin 10) Poliklinik Umum/ Air Crew 11) Poliklinik Urologi 12) Poliklinik Jantung 13) Poliklinik Orthopaedi 14) Rehabmedik 15) Poliklinik paru 16) Poliklinik Jiwa 17) Poliklinik Akupuntur 18) Poliklinik Bedah Mulut 19) Poliklinik Bedah Saraf 20) Poliklinik Onkologi 21) Poliklinik VCT b. Pelayanan Rawat Inap Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito saat ini memiliki 6 (enam) bangsal, yaitu : 1) bangsal kebidanan 2) bangsal penyakit anak 3) bangsal bedah kelas III 4) bangsal bedah kelas 1 dan 2 5) bangsal penyakit dalam kelas 1 dan 2
6) ruang ICU/ICCU/NICU/PICU. c. Pelayanan Unggulan yang Sedang Dirintis 1) Trauma Center 2) Neuroendovasculer (Pelayanan Syaraf/ Bedah Syaraf dan jantung terpadu) ditunjang salah satunya Cath Lab 3) Pelayanan Mata Terpadu dengan ditunjang oleh alat-alat canggih OCT dan Lasik 4) Pelayanan Onkologi Terpadu dengan ditunjang alat-alat seperti Gamma Camera, Mamografi, dan Fluroscopy 5) Pelayanan Geriatri Terpadu 6) Haemodialisa 7) Pelayanan Kecantikan/ Estetika. d. Fasilitas Umum 1) Lahan parkir yang memadai 2) Layanan ATM 3) Pemulasaraan Jenazah 4) Kantin Melati Koperasi Rumah Sakit TNI AU dr. S Hardjolukito. Tabel 1.Performance RSPAU dr. S. Hardjolukito Yogyakarta No Jenis 2012 2013 2014 Bed Occupancy 1 20,41% 38,09% 53,07 % Rate (BOR) Average Length of 2 4,6 hari 3,03 hari 3,15 hari Stay (Av LOS) Turn of Interva 3 21,85 hari 6,58 hari 3,3 hari (TOI) Bed Turn Over 4 13, 3 kali 34,47 kali 50 kali (BTO) Netto Death Rate 5 8,5 0 / (NDR) 00 10,9 0 / 00 8,7 0 / 00 Gross Death Rate 6 21,54 0 / (GDR) 00 32,72 0 / 00 27,8 0 / 00 Sumber: Bagian Pelaporan RSPAU dr. S. Hardjolukito