KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATENKARANGANYAR PENGUMUMAN Nomor :, rz,j IPP.05.3-Pu/3313/KPU-KabNI2018 PENDAFTARAN CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMLINGUTAN SUARA (KPPS) DALAM PENYELENGGARAAN PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2018 Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa. Tengah Tahun 2018 dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar membuka kesempatan kepada seluruh masyarakat Kabupaten Karanganyar yang memenuhi syarat untuk menjadi anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dengan ketentuan sebagai berikut : A. Syarat untuk menjadi KPPS meliputi : 1. Warga negara Indonesia; 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; 5. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja KPPSrrpS; 7. Mampu secara jasmani dan rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan p~tusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 12. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. B. Kelengkapan persyaratan, meliputi : 1. Mengisi Surat Pendaftaran menjadi calon anggota KPPS sebagaimana terlampir; 2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP-el ) Elektronik; 3. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
4. Surat pernyataan yang bersangkutan : a. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita P}oklamasi 17 Agustus 1945; b. tidak menjadi anggota Partai Politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; c. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; d. bebas dari penyalahgunaan narkotika; e. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; f. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota KPPS; g. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. bermaterai 6.000 dan ditandatangani sebagaimana contoh pada formulir dalam lampiran Pengumuman ini; 5. Surat keterangan kesehatan dari puskemas atau rumah sakit umum daerah; c. Pendaftaran dilaksanakan di Panitia Pemungutan Suara (PPS) setempat. Demikian pengumuman ini disampaikan, untuk diketahui secara luas oleh warga masyarakat Kabupaten Karanganyar. KarangaFlyar, (l Mei 2018 KETUA, ~t SRI HANDOKO BUDI NUGROHO
Lamp iran : Pengumuman Kemisi Pemilihan Umum Kabupaten Karanganyar Nemer : I I PP.OS.3-Pu/3313/KPU-KabNI20\8 Tanggal : ~ei 2 0\8 JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI CALON ANGGOTA KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TENGAH TAHUN 2018 DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2018 No KEGIATAN Mulai TANGGAL Berakhir 1 Pengumuman pendaftaran calon Anggota KPPS 9 Mei 2018 14 Mei 2018 2 Penerimaan Berkas Pendaftaran di Sekretariat PPS 15 Mei 2018 21 Mei 2018 3 Seleksi administrasi 22 Mei 2018 23 Mei 2018 Pengumuman hasil seleksi 4 24 Mei 2018 24 Mei 2018 administrasi 5 Tanggapan masyarakat 24 Mei 2018 28 Mei 2018 6. Seleksi wawancara 25 Mei 2018 28 Mei 2018 7 Penetapan dan Pengumuman Calon Anggota T erpilih 29 Mei 2018 29 Mei 2018 Penyampaian hasil Hasil seleksi 8 dari PPS ke KPU Kab/Kota melalui 30 Mei 2018 30 Mei 2018 9 PPK Pelantikan dan Pembekalan Calon Anggota KPPS 31 Mei 2018 3 Juni 2018 Ket : Info lebih lanjut dapat diperoleh melalui : 1. Kantor Komisi Pemilihan umum Kabupaten Karanganyar 2. website www.kpu-karanganyarkab.go.id 3. facebook.com/kpukabkaranganyar 4. Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) setempat. 5. PanitiaPemungutanSuara (PPS) setempat Karanganyar, ~ Mei 2018 KETUA, ~ ' SRI HANDOKO BUDI NUGROHO
SURATPENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWk TENGAH TAHUN 2018 DAN PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI KARANGANYAR TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat...... I...... tahun Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota KPPS berdasarkan pengumuman seleksi anggota KPPS Pemilihan Gubenur Dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Dan Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018 Nomor........., Tanggal,................... Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum....,......... 2018 PENDAFTAR, Materai 6000 (..................... )
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl. Lahir/Usia......................... I... tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota KPPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Tengah Tahun 2018 Dan Pemilihan Bupati Dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018, Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-undang Dasar RI Tahun 1945 dan Cita-Cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik,,Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. Bebas penyalahgunan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota KPPS pada Pemilu atau Pemilihan; 6. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota KPPS; 7. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menu lis dan berhitung. 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota KPPS Pertlilihan Gubernur dan Wakil GubernurJawa Tengah Tahun 2018 dan Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati Karanganyar Tahun 2018.........,................... 2018 Yang membuat pernyataan, Materai 6000 (.................. )