MODEL BB 1. Nama Lengkap :. :... / tahun 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Alamat tempat tinggal : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa saya : 1. Warga Negara Republik Indonesia, umur (. ) tahun ; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, dan taat menjalankan kewajiban agama; 3. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia ; 4. Setiap kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945 dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945.,. 20.. ( )...
MODEL BB - 1 1. Nama Lengkap : : / 4. Agama : 5. Pekerjaan : 6. Alamat tempat tinggal : tahun menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih **)..,. (.) No. KTA: Nama Nama 1. 2. **) Bagi bakal calon yang pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Keterangan dari Lemabag Pemasyarakatan (Model BB 3).
MODEL BB - 2 SURAT KETERANGAN **) Lembaga Pemasyarakatan menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap :. :.. /.. tahun 4. Agama :.. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan telah dinyatakan bebas sejak tanggal Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagai bukti, 20 Kepala Lembaga Pemasyarakatan,. (. ) **) Bagi bakal calon yang tidak pernah dipidana penjara dibuktikan dengan Surat Pernyataan dari bakal calon yang bersangkutan (Model BB 1).
MODEL BB - 3 1. Nama Lengkap :.. :.. /. tahun 4. Agama :. 5. Pekerjaan : 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk bekerja sepenuh waktu, dan bersedia untuk tidak menekuni pekerjaan lain apapun yang dapat mengganggu tugas dan kewajibannya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *)..., (. )...
MODEL BB - 4 1. Nama Lengkap : :...... / tahun 4. Agama :. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Daerah / Wakil Kepala Daerah / Pegawai Negeri Sipil / Anggota Tentara Nasional Indonesia / Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia / Direksi / Komisaris / Dewan Pengawas / Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara / Badan Usaha Milik Daerah / badan lain *) yang anggarannya bersumber dari Keuangan Negara (APBN/APBD). Surat pernyataan pengunduran diri saya ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh instansi/lembaga atau unit kerja pada instansi/lembaga dimana saya diangkat bekerja., 20 (. ).. 1. 2. Formulir ini dipergunakan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota, yang berkedudukan sebagai Kepala Daerah/Wakil Kepala Daerah/Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/Direksi/Komisaris/Dewan Pengawas/Karyawan pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah/badan lain.
MODEL BB - 5 1. Nama Lengkap :. :.. /.. tahun 4. Agama :.. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *). Surat pernyataan pengunduran diri ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan telah diproses melalui pimpinan DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota *) PROVINSI.., 20 (. )...
MODEL BB - 6 1. Nama Lengkap :. :.. /.. tahun 4. Agama :.. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik pengunduran diri saya sebagai Anggota KPU / KPU Provinsi / KIP Aceh / KPU Kabupaten/Kota / KIP Kabupaten/Kota / DKPP/Bawaslu / Bawaslu Provinsi / Panwaslu Kabupaten/Kota / PPK/PPLN, PPS, KPPS / KPPSLN serta Panwascam dan Panwaslap *) Surat pernyataan pengunduran diri ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan telah diproses oleh instansi/pejabat yang berwenang. PROVINSI., 20. (. ) No.KTA :.. 1. 2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota yang berdudukan sebagai Anggota KPU/KPU Provinsi/KIP Aceh/KPU Kabupaten/Kota/KIP Kabupaten/Kota/ PPK/PPLN, PPS, KPPS/KPPSLN, Bawaslu/Bawaslu Provinsi/Panwaslu Kabupaten/Kota/Panwascam/ Panwaslap.
MODEL BB - 7 1. Nama Lengkap :.. :... /. tahun 4. Agama : 5. Pekerjaan :. 6. Alamat tempat tinggal :... menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya telah mengundurkan diri dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya sebagai Kepala Desa / Perangkat Desa *). Surat pernyataan ini dilengkapi dengan surat keputusan pemberhentian dan/atau surat keterangan bahwa pengunduran diri saya telah diterima, diteruskan dan diproses oleh instansi/ pejabat yang berwenang. PARTAI BEKARYA.., 20. (. ) 1. 2. Formulir ini diperuntukkan bagi bakal calon Anggota DPR/DPRD Provinsi/DPRD Kabupaten/Kota yang berkedudukan sebagai Kepala Desa/Perangkat Desa.
MODEL BB - 8 1. Nama Lengkap :. :.. /.. tahun 4. Agama :.. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak berpraktik sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyediaan barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara (APBN/APBD) serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang dan hak sebagai Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *)..., 20.. (. ).
MODEL BB - 9 1. Nama Lengkap :. :. / tahun 4. Agama :. 5. Pekerjaan : 6. Alamat tempat tinggal : menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, direksi, komisaris, dewan pengawas dan karyawan pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara (APBN/APBD)...,. 20. (.)
MODEL BB - 10 1. Nama Lengkap : :... /.. tahun 4. Agama :.. 5. Pekerjaan :.. 6. Alamat tempat tinggal :.. menyatakan dengan sesungguhnya, kesediaan saya untuk : 1. Dicalonkan oleh 1 (satu) partai politik : a. Nama Partai Politik : b. Untuk 1 (satu) lembaga perwakilan : DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) 2. Dicalonkan pada 1 (satu) daerah pemilihan : a. Nama daerah pemilihan :.. b. Menyetujui penempatan pada nomor urut.( ) dalam Daftar Bakal Calon Anggota DPR / DPRD Provinsi / DPRD Kabupaten/Kota *) ( Model BA )., 20 (. )
MODEL BB - 11 DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON ANGGOTA DPR/DPRD PROVINSI/DPRD KABUPATEN/KOTA *) 1. Nomor Urut Partai Politik :.. ( ) 2. Nama Partai Politik : 3. Daerah Pemilihan : 4. Nomor Urut Bakal Calon : (..)... 5. Nomor Induk Kependudukan :. 6. Nama Lengkap : 7. Tempat/tanggal :..... / /.TAHUN 8. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 9. Agama : 10. Status Perkawinan : Kawin / pernah kawin / belum kawin *) a. Nama Isteri/Suami *) :. b. Jumlah anak : 11. Alamat Tempat Tinggal :... RT/sebutan lain : RW/sebutan lain :.. Kelurahan/Desa *) :.. Kecamatan/Distrik :.. Kabupaten/Kota :.. Provinsi : 12. Riwayat pendidikan **) : a.... b.... c.... d.... 13. Kursus/Diklat yang pernah diikuti e. : a.... b... 14. Riwayat organisasi ***) : a. b.... 15. Riwayat pekerjaan ****) : a. b.... 16. Tanda penghargaan : a. b. 17. Riwayat perjuangan : a. b.... Page 1
,. 20. (..).. 1. 2. **) Memuat penjelasan tentang nama, alamat sekolah/perguruan tinggi dan tahun kelulusan. 3. ***) Memuat penjelasan tentang nama organisasi, alamat dan lama waktu menjadi anggota. 4. ****) Memuat penjelasan secara lengkap jabatan/nama instansi/lembaga//nama kesatuan dalam TNI/Polri. Page 2