JENIS FORMULIR. Lampiran I : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2008 Tanggal : 4 April 2008

Transkripsi

1 Lampiran I : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2008 Tanggal : 4 April 2008 DAFTAR FORMULIR PENDAFTARAN, PENELITIAN, VERIFIKASI FAKTUAL, DAFTAR CALON SEMENTARA DAN DAFTAR CALON TETAP PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH TAHUN 2009 NO. JENIS FORMULIR 1 Surat Pencalonan. (Model F DPD) 2 Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulis dalam bahasa Indonesia. (Model F 1 DPD) 3 Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus (Model F 2 DPD) 4 Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dari pengadilan negeri. (Model F 3 DPD) 5 Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas. (Model F 4 DPD) 6 Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu. (Model F 5 DPD) 7 Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, Anggota TNI, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD. (Model F 6 DPD) 8 Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, dan pekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPD. (Model F 7 DPD) 9 Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara. (Model F 8 DPD) 10 Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan. (Model F 9 DPD) 11 Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung di provinsi dan tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi tersebut. (Model F 10 DPD) 12 Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal. (Model F 11 DPD) 13 Daftar Calon Sementara Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Daerah 14 Daftar Calon Tetap Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Daerah Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 April 2008 Ketua, Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT JENDERAL KPU Kepala Biro Hukum

2 Model F - DPD SURAT PENCALONAN Bersama ini diajukan pencalonan perseorangan peserta Pemilu Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009 Daerah Pemilihan/Provinsi... oleh : 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal :... Surat pencalonan ini dilampiri : 1. Surat Keterangan dan Surat Pernyataan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12, Pasal 67 ayat (2) dan Pasal 69 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 dan Pasal 14 Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun Surat Pernyataan dukungan pemilih di Provinsi dan sebarannya di Kabupaten/Kota, beserta daftar nama pendukung pemilih sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1), ayat (2), ayat (3), ayat (4) dan ayat (5) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 10 dan Pasal 11 Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun Demikian surat pencalonan ini dibuat untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009., Calon Yang Bersangkutan (..)

3 Model F 1 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. Berstatus Warga Negara Republik Indonesia; 2. Umur :... tahun; 3. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 4. Cakap berbicara, membaca dan menulis dalam bahasa Indonesia; 5. Pendidikan :... lulus dari sekolah/perguruan tinggi... Sebagai bukti pemenuhan syarat pendidikan, bersama ini saya lampirkan fotokopi Ijazah/STTB/Syahadah/Sertifikat/Surat Keterangan lain *) yang telah dilegalisasi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf a, huruf b, huruf, d, huruf e dan Pasal 67 ayat (2) huruf a dan huruf b Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf a, huruf d, dan huruf e, Pasal 6, dan Pasal 14 ayat (1) huruf b dan huruf c Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun Materai Rp. 6000,-, Calon Yang Bersangkutan (..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

4 Model F 2 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tetap setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, Undang-Undang dasar Republik Indoensia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf f dan Pasal 14 ayat (1) huruf d Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..)

5 Model F 3 - DPD SURAT KETERANGAN Nomor :. Ketua Pengadilan Negeri.. menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Kebangsaan : Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : berdasarkan penelitian, nama calon yang bersangkutan pernah/tidak pernah *) dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang dancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf g dan Pasal 14 ayat (1) huruf e Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Ketua Pengadilan Negeri.. Cap (..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

6 Model F 4 DPD SURAT KETERANGAN Nomor :. Dokter penguji Rumah Sakit/Puskemas.. menerangkan bahwa : 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : berdasarkan pemeriksaan kesehatan jasmani dan rohani, nama calon yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan sehat jasmani dan rohani/sehat jasmani dan tidak sehat rohani/tidak sehat jasmani dan sehat rohani/tidak sehat jasmani dan rohani *). Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf h dan asal 67 ayat (2) huruf d Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf h dan Pasal 14 ayat (1) huruf f Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Cap Rumah Sakit/Puskesmas *) Dokter Penguji (..) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.

7 Model F 5 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya akan melaksanakan tugas dan kewajiban selaku Anggota Dewan Perwakilan Daerah dengan sepenuh waktu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf j dan Pasal 67 ayat (2) huruf f Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf j dan Pasal 14 ayat (1) huruf g Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..)

8 Model F 6 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya telah mengundurkan diri sebagai Pegawai Negeri Sipil/Anggota Tentara Nasional Indonesia/Anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia/ pengurus pada Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik daerah/badan lain *) yang anggarannya bersumber dari keuangan Negara, dan tidak akan menarik kembali pengunduran diri saya tersebut. Sebagai bukti pemenuhan syarat calon, bersama ini saya lampirkan surat pengunduran diri saya. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf k dan Pasal 67 ayat (2) huruf h Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf k dan Pasal 14 ayat (1) huruf h Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..) Keterangan : *) Coret yang tidak perlu.

9 Model F 7 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya bersedia untuk tidak melakukan praktek sebagai Akuntan Publik, Advokat/Pengacara, Notaris, Pejabat Pembuat Akta Tanah (PPAT), dan tidak melakukan pekerjaan penyedia barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota Dewan Perwakilan Daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf l dan Pasal 67 ayat (2) huruf g Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf l dan Pasal 14 ayat (1) huruf i Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..)

10 Model F 8 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal : menyatakan dengan sunguh-sungguh bahwa apabila terpilih menjadi Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009, saya bersedia untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus pada Badan Usaha Milik Negara dan/atau Badan Usaha Milik Daerah, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara dan daerah. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf m Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf m dan Pasal 14 ayat (1) huruf j Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..)

11 Model F 9 - DPD SURAT PERNYATAAN 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya hanya bersedia mencalonkan diri sebagai bakal calon Anggota DPD Pemilu 2009 untuk mewakili Provinsi... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 12 huruf n dan huruf o, serta Pasal 67 ayat (2) huruf i Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf n dan huruf o, serta Pasal 14 ayat (1) huruf k Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Materai Rp. 6000,- (..)

12 Model F 10 - DPD SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN PEMILIH 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Alamat Tempat Tinggal :... menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam pencalonan Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009 untuk mewakili Daerah Pemilihan/Provinsi... saya memiliki pendukung pemilih di Provinsi... sebanyak... (... ) orang, masing-masing tersebar di 50 % (lima puluh perseratus) Kabupaten/Kota : 1. Kabupaten/Kota... :... orang; 2. Kabupaten/Kota... :... orang; 3. Kabupaten/Kota... :... orang; 4. Kabupaten/Kota... :... orang; 5. Kabupaten/Kota... :... orang; 6. Kabupaten/Kota... :... orang; 7. Kabupaten/Kota... :... orang; 8. Kabupaten/Kota... :... orang; 9. Kabupaten/Kota... :... orang; 10. Kabupaten/Kota... :... orang; 11. Kabupaten/Kota... :... orang; 12. Kabupaten/Kota... :... orang; 13. Kabupaten/Kota... :... orang; 14. Kabupaten/Kota... :... orang; 15. Kabupaten/Kota... :... orang; 16. Kabupaten/Kota... :... orang; 17. Kabupaten/Kota... :... orang; 18. Kabupaten/Kota... :... orang; 19. Kabupaten/Kota... :... orang; 20. Kabupaten/Kota... :... orang; Daftar nama pendukung pemilih tersebut di atas beserta fotokopi KTP pendukung pemilih, terlampir pada Surat Pernyataan ini.

13 2 Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 13 ayat (1), ayat (2), dan ayat (3) Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2008 tentang Pemilu Anggota DPR, DPD, dan DPRD Jo. Pasal 4 huruf p, Pasal 10 dan Pasal 11 ayat (1), ayat (3) dan ayat (4) Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun Materai Rp. 6000,-, Calon Yang Bersangkutan (..)

14 Lampiran : Model F 10 -DPD DAFTAR NAMA PENDUKUNG PEMILIH CALON ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILU 2009 PROVINSI :... KABUPATEN/KOTA*) :... JUMLAH :... Orang NO. N A M A NIK TGL/BLN/THN LAHIR JENIS KELAMIN (L/P) *) ALAMAT LENGKAP KECAMATAN TANDA TANGAN/ CAP JEMPOL Keterangan :, *) Coret yang tidak perlu. 2. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutuhan. Calon Yang Bersangkutan Materai 3. Kolom 6 ditulis lengkap RT, RW dan Kelurahan/Desa. Rp. 6000,- (..)

15 Model F 11 - DPD DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. Nama Lengkap Calon : Tempat/Tanggal Lahir/ :... Umur Jenis Kelamin : Pekerjaan : Agama : Status Perkawinan : Alamat Tempat Tinggal : Riwayat Pendidikan *) : a....; b....; c....; d....; e....; f Riwayat Kehidupan : a....; Organisasi **) b....; c....; d....; e....; f Riwayat Pekerjaan dan : a....; Alamat Pekerjaan b....; c....; d....; e....; f Riwayat Perjuangan : a....; b....; c....; d....; e....; f....

16 2 Demikian riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 14 ayat (1) huruf m Peraturan KPU Nomor 13 Tahun 2008 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Penelitian, Verifikasi, Penetapan, dan Pencalonan Perseorangan Peserta Pemilihan Umum Anggota Dewan Perwakilan Daerah Tahun 2009., Calon Yang Bersangkutan Pasfoto 4 x 6 Cm (..) Keterangan : 1. *) Memuat penjelasan tentang nama dan alamat sekolah/perguruan tinggi. 2. **) Memuat penjelasan tentang bentuk/jenis, alamat, dan jangka waktu. 3. Apabila tidak mencukupi, Formulir ini dapat diperbanyak oleh calon Anggota DPD sesuai kebutuhan.

17 DAFTAR CALON SEMENTARA ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 Daerah Pemilihan Provinsi.. FOTO CALON NAMA CALON FOTO CALON NAMA CALON KOMISI PEMILIHAN UMUM Ditetapkan di Jakarta pada tanggal... September 2008 Anggota Ketua Anggota ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

18 DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILIHAN UMUM TAHUN 2009 Daerah Pemilihan Provinsi.. FOTO CALON NAMA CALON FOTO CALON NAMA CALON KOMISI PEMILIHAN UM Ditetapkan di Jakarta pada tanggal... Oktober 2008 Anggota Ketua Anggota ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( )

19 Lampiran II : Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor : 13 Tahun 2008 Tanggal : 4 April 2008 JADUAL WAKTU PENDAFTARAN, PENELITIAN ADMINISTRATIF, VERIFIKASI FAKTUAL, PENYUSUNAN, PENGUMUMAN DAN PENETAPAN DAFTAR CALON SEMENTARA, SERTA PENYUSUNAN, PENGUMUMAN DAN PENETAPAN DAFTAR CALON TETAP ANGGOTA DPD PEMILU 2009 NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN 1 Pengumuman pendaftaran perseorangan peserta Pemilu 7 Hari Anggota DPD. 2 Pendaftaran perseorangan peserta Pemilu Anggota DPD. 14 Hari Dilakukan oleh KPU Provinsi melalui media cetak dan media elektronik setempat. Dilakukan oleh KPU Provinsi sejak hari pertama pengumuman pendaftaran. 3 Penelitian administratif terhadap syarat perseorangan 14 Hari peserta Pemilu Anggota DPD. Dilakukan oleh KPU Provinsi dan waktu 14 (empat belas) hari dihitung sejak berakhirnya pengumuman pendaftaran. 4 Pemberitahuan hasil penelitian administratif kepada bakan 3 Hari calon Anggota DPD. 5 Kesempatan untuk memperbaiki pemenuhan persyaratan 7 Hari administrasi bakan calon Anggota DPD dan penyampaian kembali hasil perbaikan kepada KPU Provinsi. Waktu 3 (tiga) hari dihitung sejak ditemukan ketidakbenaran pemenuhan syarat oleh KPU Provinsi. Waktu 7 (tujuh) hari dihitunga sejak diterimanya pemberitahuan oleh KPU Provinsi. 6 Penelitian kelengkapan dan keabsahan pemenuhan 4 Hari persyaratan administrasi bakal calon Anggota DPD hasil perbaikan. 7 Pengiriman nama-nama bakal calon Anggota DPD yang 3 Hari dinyatakan memenuhi syarat administratif beserta daftar nama pendukung pemilih kepada KPU Kabupaten/Kota untuk dilakukan verifikasi faktual. 8 Verifikasi faktual terhadap syarat dukungan pemilih serta 30 Hari pengunduran diri sebagai PNS, Anggota Tentara Nasional Indonesia, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain. 9 Pemberitahuan kepada perseorangan peserta Pemilu 3 Hari Anggota DPD untuk memperbaiki persyaratan dukungan pemilih. Waktu 4 (empat) hari dihitung sejak diterimanya hasil perbaikan dari bakal calon Anggota DPD. Waktu 3 (tiga) hari dihitung sejak berakhirnya masa penelitian administratif oleh KPU Provinsi. Dilakukan oleh KPU Kabupaten/Kota dan waktu 30 (tiga puluh) hari dihitung sejak diterimanya Keputusan KPU Provinsi mengenai bakal calon Anggota DPD yang telah memenuhi syarat administratif dari KPU Provinsi. Dilakukan oleh KPU provinsi dan waktu 3 (tiga) hari dihitung sejak selesainya penelitian kembali persyaratan dukungan pemilih oleh KPU Provinsi. 10 Kesempatan untuk memperbaiki syarat dukungan pemilih 3 Hari yang ditemukan adanya ketidakbenaran dan menyampaikan kembali hasil perbaikan kepada KPU Provinsi. 11 Penelitian faktual terhadap syarat dukungan pemilih hasil 7 Hari perbaikan dan penyerahan kembali hasil penelitian faktual kepada KPU Provinsi. Dilakukan oleh bakal calon Anggota DPD dan waktu 3 (tiga) hari dihitung sejak diterimanya pemberitahuan oleh KPU Provinsi. Dilakukan oleh KPU Kabupaten/Kota dan waktu 7 (tujuh) hari dihitung sejak daftar nama pendukung hasil perbaikan diterima dari KPU Provinsi.

20 - 2 - NO. KEGIATAN WAKTU KETERANGAN 12 Penyerahan hasil verifikasi faktual kepada KPU Provinsi. 3 Hari Diserahkan oleh KPU Kabupaten/ Kota dan waktu 3 (tiga) hari dihitung sejak berakhirnya masa verifikasi faktual. 13 Penyampaian Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian 7 Hari administratif dan verifikasi faktual kepada KPU. Dilakukan oleh KPU Provinsi dan waktu 7 (tujuh) hari dihitung sejak berakhirnya masa verifikasi faktual. 14 Pemeriksaan Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian 14 Hari administratif dan verifikasi faktual serta penetapan bakal calon Anggota DPD Pemilu Tahun 2009 oleh KPU. Waktu 14 (empat belas) hari dihitung sejak berakhirnya masa penyampaian Berita Acara rekapitulasi hasil penelitian administratif dan verifikasi faktual oleh KPU Provinsi kepada KPU. 15 Penyusunan daftar calon sementara Anggota DPD. 14 Hari Waktu 14 empat belas) hari dihitung setelah berakhirnya penetapan bakal calon Anggota DPD oleh KPU. 16 Pengumuman daftar calon sementara Anggota DPD. 10 Hari Waktu 10 (sepuluh) hari dihitung setelah berakhirnya penyusunan daftar calon sementara Anggota DPD. 17 Masukan dan tanggapan masyarakat terhadap daftar calon 10 Hari sementara Anggota DPD. Waktu 10 (sepuluh) hari dihitung sejak pengumuman sampai dengan berakhirnya pengumuman daftar calon sementara Anggota DPD. 18 Penyusunan daftar calon tetap Anggota DPD. 18 Hari Waktu 18 (delapan belas) hari dihitung setelah berakhirnya pengumuman daftar calon sementara Anggota DPD oleh KPU. 19 Pengumuman daftar calon tetap Anggota DPD. 7 Hari Waktu 7 (tujuh) hari dihitung sejak berakhirnya penyusunan daftar calon tetap Anggota DPD oleh KPU. Ditetapkan di Jakarta pada tanggal 4 April 2008 KETUA, Ttd. Prof. Dr. H.A. HAFIZ ANSHARY AZ, MA Salinan sesuai dengan aslinya SEKRETARIAT JENDERAL KPU Kepala Biro Hukum W.S. Santoso

21 KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI.. TANDA TERIMA PENDAFTARAN PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DEWAN PERWAKILAN DAERAH PEMILU 2009 Telah diterima berkas pendaftaran peseorangan calon Anggota Dewan Perwakilan Daerah Pemilu 2009, atas nama :.. yang meliputi : NO. JENIS DOKUMEN KETERANGAN (ADA/TDK ADA) 1. Surat Pencalonan. (Model F DPD) 2. Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulis dalam bahasa Indonesia. (Model F 1 DPD) 3. Bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah. 4. Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus (Model F 2 DPD) 5. Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dari pengadilan negeri. (Model F 3 DPD) 6. Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas. (Model F 4 DPD) 7. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu. (Model F 5 DPD) 8. Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, Anggota TNI, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD. (Model F 6 DPD) 9. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, dan pekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPD. (Model F 7 DPD) 10. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara. (Model F 8 DPD) 11. Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan. (Model F 9 DPD) 12. Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung di provinsi dan tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi tersebut. (Model F 10 DPD) 13. Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal. (Model F 11 DPD) 14. Surat Keterangan catatan kepolisian tentang tidak tersangkut perkara pidana dari Kepolisian setempat. 15. Surat tanda bukti telah terdaftar sebagai pemilih yang dibuat oleh PPS atau KPU Kabupaten/Kota. 16. Fotokopi KTP Warga Negara RI. 17. Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm, masingmasing sebanyak 5 (lima) lembar. Diterima oleh : Diserahkan oleh : Nama :... Nama :... Jabatan :... Jabatan :... Tanggal :... Tanggal :... Tanda Tangan :... Tanda Tangan :...

22 PENELITIAN ADMINISTRATIF SYARAT PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009 Daerah Pemilihan/Provinsi. Nama Calon : NO. BERKAS SYARAT CALON ADA MEMENUHI SYARAT KETERANGAN ADA TIDAK MEMENUHI SYARAT TIDAK ADA 1 Surat Pencalonan. 2 Surat Pernyataan tentang kewarganegaraan RI dan berumur 21 (dua puluh satu) tahun atau lebih, bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, cakap berbicara, membaca, serta menulis dalam bahasa Indonesia. 3 Bukti kelulusan berupa fotokopi ijazah, STTB, syahadah, sertifikat, atau surat keterangan lain yang dilegalisasi oleh satuan pendidikan atau program pendidikan menengah. 4 5 Surat Pernyataan setia kepada Pancasila sebagai dasar negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Surat Keterangan tidak pernah dijatuhi hukuman pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, dari pengadilan negeri Surat Keterangan berbadan sehat jasmani dan rohani yang dibuat oleh rumah sakit pemerintah atau puskesmas. Surat Pernyataan tentang kesediaan untuk bekerja penuh waktu. Surat Pernyataan pengunduran diri sebagai PNS, Anggota TNI, atau Anggota Kepolisian Negara RI, pengurus pada BUMN dan/atau BUMD, dan pengurus pada badan lain yang anggarannya bersumber dari APBN dan/atau APBD. Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak berpraktek sebagai akuntan publik, advokat/pengacara, notaris, PPAT, dan pekerjaan penyedian barang dan jasa yang berhubungan dengan keuangan negara serta pekerjaan lain yang dapat menimbulkan konflik kepentingan dengan tugas, wewenang, dan hak sebagai Anggota DPD. 10 Surat Pernyataan kesediaan untuk tidak merangkap jabatan sebagai pejabat negara lainnya, pengurus BUMN dan BUMD, serta badan lain yang anggarannya bersumber dari keuangan negara. 11 Surat Pernyataan tentang kesediaan hanya dicalonkan untuk 1 (satu) lembaga perwakilan dan 1 (satu) daerah pemilihan. 12 Surat Pernyataan memiliki sejumlah pendukung pemilih di provinsi yang tersebar di paling sedikit 50 % dari jumlah Kabupaten/ Kota di provinsi tersebut. 13 Daftar riwayat hidup yang mencakup riwayat pendidikan, riwayat pekerjaan, dan alamat tempat tinggal. 14 Surat Keterangan Catatan Kepolisian tentang tidak tersangkut perkara pidana dari Kepolisian. 15 Surat Keterangan telah terdaftar sebagai pemilih yang dibuat oleh PPS atau KPU Kabupaten/Kota. 16 Fotokopi KTP Warga Negara RI. 17 Pasfoto terbaru berwarna ukuran 3 x 4 cm dan ukuran 4 x 6 cm, masing-masing sebanyak 5 (lima) lembar. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI.., Anggota Ketua Anggota (... )

23 PENELITIAN ADMINISTRATIF SYARAT DUKUNGAN PEMILIH PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009 Nama Calon :. Daerah Pemilihan/Provinsi.. PROVINSI/KABUPATEN/KOTA 1 DIAJUKAN CALON DUKUNGAN PEMILIH TIDAK MEMENUHI SYARAT MEMENUHI SYARAT KETERANGAN Provinsi.. 1 Kabupten/Kota. 2 Kabupten/Kota. 3 Kabupten/Kota. 4 Kabupten/Kota. 5 Kabupten/Kota. 6 Kabupten/Kota. 7 Kabupten/Kota. 8 Kabupten/Kota. 9 Kabupten/Kota. 10 Kabupten/Kota. 11 Kabupten/Kota. 12 Kabupten/Kota. 13 Kabupten/Kota. 14 Kabupten/Kota. 15 Kabupten/Kota. 16 Kabupten/Kota. 17 Kabupten/Kota. 18 Kabupten/Kota. 19 Kabupten/Kota. 20 Kabupten/Kota. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI.., Anggota Ketua Anggota (... ) Keterangan : 1 Dukungan pemilih yang diajukan calon di Provinsi harus memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor Tahun 2008 (Kolom 2). 2 Dukungan pemilih yang diajukan calon harus tersebar sekurang-kurangnya di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan. 3 Calon dinyatakan telah memenuhi syarat dukungan pemilih apabila : a. Hasil penelitian terhadap dukungan pemilih di Provinsi jumlahnya memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor Tahun 2008 (Kolom 4). b. Dukungan pemilih tersebut huruf a, tersebar di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di provinsi yang bersangkutan.

24 Nama Calon :.. NO. HASIL PENELITIAN ADMINISTRATIF PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009 Daerah Pemlihan/Provinsi. PEMENUHAN SYARAT CALON MEMENUHI SYARAT HASIL PENELITAIN ADMINISTRATIF JUMLAH TIDAK MEMENUHI SYARAT JUMLAH KETERANGAN Surat Keterangan dan Surat Pernyataan serta persyaratan calon lain. 2 Jumlah dukungan pemilih di Provinsi. 3 Sebaran jumlah dukungan pemilih di : 1. Kabupaten/Kota. 2. Kabupaten/Kota. 3. Kabupaten/Kota. 4. Kabupaten/Kota. 5. Kabupaten/Kota. 6. Kabupaten/Kota. 7. Kabupaten/Kota. 8. Kabupaten/Kota. 9. Kabupaten/Kota. 10. Kabupaten/Kota. 11. Kabupaten/Kota. 12. Kabupaten/Kota. 13. Kabupaten/Kota. 14. Kabupaten/Kota. 15. Kabupaten/Kota. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI.., Anggota Ketua Anggota (... ) Keterangan : 1 Untuk Nomor 1 tanpa mencantumkan jumlah. 2 Apabila salah satu syarat tersebut pada Kolom 2 tidak terpenuhi, maka calon yang bersangkutan dinyatakan "TIDAK MEMENUHI SYARAT ADMINIISTRASTIF" dan dinyatakan gugur sebagai bakal calon Anggota DPD Pemilu 2009.

25 VERIFIKASI FAKTUAL DUKUNGAN PEMILIH PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009 Daerah Pemilihan/Provinsi.. Kabupaten/Kota.. Nama Calon : NO. NAMA-NAMA PENDUKUNG PEMILIH (10 % HASIL SAMPLING) HASIL VERIFIKASI FAKTUAL SESUAI TIDAK SESUAI KETERANGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN/KOTA.., Anggota Ketua Anggota (.. ) (... ) (.. ) (.. ) (.. ) (.. ) (.. )

26 REKAPITULASI HASIL PENELITIAN ADMINISTRATIF DAN VERIFIKASI FAKTUAL PERSEORANGAN PESERTA PEMILU ANGGOTA DPD TAHUN 2009 Nama Calon :.. Daerah Pemlihan/Provinsi. HASIL PENELITAIN ADMINISTRATIF DAN VERIFIKASI FAKTUAL NO. PEMENUHAN SYARAT CALON MEMENUHI TIDAK MEMENUHI KETERANGAN JUMLAH JUMLAH SYARAT SYARAT Surat Keterangan dan Surat Pernyataan serta persyaratan calon lain. 2 Jumlah dukungan pemilih di Provinsi. 3 Sebaran jumlah dukungan pemilih di : 1. Kabupaten/Kota. 2. Kabupaten/Kota. 3. Kabupaten/Kota. 4. Kabupaten/Kota. 5. Kabupaten/Kota. 6. Kabupaten/Kota. 7. Kabupaten/Kota. 8. Kabupaten/Kota. 9. Kabupaten/Kota. 10. Kabupaten/Kota. 11. Kabupaten/Kota. 12. Kabupaten/Kota. 13. Kabupaten/Kota. 14. Kabupaten/Kota. 15. Kabupaten/Kota. 16. Kabupaten/Kota. 17. Kabupaten/Kota. 18. Kabupaten/Kota. 19. Kabupaten/Kota. 20. Kabupaten/Kota. KOMISI PEMILIHAN UMUM PROVINSI.., Anggota Ketua Anggota (... ) Keterangan : 1 Untuk nomor 1 tanpa mencantumkan jumlah. 2 Calon dinyatakan memenuhi syarat sebagai peserta Pemlu Anggota DPD Tahun 2009, apabila : a. Syarat administrasi calon tersebut angka 1 "MEMENUHI SYARAT". b. Hasil verifikasi admnistrasi terhadap dukungan pemilih di Provinsi jumlahnya memenuhi minimal yang ditentukan UU Nomor Tahun c. Dukungan pemilih hasil verifikasi administratif tersebar di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota di Provinsi yang bersangkutan. d. Hasil verifikasi faktual terhadap dukungan pemilih di 50 % dari jumlah Kabupaten/Kota memenuhi syarat.