DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN CIGASONG 1. Nama :... 2. Jenis Kelamin : Laki Laki / perempuan *) 3. Tempat Tgl. Lahir/Usia :... 4. Pekerjaan / Jabatan :... 5. Agama :... 6. Alamat :... 7. Status Perkawinan a. Belum /sudah/pernah kawin *) b. nama istri/suami *).. 8. Riwayat Pendidikan : a... b... c.... d... e... 9. Pengalaman Pekerjaan : a.... b... c... d... e... 10. Pengalaman Organisasi : a... b... c... d... e... 11. Penghargaan yang :..... pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti) 12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti)
Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se-Kecamatan Cigasong,..,2018 Yang membuat pernyataan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya: a) Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b) Tidak menjadi anggota partai politik; c) Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; e) Bersedia bekerja penuh waktu; f) Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan Badan Usaha Milik Negara/Badan Usaha Milik Daerah /Badan Usaha Milik Desa selama masa keanggotaan apabila terpilih; dan g) Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Se-Kecamatan Cigasong. Dibuat di : Pada tanggal : Materai Pembuat Pernyataan, Rp.6.000 ( )
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA SE-KECAMATAN CIGASONG Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Tanggal Pendaftaran No Dokumen 1 Surat Pendaftaran 2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3 pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4 Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli; 5 Daftar Riwayat Hidup 6 Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas 7 Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih e. Bersedia bekerja penuh waktu f. surat pernyataan bebas Kelengkapan Ada Tidak ada Memenuhi Syarat/ Tidak ***MS ****TMS
narkoba g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar. PENDAFTAR ttd KETUA POKJA ttd (...) (...)
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA...* Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat, Tanggal Lahir Usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa...* berdasarkan pengumuman Tim Pokja Panwaslu Kecamatan. Nomor.. tanggal.. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Undang-Undang Nomor 07 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum) yaitu: 1 2 3. 4.dst Dibuat di : Pada tanggal : Pendaftar, (.) * diisi sesuai dengan wilayah
DAFTAR ISIAN KELENGKAPAN BERKAS ADMINISTRASI CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS KELURAHAN/DESA Nomor Pendaftaran Nama Pendaftar Tempat & tgl Lahir Jenis Kelamin Alamat Tanggal Pendaftaran No Dokumen 1 Surat Pendaftaran 2 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku; 3 pas foto warna terbaru ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4 Foto copy ijazah pendidikan terakhir yang disahkan/dilegalisir oleh pejabat yang berwenang/ fotocopy ijazah terakhir dengan menunjukkan ijazah asli; 5 Daftar Riwayat Hidup 6 Surat keterangan sehat dari rumah sakit pemerintah, termasuk puskesmas 7 Surat pernyataan bermatrai 6000 yang memuat: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, UUD 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 agusutus 1945 b. Tidak menjadi anggota Partai Politik c. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurangkurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun terakhir d. Tidak pernah dipidana penjara dengan ancaman 5 (lima) tahun atau lebih e. Bersedia bekerja penuh waktu f. surat pernyataan bebas Kelengkapan Ada Tidak ada Memenuhi Syarat/ Tidak ***MS ****TMS
narkoba g. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan di pemerintahan dan jabatan di BUMN/BUMD/BUMDes selama masa keanggotaan h. Tidak berada dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu Catatan: Dibuat dalam rangkap 2 (dua), untuk: 1) 1 rangkap untuk Pokja; 2) 1 rangkap diberikan kepada pendaftar. PENDAFTAR ttd KETUA POKJA ttd (...) (...) *Coret dan diisi sesuai dengan pilihan ** Beri Tanda Vuntuk ADA, dan X untuk TIDAK *** MS: artinya Memenuhi Syarat ****TMS: artinya Tidak Memenuhi Syarat