PETUNJUK PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA PENDIDIKAN KELUARGA

dokumen-dokumen yang mirip
PETUNJUK PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA PENDIDIKAN KELUARGA

PETUNJUK PEMBUATAN LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA PENDIDIKAN KELUARGA

WORKSHOP EVALUASI PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KELUARGA

LEMBAR PENDAMPINGAN POKJA PELAKSANAAN PENDIDIKAN KELUARGA

BIMTEK PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KELUARGA, DAN PENGUATAN PELAKU PENDIDIKAN KELUARGA

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR 14 TAHUN 2017 TENTANG

INSTRUMEN SUPERVISI POKJA PELAKSANAAN PENDIDIKAN KELUARGA

SISTEMATIKA PROPOSAL KOMPETISI INOVASI TEKNOLOGI BIDANG PERTANIAN

TATA CARA USUL PENELITIAN HIBAH KOMPETITIF PENELITIAN KERJASAMA INTERNASIONAL DALAM RANGKA PUBLIKASI INTERNASIONAL

PETUNJUK TEKNIS PEMBENTUKAN KELOMPOK KERJA (POKJA) PENDIDIKAN KELUARGA

Instrumen Pemantauan dan Evaluasi 2017


Bansos Peningkatan Kapasitas Tempat Uji Kompetensi

OUTLINE PKM-K. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

FORMAT PROPOSAL PMW 2017

PANDUAN PELAKSANAAN SUPERVISI SATUAN PAUD DAN DIKMAS

PEDOMAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA TAHUN 2014

Pokja Pendidikan Keluarga

PANDUAN PENYUSUNAN PROPOSAL PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

OUTLINE PKM-P. Syarat lainnya yang harus dipenuhi:

OUTLINE PKM-T. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id. 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PETUNJUK PELAKSANAAN KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS PENGUATAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KELUARGA PADA SATUAN PENDIDIKAN

STANDAR OPERASI DAN PROSEDUR (SOP) KOMPETISI PENELITIAN MAHASISWA

OUTLINE PKM-M. 8. Diunggah sebelum 29 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id 9. Softcopy (Microsoft word) dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PANDUAN PENYUSUNAN LAPORAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

WORKSHOP PENGEMBANGAN PROGRAM/MODEL PELIBATAN KELUARGA DI SATUAN PENDIDIKAN. PP-PAUD DAN DIKMAS JAWA TENGAH 1-3 Maret 2017

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM KARSA CIPTA. Diusulkan oleh :

PEDOMAN PENULISAN PROPOSAL PENELITIAN PERCEPATAN PENYELESAIAN PROGRAM DOKTOR UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

Bansos Peningkatan Kapasitas Lembaga Sertifikasi Kompetensi

USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<<JUDUL>>> BIDANG KEGIATAN: PKM Karsa Cipta

BUKU PANDUAN PENELITIAN DIPA

Pedoman Penyelenggaraan Lomba Kompetensi Peserta Didik

PANDUAN PROPOSAL PENELITIAN DANA DIPA PPNS. p3m.ppns.ac.id

PANDUAN PENYUSUNAN USULAN KERJASAMA PENELITIAN DENGAN GURU/DOSEN TAHUN ANGGARAN 2011

PETUNJUK PELAKSANAAN KEGIATAN BIMBINGAN TEKNIS PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN KELUARGA PADA SATUAN PENDIDIKAN

PERTEMUAN WALI KELAS DENGAN ORANG TUA

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL>> BIDANG KEGIATAN : PKM ARTIKEL ILMIAH. Diusulkan oleh :

PEDOMAN USUL PENELITIAN SISTEMATIKA USULAN PENELITIAN

PANDUAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT FAKULTAS ILMU PENDIDIKAN TAHUN 2012

OUTLINE PKM-KC. 8. Diunggah sebelum 25 November 2017 ke simbelmawa.ristekdikti.go.id. 9. Hardcopy dikumpulkan ke perguruan tinggi.

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM KEWIRAUSAHAAN. Diusulkan oleh :

PROPOSAL DAN PENANDATANGANAN KONTRAK DAN SEBAGAINYA AKAN DISESUAIKAN

PANDUAN PENELITIAN DOSEN UNIVERSITAS BUDI LUHUR

PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN PPM PRIORITAS UNIVERSITAS PADJADJARAN

KATA SAMBUTAN Direktur Jenderal Pendidikan Anak Usia Dini, dan Pendidikan Masyarakat (PAUD dan DIKMAS) Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan

TEMPLATE HIBAH PENGABDIAN KEPADA MSYARAKAT UNIVERSITAS SAHID JAKARTA

PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

Bantuan Penguatan Pendidikan Keluarga, dan Bantuan Penyelenggaraan PendidikanKeluarga dan Peningkatan Ekosistem 2016

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA <<JUDUL PROGRAM>> BIDANG KEGIATAN : PKM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT. Diusulkan oleh :

PANDUAN PENELITIAN THESIS DAN DISERTASI PROGRAM PPM - PRODUKTIF LOGO UNPAD

PANDUAN PENELITIAN KERJASAMA ANTAR LEMBAGA DAN PERGURUAN TINGGI

HIBAH KOMPETITIF PENELITIAN BIDANG KEPUSTAKAWANAN BAGI PUSTAKAWAN

PANDUAN PENULISAN KARYA TULIS ILMIAH MUSABAQAH TILAWATIL QURAN SISWA NASIONAL IV TAHUN 2018 UNIVERSITAS NEGERI MALANG

2017, No dalam Peraturan Menteri Keuangan Nomor 173/PMK.05/2016; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf

JADWAL KEGIATAN PENGAJUAN HAK PATEN/HKI, PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT UNIVERSITAS SAINS AL QUR AN (UNSIQ)

DRAFT PETUNJUK TEKNIS BANTUAN PELATIHAN CALON PENGUJI UJI KOMPETENSI

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

PANDUAN PENELITIAN KERJASAMA ANTAR LEMBAGA DAN PERGURUAN TINGGI

Lampiran 1. Kerangka Isi Makalah Evaluasi Diri. Judul: Mengapa Saya Layak Sebagai Guru Berprestasi

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN NOMOR 42 TAHUN 2017 TENTANG

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PENDIDIKAN ANAK USIA DINI DAN PENDIDIKAN MASYARAKAT KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

PETUNJUK TEKNIS PENYUSUNAN LAPORAN AKHIR KEGIATAN KKNM PPMD INTEGRATIF. Beberapa hal yang harus diperhatikan dalam penyusunan Laporan Akhir :

KETENTUAN TAMBAHAN PENELITIAN KOMPETITIF MAHASISWA (PKM) 2015

PEMBERIAN BANTUAN OPERASIONAL PEMBINAAN ORGANISASI MITRA (BOP-ORMIT)

PANDUAN PENULISAN LAPORAN PENERAPAN IPTEKS UNIVERSITAS GADJAH MADA LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PERATURAN DAERAH KABUPATEN BREBES NOMOR 4 TAHUN 2008 TENTANG POLA ORGANISASI DAN TATA KERJA PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BREBES

PANDUAN PELAKSANAAN PENELITIAN HIBAH INTERNAL DIPA UNIVERSITAS SINGAPERBANGSA KARAWANG

DRAFT PETUNJUK TEKNIS BANTUAN UJI KOMPETENSI

PETUNJUK TEKNIS. DANA BANTUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM INOVATIF 2013 (Bagi UPTD BPKB dan Lembaga/Organisasi Penyelenggara Program PAUDNI)

PEDOMAN LOMBA PENULISAN BEST PRACTICE PENGAWAS SEKOLAH DAN GURU

Jenis Satuan Pendidikan : PAUD/ SD/ SMP/ SMA/K/ PNF. Kab/Kota DIREKTORAT PEMBINAAN : PENDIDIKAN

PEDOMAN USULAN RISET SISTEMATIKA USULAN RISET

PANDUAN RISET TEMATIK KOTA PEKALONGAN TAHUN 2017

PETUNJUK PELAKSANAAN KOMPETENSI MENELITI BAGI MAHASISWA

PEDOMAN USULAN RISET SISTEMATIKA USULAN RISET

PANDUAN PENGAJUAN USULAN PROGRAM PENELITIAN HIBAH KOMPETITIF DANA DIPA FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS SRIWIJAYA TAHUN 2016

PANDUAN PROPOSAL LNT-RBM VII

PEDOMAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PANDUAN PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

PANDUAN PROGRAM MAHASISWA WIRAUSAHA (PMW)

Lampiran 1. Format Justifikasi Anggaran

KEGIATAN SOSIALISASI PROGRAM PENDIDIKAN KELUARGA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

E. HIBAH PENELITIAN KERJA SAMA ANTARPERGURUAN TINGGI

TATA CARA PENGAJUAN PROPOSAL PMW 2013

PANDUAN PROGRAM HIBAH PENERAPAN TEKNOLOGI BAGI MASYARAKAT

PEDOMAN PENULISAN MUSABAQAH KARYA TULIS ILMIAH ALQURAN MTQ REGIONAL JAWA TIMUR TINGKAT SLTA 2014 FAKULTAS SASTRA UNIVERSITAS NEGERI MALANG

DRAFT PANDUAN PENELITIAN DOSEN STIKES WIDYA HUSADA TAHUN 2014

PANDUAN PENULISAN PROPOSAL PENGABDIAN REGULER UNISNU JEPARA. Luaran program Pengabdian kepada Masyarakat LPPM UNISNU Jepara dapat berupa: a.

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KUASA PENGGUNA ANGGARAN SATUAN KERJA DIREKTORAT PEMBINAAN SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN,

Template Penulisan PKM-GT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA MENTERI LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN REPUBLIK INDONESIA,

DRAFT PETUNJUK TEKNIS

BUPATI MOJOKERTO PROVINSI JAWA TIMUR

Nomor : 016/IT4.7/LT/ Februari 2017 Lampiran : 1 bendel Perihal : Pengumuman Pendaftaran Proposal Penelitian Pustakawan Tahun 2017

insentif, penyelenggaraan program iptek, dan pembentukan lembaga.

PANDUAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT. Oleh: TIM PENYUSUN PANDUAN KEGIATAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

DEPARTEMEN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PERBENDAHARAAN

PROGRAM DAN EVALUASI. Pendidikan Keluarga. Warisno, S.Sos., MPd. Direktorat Pembinaan Pendidikan Keluarga

Karya kreatif, inovatif dalam membuka peluang usaha 2 Materi kegiatan Semua bidang ilmu atau yang relevan

Transkripsi:

PETUNJUK PENYUSUNAN LAPORAN KEGIATAN KELOMPOK KERJA PENDIDIKAN KELUARGA KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN 2018

Laporan kegiatan kelompok kerja (pokja) pendidikan keluarga ditulis menggunakan Font Times New Roman ukuran 12, jarak spasi 1,5 spasi, dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut: I. Sampul Muka Gunakan cover berwarna orange dengan jilid softcover, tulis wilayah Pokja, lengkap seperti format berikut: Logo Dinas Pendidikan LAPORAN KEGIATAN KELOMPOPK KERJA (POKJA) PENDIDIKAN KELUARGA Perjanjian Kerjasama Pendidikan Keluarga Nomor :.../C3.1/KU/2018 Tanggal...bulan...2018 DINAS PENDIDIKAN.. TAHUN 2018

II. Halaman Pengesahan HALAMAN PENGESAHAN LAPORAN 1. Ketua Pokja : a. Nama Lengkap :... b. Jenis Kelamin : L/P c. NIP :... d. Jabatan Struktural :... e. Jabatan Fungsional :... f. Pendidikan Terakhir :... g. Alamat Instansi :. 2. Anggota Tim Pokja: No Nama Lengkap Jabatan dlm Pokja 1 2 3 Profesi Keterangan 3. Pendanaan dan jangka waktu pelaksanaan Program a. Waktu Pelaksanaan Program :... b. Biaya diterima :... c. Biaya telah dikeluarkan :... d. Saldo :... Kota, tanggal bulan tahun Ketua Pokja Tanda Tangan. NIP... Sekretaris Tanda Tangan NIP... Mengetahui Kepala Dinas Pendidikan... Cap dan tanda tangan.. NIP....

III. Substansi Isi Laporan Isi Laporan kegiatan Kelompok Kerja Pendidikan Keluarga terdiri atas 5 bab yang diuraikan berikut. BAB I PENDAHULUAN Bab pertama berisi A. Latar Belakang Deskripsi latar belakang kehadiran kelompok kerja (pokja) pendidikan keluarga serta legalitas pembentukan pokja dikkel (Provinsi/Kabupaten/Kota daerah anda). B. Tujuan Mengungkapkan tujuan kehadiran kelompok kerja pendidikan keluarga. C. Fungsi Mengungkapkan fungsi kehadiran kelompok kerja pendidikan keluarga. BAB II PROGRAM DAN KEGIATAN Bab kedua diuraikan Program dan Kegiatan secara rinci, diantaranya: A. Rapat Koordinasi Rapat Koordinasi antara pokja dikkel dengan instansi vertikal yang terlibat langsung maupun tidak langsung. Koordinasi lintas instansi terkait dengan isu terkini atau permasalahan sosial, yang menjadi sorotan utama sehingga dapat dijadikan sebagai topik, tema atau isu yang mendesak untuk dilakukan pencegahan melalui pendidikan keluarga pada satuan pendidikan. Koordinasi lintas instansi dapat menghadirkan antara lain: BKKBN, BNN, Kemensos, Kemenkes, Kepolisian, TNI, dsb. Hasil rapat koordinasi dapat ditampilkan secara narasi dan dalam bentuk matriks sebagai berikut: Contoh 1 Tabel Hasil Rapat Koordinasi Kegiatan Rapat koordinasi program pendidikan keluarga (dikkel) dengan Dinas/instansi terkait: 1. Penjelasan program dikkel 2. Menghimpun masukan dari Dinas/Instansi terkait dalam pelaksanaan dikkel: a. Pelaksanaan Hari Pertama Masuk Sekolah b. Materi/substansi Kelas Orangtua c. Pelaksanaan Kelas Inspirasi d. Pelaksanaan Pentas Kelas Akhir Tahun 3. Menyusun program kerja kelompok kerja (pokja): a. Jadwal pertemuan anggota pokja (mengidentifikasi masalah dan mencari Peserta 1. Anggota Pokja 2. Dinas Instansi terkait 3. Mitra pendidikan Waktu Pelaksanan Dua minggu setelah dana tahap I cair. Laporan Tahap I pada Bulan

Kegiatan solusi pemecahan) b. penentuan narasumber pendampingan satuan pendidikan, sesuai dengan jenjang dan permasalahan disatuan pendidikan 4. Menyusun kegiatan supervisi disatuan pendidikan 5. Rencana Penyusunan laporan kegiatan: a. Laporan tahap I (penyelesaian kegiatan sampai dengan 80% sebagai syarat pengajuan sisa anggaran). b. Laporan akhir. Peserta Waktu Pelaksanan Agustus 2017 Laporan Akhir minggu ke-3 Desember 2017. B. Rencana Kerja Pembinaan Menguraikan rencana kerja pembinaan kepada pada satuan pendidikan yang telah ditetapkan sebagai sasaran pembinaan. Setiap anggota Pokja atau mitra pokja melakukan kegiatan pembinaan di satuan pendidikan, misalnya secara keseluruhan Pokja melakukan pembinaan pada: 20 PAUD/TK, 20 SD, 20 SMP, 20 SMA/SMK, 5 SLB dan 10 PNF. C. Program Pemberdayaan kepada Anggota Pokja, dan Mitra Mengguraikan program dan kegiatan pemberdayaan anggota pokja, dan mitra pendidikan keluarga diantaranya: pengawas/penilik, pelatih/fasilitator/pegiat dikkel, kepala satdik, guru, dsb. Kegiatan pemberdayaan terlihat pada kejelasan tugas dan tanggungjawab setiap anggota/mitra pokja dikkel. D. Kegiatan Peningkatan Mutu Pelaksanaan Pendidikan Keluarga Peningkatan mutu pelaksanaan pedidikan keluarga yang dilaksanakan pokja dikkel, dilandaskan kepada usaha menjadikan partisipasi aktif keluarga pada penyelenggaraan pendidikan secara optimal untuk meningkatkan karakter dan budaya literasi siswa. Peningkatan mutu juga sebagai usaha menangkal dan mengatasi permasalahan sosial yang berkembang pada masyarakat. Peningkatan mutu tersebut juga dilandaskan pada Petunjuk Teknis Pendidikan Keluarga yang dikeluarkan oleh Direktorat Pembinaan Pendidikan Keluarga. E. Program Supervisi dan Asistensi Program dan kegiatan supervisi serta asistensi dengan melibatkan anggota pokja dan mitra dlm rangka peningkatan kualitas pelibatan keluarga pada satuan pendidikan dan masyarakat. Sasaran supervisi oleh anggota Pokja, dengan memprioritaskan pada satuan pendidikan yang telah menerima

bantuan dana untuk penguatan ekosistem pendidikan dan kemitraan (pada tahun 2015, 2016, dan 2017 disetiap Kabupaten/Kota terdapat 1 satuan pendidikan yang memperoleh dana bantuan). Contoh 2 Tabel Jadwal Supervisi dan Pendampingan No Jenjang/Nama Satuan Pendidikan/Alamat Waktu (2 kali/thn, tgl bln..) Pelaksana (nama Supervisor). 1 PAUD 2 SD 3 SMP 4 SMA 5 SMK 6 PNF: Lembaga Kursus dan Pelatihan (LKP) dan Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat (PKBM) Catatan: Gunakan Lembar Supervisi terlampir BAB III SUBSTANSI DAN STRATEGI PROGRAM Bab ketiga berisi substansi isi materi dan strategi program kelompok kerja pendidikan keluarga dalam melaksanakan: A. Koordinasi Lintas Instansi Deskripsi implementasi program (hasil koordinasi) yang menjadi kesepakatan bersama lintas instansi dalam mengawal topik atau isu utama perbaikan karakter dan budaya literasi siswa. B. Pembinaan Anggota dan Mitra Pokja Deskripsi strategi pokja dikkel dalam melakukan pembinaan kepada anggota dan mitra pokja agar sukses melaksanaan tugas dan tanggungjawab yang telah ditetapkan. C. Peningkatan Mutu Pendidikan Keluarga, Deskripsi strategi dalam peningkatan mutu pelaksanaan pendidikan keluarga pada satuan pendidikan. D. Pendampingan Menguraikan isi materi pendampingan dan strategi pokja dikkel, agar satuan pendidikan sasaran dapat melaksanakan program pendidikan keluarga sesuai dengan Petunjuk Teknis Pendidikan Keluarga.

E. Supervisi dan Asistensi Menguraikan hasil supervisi dan asistensi pelaksanaan pendidikan keluarga pada satuan pendidikan sasaran. Supervisi dan asistensi menggunakan instrumen terlampir. Menjadi rekomendasi jika: 1. Bila semua program sudah dilaksanakan dan berdasarkan penilaian pokja dan mitra, 2. Bila hanya sebagian dari program yang sudah dilaksanakan, 3. Bila tidak ada pelaksanan program yang terealisasi. Contoh 3 Tabel Substansi dan Strategi Program Pembinaan Pada Satuan Pendidikan No Satuan Pendidikan Program Pendidikan Keluarga 1. Hari Pertama Masuk Sekolah 2. Komunikasi wali kelas dengan orangtua siswa 3. Kelas orang tua/parenting 4. Kelas inspirasi 5. Pentas kelas akhir tahun 6. Dsb Strategi Asistensi Apakah dalam bentuk : Stadium general Seminar Diskusi umum Diskusi kelas Diskusi khusus ortu dengan narasumber Dsb. BAB IV PENGGUNAAN DANA BANTUAN Bab keempat berisi Penggunaan dana bantuan, diperinci dan disesuaikan dengan (lampiran II ). BAB V PENUTUP Bab kelima berisi kesimpulan kegiatan kelompok kerja pendidikan keluarga dan implementasi pendidikan keluarga pada satuan pendidikan sasaran.

IV. LAMPIRAN Lampiran terdiri dari atas tiga lampiran yaitu: I. Biodata Anggota Pokja. Setiap biodata harus ditandatangi dan diberi tanggal penandatanganan. 1) Identitas Anggota serta alamat lengkap 2) Pendidikan (Gelar, tahun tamat, dan bidang studi) 3) Pengalaman kerja Profesional serta kedudukan/jabatan saat ini mencakup nama institusi, jabatan dan periode kerja. II. Surat Pertanggungjawaban Bantuan Pemerintah III. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja

Lampiran 1 Contoh BIODATA KETUA POKJA Nama :... Tempat dan Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Agama : Pendidikan Terakhir :... Alamat Rumah : Alamat Instansi : Dinas Pendidikan.. Jabatan :.... Alamat Kantor :. Telp./HP :.. Alamat E-mail :. Pengalaman Bekerja Instansi Jabatan Periode Kerja..., Juli 2017.

<KOP SURAT> Lampiran II LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BANTUAN PEMERINTAH Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lembaga/instansi... (1) 2. Nama Pimpinan Lembaga/instansi... (2) 3. Alamat Lembaga/instansi... (3) 4. Nama Bantuan...(4) berdasarkan Surat Keputusan Nomor... (5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor... (6), telah menerima Bantuan... (7) dengan nilai nominal sebesar Rp... (.) (8) Sehubungan dengan hal tersebut, dengan ini saya menyampaikan laporan pertanggungjawaban bantuan sebagai berikut: 1. Laporan Penggunaan Jumlah Dana a. Jumlah total dana yang telah diterima Rp... (... ) (9) b. Jumlah total dana yang dipergunakan Rp... (... ) (10) c. Jumlah total sisa dana Rp... (...... ) (11) 2. Telah menyelesaikan seluruh pekerjaan (100%) Bantuan Operasional... (12) berdasarkan Perjanjian Kerja Sama terse but di atas. Berdasarkan hal tersebut di atas, saya dengan ini menyatakan dengan sebenarbenarnya bahwa: 1. Bukti-bukti pengeluaran penggunaan dana Bantuan... (13) sebesar Rp... (...) (14) telah kami simpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional. 2. Telah menyetorkan sisa dana bantuan ke Kas Negara sebesar Rp... (... ) (15) sebagaimana Bukti Penerimaan Negara (BPN) terlampir. * ) 3. Apabila di kemudian hari, atas penggunaan dana Bantuan... (16) mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundangundangan. Demikian laporan pertanggungjawaban Bantuan ini kami buat dengan sesungguhnya dan penuh tanggung jawab....,........(17) Materai Rp6.000,-. (18)

<KOP SURAT> SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA Lampiran III Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama Lembaga/instansi : Dinas Pendidikan (1) 2. Nama Pimpinan Lembaga/instansi :...(2) 3. Alamat Lembaga/instansi :...(3) 4. Nama Bantuan : Bantuan...(4) berdasarkan Surat Keputusan Nomor (5) dan Perjanjian Kerja Sama Nomor...(6) mendapatkan Bantuan... (7) sebesar Rp... (8)... Dengan ini menyatakan bahwa: 1. Sampai dengan bulan..9) telah menerima pencairan Tahap Ke-... (10) dengan nilai nominal sebesar Rp...(... ) (11), dengan rincian penggunaan sebagai berikut: a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp... (... ) (12) b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp... (... ) (13) c. Jumlah total sisa dana: Rp... (... ) (14) 2. Persentase jumlah dana bantuan.. (15) yang telah digunakan adalah sebesar Rp. (... ) ( 16) 3. Bertanggung jawab penuh atas pengeluaran yang telah dibayar lunas kepada yang berhak menerima. 4. Bersedia menyimpan dengan baik seluruh bukti pengeluaran belanja yang telah dilaksanakan. 5. Bersedia untuk dilakukan pemeriksaan terhadap bukti-bukti pengeluaran oleh aparat pengawas fungsional Pemerintah. 6. Apabila di kemudian hari, pernyataan yang saya buat ini mengakibatkan kerugian Negara maka saya bersedia dituntut penggantian kerugian negara dimaksud sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya....(17) Kepala/Ketua...(18) Materai...(19)