KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BATU PENGUMUMAN NOMOR: 54/PP.05.3-PU/3579/KPU-Kot /V/2018 TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA DALAM PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR JAWA TIMUR TAHUN 2018 Guna melaksanakan ketentuan Pasal 42 Peraturan Komisi Pemilihan Umum Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2015 Tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum, Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh dan Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati dan/atau Walikota dan Wakil Walikota sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 13 Tahun 2017, Panitia Pemungutan Suara atas nama Ketua KPU Kota Batu membuka pendaftaran calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) dalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Syarat menjadi Anggota KPPS : a. warga Negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Repulik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. berdomisili dalam wilayah kerja KPPS; g. mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan narkotika; h. berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;= j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; k. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode berturut turut sebagai anggota KPPS, dengan periodesasi sebagaimana Keputusan KPU RI Nomor 643/PP.05.3-SD/01/KPU/X/2017 tanggal 31 Oktober 2017 sebagai berikut: 1) Periode pertama dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014; 2) Periode kedua dimulai pada tahun 2015 hingga tahun 2018. l. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama Penyelenggara Pemilu B. Kelengkapan Persyaratan meliputi : a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) elektronik; b. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
c. surat pernyataan yang bersangkutan : 1. setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apaila pernah menjadi anggota KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota KPPS; bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai dengan contoh pada formulir dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Pengumuman ini; dan d. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. C. KPPS diangkat dan diberhentikan oleh PPS atas nama Ketua KPU Kota Batu. D. Masa kerja dan Honorarium Masa Kerja KPPS selama 1 (satu) bulan terhitung sejak pelantikan dengan honorarium sebagai berikut : a. Ketua KPPS Rp. 450.000,- (Belum Termasuk PPH 21) b. Anggota KPPS Rp. 400.000,- (Belum Termasuk PPH 21) E. Tempat dan Waktu Pendaftaran 1. Tempat pendaftaran di Sekretariat PPS yang beralamat di Kantor Kelurahan atau Desa setempat. 2. Waktu pendaftaran sebagai berikut: a) Pengumuman Pendaftaran : 7 Mei 12 Mei 2018 b) Penerimaan Pendaftaran : 13 Mei 19 Mei 2018 c) Penelitian Administrasi : 20 Mei 26 Mei 2018 d) Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi : 26 Mei 2018 e) Masukan Masyarakat : 20 28 Mei 2018 f) Koordinasi dengan lembaga terkait dan wawancara : 13 Mei 26 Mei 2018 (apabila pendaftar melebihi jumlah) g) Rapat Pleno, Penetapan dan Pengumuman : 29 Mei 2018 Hasil Seleksi Oleh PPS h) Pelantikan Ketua KPPS oleh PPS atas nama : 30 Mei 31 Mei 2018 Ketua KPU Kota Batu i) Penyampaian hasil seleksi ke KPU Kota Batu : 30 Mei 3 Juni 2018 F. Formulir Pendaftaran Calon Anggota KPPS bisa diperoleh di Kantor KPU Kota Batu, Kantor Kecamatan, Sekretariat PPK, Kantor Desa/Kelurahan, Sekretariat PPS setempat atau dapat diunduh di Laman KPU Kota Batu : www.kpu-kotabatu.go.id Demikian Pengumuman ini dibuat untuk menjadi perhatian. Batu, 7 Mei 2018 KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA BATU ROCHANI
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA KPPS KOTA BATU Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin : LAKI-LAKI / PEREMPUAN* Tempat Tgl.Lahir/Usia :../... tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat :.... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK / PPS / KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK / PPS / KPPS Kota Batu Nomor : 54/PP.05.3-PU/3579/KPU-Kot /V/2018 Tanggal 7 Mei 2017. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum Batu,... MEI 2018 PENDAFTAR Materai 6.000 (..) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jenis Kelamin Tempat Tgl.Lahir/Usia :../... tahun Pekerjaan/Jabatan Alamat. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK / PPS / KPPS Kota Batu setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten / Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; 8. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK / PPS / KPPS Kota Batu Batu,... Mei 2018 Yang membuat pernyataan Materai 6.000 (..) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan
Pas photo 4 X 6 DAFTAR RIWAYAT HIDUP 1. N a m a : 2. NIK : 3. Tempat Tgl. Lahir/ : / Tahun 4. Alamat tempat tinggal : 5. Jenis kelamin : 6. Agama : 7. No. Hand Phone : 8. Status Perkawinan : a. Belum/sudah/pernah kawin *) b. Nama istri / suami *) : c. Jumlah anak. orang 7. Pekerjaan : 8. Riwayat pendidikan : a. dan alamat sekolah b. /perguruan tinggi **) c. d. e. 9. Riwayat pekerjaan : a. dan alamat tempat b. kerja **) c. d. e. 10. Pengalaman Kepemiluan **) Tahun Penyelenggaraan Pemilu Pemilu/Pilkada PPK / PPS / KPPS / PPL/ PANWASCAM dll 2004 (contoh) Pileg (contoh) KPPS (contoh) Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan Syarat Calon Anggota Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Kota Batu pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Jawa Timur Tahun 2018. Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan **) memuat penjelasan tentang Jenis, Alamat dan Jangka waktu Batu, Mei 2018 Yang bersangkutan, (... )