NASKAH PUBLIKASI HUBUNGAN ANTARA STATUS INDEKS MASSA TUBUH (IMT) SELAMA HAMIL DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD KARANGANYAR VIA SABIELA R1115089 PROGRAM STUDI D IV BIDAN PENDIDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET SURAKARTA 2016
HUBUNGAN ANTARA STATUS INDEKS MASSA TUBUH (IMT) SELAMA HAMIL DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD KARANGANYAR Correlation between Status of Body Mass Index (BMI) with Genesis Preeclampsia in RSUD Karanganyar Via Sabiela *), Asih Anggraeni *), Ika Sumiyarsi S *) *) Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta ABSTRAK Latar Belakang: Preeklampsia adalah sindrom yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria yang baru muncul di trimester dua kehamilan. Salah satu faktor yang mempredisposisi terjadinya preeklampsia yaitu IMT. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui hubungan antara status IMT selama hamil dengan kejadian preeklampsia di RSUD Karanganyar. Metode: Penelitian ini menggunakan desain analitik observasional dengan pendekatan case control. Teknik sampling menggunakan quota sampling. Besar sampel dalam penelitian adalah 30 ibu hamil yang dibagi menjadi dua kelompok yaitu kelompok kasus 15 orang dan untuk kelompok kontrol 15 orang. Cara pengumpulan data menggunakan lembar angket dan wawancara. Analisis data menggunakan uji statistik Fisher dengan program SPSS 17.0 for Windows. Hasil: Didapatkan hasil bahwa 9 dari 11 responden yang memiliki status IMT lebih mengalami preeeklampsia, sedangkan 10 dari 15 responden yang memiliki status IMT normal tidak mengalami preeklampsia. Hasil uji Fisher diperoleh nilai signifikansi (ρ) sebesar 0,028 (ρ < 0,05) yang artinya ada hubungan antara status IMT dengan kejadian preeklampsia. Simpulan: Semakin tinggi status IMT ibu hamil semakin berisiko untuk mengalami preeklampsia. Kata kunci : Indeks Massa Tubuh (IMT) ibu hamil, preeklampsia
HUBUNGAN ANTARA STATUS INDEKS MASSA TUBUH (IMT) SELAMA HAMIL DENGAN KEJADIAN PREEKLAMPSIA DI RSUD KARANGANYAR Correlation between Status of Body Mass Index (BMI) with Genesis Preeclampsia in RSUD Karanganyar Via Sabiela *), Asih Anggraeni *), Ika Sumiyarsi S *) *) Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret Surakarta ABSTRACT Background: Preeclampsia is a syndrome characterized by hypertension and proteinuria emerging in two trimesters of pregnancy. One of the factors that predispose to preeclampsia is IMT. The purpose of this study to determine the relationship between BMI status during pregnancy with preeclampsia in RSUD Karanganyar. Methods: This study used observational analytic design with case control approach. Mechanical sampling used quota sampling. The sample size in the study was 30 pregnant women were divided into two groups. The number of case grup was 15 pregnant women and the number of control group was 15 pregnant women. The data collection used questionnaires and interviews. Analysis of data used statistical test of Fisher with SPSS 17.0 for Windows. Results: There were results that 9 of 11 respondents who had a over BMI status occured preeeklampsia, while 10 of the 15 respondents who had a normal BMI status did not occured preeclampsia. The result of Fisher's exact test significance value (ρ) of 0.028 (ρ <0.05), which means there was a correlation between BMI status with preeclampsia.. Conclusion: The higher of BMI status of pregnant women are increased risk to be preeclampsia.. Keywords: Body Mass Index (BMI) of pregnancy, preeclampsia
PENDAHULUAN Angka Kematian Ibu (AKI) Provinsi Jawa Tengah (Jateng) tahun 2014 berdasarkan laporan dari kabupaten/kota sebesar 118,62/100.000 kelahiran hidup yang disebabkan oleh hipertensi (28,10%) yang telah menggeser perdarahan (22,93%) sebagai penyebab utama kematian ibu (Dinkes Jateng, 2014). Selama berabad-abad, tekanan darah tinggi atau hipertensi selama kehamilan telah menjadi salah satu penyebab utama kematian perinatal (kematian ibu, janin atau bayi baru lahir). Preeklampsia (atau toxemia, menurut sejarah) merupakan penyakit hipertensi yang hanya muncul dalam kehamilan (Fitri, 2007). Menurut Robson (2012), preeklampsia adalah sindrom yang ditandai dengan hipertensi dan proteinuria yang baru muncul di trimester dua kehamilan yang selalu pulih di periode postnatal. Keadaan eklampsia yang tidak ditangani dengan tepat dapat menimbulkan komplikasi seperti, berkurangnya aliran darah menuju plasenta, solusio plasenta, sindrom Hemolisis Elevated Liver Enzyme Low Platelets (HELLP) dan eklampsia yang tentunya dapat mengancam keselamatan baik bagi ibu maupun janin (Sungkar, 2013). Terdapat banyak faktor risiko yang mempredisposisi terjadinya preeklampsia salah satunya yaitu Indeks Massa Tubuh (IMT). Risiko untuk mengalami preeklampsia akan meningkat 2,5 kali lipat bila ibu hamil tersebut mengalami peningkatan IMT sebelum kehamilan dan akan meningkat 1,5 kali lipat bila peningkatan IMT saat pemeriksaan antenatal (Robson, 2012). Kegemukan disamping dapat menyebabkan kolesterol tinggi dalam darah juga dapat menyebabkan kerja jantung lebih berat, sehingga jumlah darah yang berada di dalam badan hanya sekitar 15% dari berat badan, semakin gemuk seseorang makin banyak pula jumlah darah yang berada di dalam tubuhnya, yang berarti semakin berat kerja jantung dalam memompa. Hal ini dapat menambah terjadinya preeklampsia (Suhardiyanto, 2012). Menurut data yang diperoleh dari rekam medik RSUD Karanganyar (2015), angka kejadian persalinan dengan penyulit preeklampsia sebanyak 124 kasus (23%) dari 537 kasus persalinan di ruang bersalin RSUD Karanganyar. Hasil studi pendahuluan lebih lanjut didapatkan bahwa 15 dari 35 ibu bersalin yang mengalami preeklampsia memiliki berat badan lebih dari 70 kilogram, sedangkan 20 diantaranya memiliki berat badan kurang dari 70 kilogram. Berdasarkan uraian di atas, maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian dengan judul Hubungan antara Status Indeks Massa Tubuh (IMT) Selama Hamil dengan
Kejadian Preeklampsia di RSUD Karanganyar. data tentang kehamilan responden, mengukur SUBJEK DAN METODE status IMT responden dengan mengukur tinggi badan responden dengan menggunakan Penelitian ini bersifat analitik microtoise dan menimbang berat badan observasional. Pendekatan yang digunakan dalam penelitian ini adalah pendekatan case control. Efek (preeklampsia) diidentifikasi pada saat ini, kemudian faktor risiko (status responden terlebih dahulu. Mengukur tekanan darah responden dengan menggunakan tensi meter dan mencatat hasil laboratorium berupa protein urin responden. Peneliti dibantu IMT) diidentifikasi selama masa kehamilan. dengan enumerator. Enumerator dalam Populasi dalam penelitian ini adalah seluruh ibu hamil trimester III di RSUD Karanganyar pada Maret 2016 s.d April 2016. Penelitian ini menggunakan rumus Rule of Thumb minimal jumlah sampel yaitu 30 sampel, dengan 15 responden kasus yaitu ibu hamil preeklampsia dan 15 responden kontrol penelitian ini adalah mahasiswa kebidanan yang telah disamakan persepsinya untuk proses pengambilan data. Instrumen yang dipergunakan dalam penelitian ini adalah angket, microtoise, timbangan dan rekam medik responden. Analisis data berupa analisis univariat yaitu ibu hamil normal. Teknik sampling yang dan bivariat. Analisis univariat untuk digunakan adalah nonprobability sampling dengan teknik quota sampling. Kriteria inklusinya adalah ibu hamil trimester III yang mendapatkan gambaran distribusi frekuensi dan proporsi responden, hasilnya disajikan dalam bentuk tabel distribusi frekuensi dan mengalami preeklampsia di RSUD narasi. Analisis bivariat dilakukan terhadap Karanganyar pada Maret 2016 s.d April 2016, ibu hamil normal trimester III, bersedia menjadi responden, bisa mobilisasi dan kooperatif. Kriteria eksklusinya adalah ibu dua variabel yang diteliti yaitu status IMT selama hamil dengan kejadian preeklampsia. Uji statistik yang digunakan adalah uji Fisher dengan derajat kepercayaan 95% hamil yang mengalami eklampsia, dibantu dengan menggunakan program kegawatdaruratan obstetri dan non obstetri serta gangguan jiwa. komputer Statistical Product and Service Solution (SPSS) 17.0 for Windows. Pengambilan data dimulai dengan wawancara langsung kepada responden, hal yang dikaji meliputi identitas responden dan
A. Analisis Univariat Tabel 1. Data IMT Ibu Selama Hamil Pada Kelompok Kasus Status Persentase Frekuensi IMT (%) Kurang 1 3,3 Normal 5 16,7 Lebih 9 30 Jumlah 15 100 Sumber: Data Primer, 2016 Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pada kelompok kasus terdapat 9 responden (30%) memiliki status IMT lebih, 5 responden (16,7%) memiliki status IMT normal dan 1 responden (3,3%) yang memiliki status IMT kurang. Tabel 2. Data IMT Ibu Selama Hamil Pada Kelompok Kontrol Status IMT Frekuensi Persentase (%) Kurang 3 10 Normal 10 33,3 Lebih 2 6,7 Jumlah 15 100 Sumber: Data Primer, 2016 Berdasarkan tabel di atas dapat diketahui bahwa pada kelompok kontrol terdapat 2 responden (6,7%) memiliki status IMT lebih, 10 responden (33,3%) memiliki status IMT normal dan 3 responden (10%) yang memiliki status IMT kurang. HASIL PENELITIAN Tabel 3. Distribusi Frekuensi Kejadian Preeklampsia Di RSUD Karanganyar Periode Bulan Maret-April 2016 Jenis Data Kejadian Preeklampsia Ya Tidak Jumlah Usia < 20 tahun 1 (3,3%) 0 (0%) 1 (3,3%) 20-35 tahun 9 (30%) 11(36,7%) 20 (66,7%) > 35 tahun 5 (16,7%) 4 (13,3%) 9 (30%) Jumlah 15 (50%) 15 (50%) 30 (100%) Paritas Primigravida 8 (26,7%) 5 (16,7%) 13 (43,4%) Multigravida 6 (20%) 9 (30%) 15 (50%) Grande Multigravida 1 (3,3%) 1 (3,3%) 2 (6,6%) Jumlah 15 (50%) 15 (50%) 30 (100%) Sumber: Data Primer, 2016 Berdasarkan tabel di atas, semua responden yang dikelompokkan berdasarkan umur didapatkan hasil bahwa semua responden yang berumur < 20 tahun mengalami preeklampsia sebanyak 1 responden (3,3%), pada umur 20-35 tahun sebanyak 9 responden (30%) mengalami preeklampsia, pada umur > 35 tahun yang mengalami preeklampsia 5 responden (16,7%). Pada tingkat paritas, responden primigravida sebanyak 8 responden (26,7%) mengalami preeklampsia. Pada multigravida sebanyak 6 responden (20%) mengalami preeklampsia dan 9 responden (30%) tidak preeklampsia sedangkan pada paritas grande multigravida 1 responden (3,3%) mengalami preeklampsia.
No. B. Analisis Bivariat Tabel 4. Tabel Silang Hubungan Status Indeks Massa Tubuh (IMT) Selama Hamil dengan Kejadian Preeklampsia di RSUD Karanganyar Status IMT Kejadian Preeklampsia Ya Tidak Jumlah 1. Kurang 1 (3.3%) 3 (10%) 4 (13,3%) 2. Normal 5 (16,7%) 10 (33,3%) 15 (50%) 3. Lebih 9 (30%) 2 (6,7%) 11 (36,7%) Jumlah 15 (50%) 15 (50%) 30 (100%) Sumber : Data Primer, 2016 Berdasarkan tabel di atas menunjukkan bahwa responden yang memiliki status IMT kurang yaitu 4 responden (13,3%), 1 responden diantaranya (3,3%) mengalami preeklampsia. Sebagian responden yaitu 15 responden (50%) memiliki status IMT normal, 5 diantaranya (16,7%) mengalami preeklampsia. Responden yang memiliki status IMT lebih berjumlah 11 responden (36,7%), 9 diantaranya (30%) mengalami preeklampsia. Perhitungan uji statistik Fisher, menghasilkan nilai p = 0.028 (p<0.05) membuktikan bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara status IMT selama hamil dengan kejadian preeklampsia. A. Analisis Univariat 1. Status IMT Berdasarkan tabel 1 dapat diketahui bahwa pada kelompok kasus, terdapat 9 responden (30%) memiliki status IMT lebih, sedangkan pada kelompok kontrol 10 responden (33,3%) memiliki status IMT normal. IMT merupakan alat atau cara yang sederhana untuk memantau status gizi (Depkes,2011). Tingkat pendidikan seseorang mempengaruhi tingkat pengetahuan. Dilihat dari pendidikan terakhir responden, 16 responden (53,3%) berpendidikan dasar, 11 responden (36,7%) berpendidikan menengah dan 3 responden (10%) berpendidikan tinggi. PEMBAHASAN Menurut Rukmana (2013), semakin tinggi tingkat pendidikan ibu semakin tinggi pula tingkat pengetahuannya. Pengetahuan ibu hamil yang baik tentang faktor yang mempengaruhi pertumbuhan dan perkembangan janin diharapkan status gizi bayi baik pula.
Pendidikan juga dapat mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan. Pada umumnya makin tinggi pendidikan seseorang makin mudah menerima informasi (Dewi dan Wawan 2010). Hal ini terbukti dari 3 responden yang berpendidikan tinggi semuanya berstatus IMT normal dan dari 15 responden yang berstatus gizi kurang dan lebih terdapat setengah (53,3%) berasal dari responden berpendidikan dasar. 2. Kejadian Preeklampsia Berdasarkan tabel 3 Distribusi Frekuensi Kejadian Preeklampsia Di RSUD Karanganyar Periode Bulan Maret-April 2016 terdapat 15 responden (50%) yang mengalami preeklampsia dan 15 responden (50%) yang tidak mengalami preeklampsia. Hasil data penelitian yang telah diperoleh menunjukkan bahwa kejadian preeklampsia lebih sering dialami oleh kelompok kasus responden dengan status paritas primigravida (26,7%) dibandingkan dengan responden kelompok kontrol. Hal tersebut sesuai dengan teori dari Saifuddin (2009) bahwa faktor risiko terjadinya preeklampsia-eklampsia diantaranya primigravida-primipaternitas. Pada primigravida/primipara terjadi gangguan imunologik (blocking antibodies) dimana produksi antibodi penghambat berkurang. Hal ini dapat menghambat invasi arteri spiralis ibu oleh trofoblas sampai batas tertentu hingga mengganggu fungsi plasenta. Ketika kehamilan berlanjut, hipoksia plasenta menginduksi proliferasi sitotrofoblas dan penebalan membran basalis trofoblas yang mungkin menggangu fungsi metabolik plasenta. Sekresi vasodilator prostasiklin oleh sel-sel endotelial plasenta berkurang dan sekresi tromboksan oleh trombosit bertambah, sehingga timbul vasokonstriksi generalisata dan sekresi aldosteron menurun. Akibat perubahan ini terjadilah pengurangan perfusi plasenta sebanyak 50 persen, hipertensi ibu, penurunan volume plasma ibu, jika vasospasme menetap, mungkin akan terjadi cedera sel epitel trofoblas, dan fragmenfragmen trofoblas dibawa ke paru-paru dan mengalami destruksi sehingga melepaskan tromboplastin. Selanjutnya tromboplastin menyebabkan koagulasi intravaskular dan deposit fibrin di dalam glomeruli ginjal (endoteliosis glomerular) yang menurunkan laju filtrasi glomerulus dan secara tidak langsung meningkatkan vasokonstriksi. Pada kasus berat dan lanjut, deposit fibrin ini terdapat di dalam pembuluh darah sistem saraf pusat, sehingga menyebabkan konvulsi (Pratiwi, 2015).
Sesuai dengan hasil penelitian Hidayati dan Kurniawati (2012) bahwa pada responden dengan paritas primipara memiliki kecenderungan dengan kejadian preeklampsia yang lebih besar dibandingkan dengan paritas multipara dan grande multipara karena terjadi perubahan hormonal dan ada perubahan uterus karena ibu baru hamil untuk pertama kalinya. Hasil penelitian juga menunjukkan bahwa pada kelompok kasus preeklampsia lebih sering terjadi pada usia < 20 tahun sebanyak 1 responden dan pada usia > 35 tahun sebanyak 5 responden bila dibandingkan dengan kelompok kontrol. Hal ini sesuai dengan hasil penelitian Puspitasari (2015) mengatakan bahwa pada usia lebih dari 35 tahun terjadi penurunan fungsi organ reproduksi sehingga tidak dapat bekerja secara maksimal. Dimana usia tua juga berhubungan dengan teori iskemia implantasi plasenta, bahwa trofoblas diserap ke dalam sirkulasi yang memicu peningkatan sensivitas terhadap angiotensin II, renin aldosteron sehingga terjadi spasme pembuluh darah serta tahanan terhadap garam dan air yang mengakibatkan hipertensi, bahkan edema. Sedangkan usia kurang dari 20 tahun masih merupakan masa pertumbuhan dan perkembangan, juga harus berbagi dengan janin yang sedang dikandung sehingga berpengaruh pada pemenuhan kebutuhan gizi selama kehamilan. B. Analisis Bivariat Hubungan antara Status IMT Selama Hamil dengan Kejadian Preeklampsia Berdasarkan hasil dari uji analisis terbukti bahwa terdapat hubungan yang bermakna antara status IMT selama hamil dengan kejadian preeklampsia. Pada kehamilan preeklampsia, invasi arteri uterina ke dalam plasenta dangkal, aliran darah berkurang, menyebabkan iskemi plasenta pada awal trimester kedua. Hal ini mencetuskan pelepasan faktor-faktor plasenta yang menyebabkan terjadinya kelainan multisistem pada ibu. (Myrtha, 2015). Kelainan tersebut dapat menyebabkan menurunnya aliran darah ke plasenta yang dapat mengakibatkan gangguan fungsi plasenta, pertumbuhan janin terganggu, gawat janin dan partus prematurus (Puspitasari, 2009). Preeklampsia dapat dipengaruhi oleh status gizi, yang mana status gizi tersebut dapat memberikan pengaruh baik pada ibu dan janin yang dikandung. Pada penelitian ini didapatkan hasil bahwa 30% responden yang mengalami preeklampsia (9 responden) berasal dari status IMT berlebih, hal ini didukung oleh penelitian sebelumnya
yang dilakukan oleh Quedarusman (2012) bahwa pada kelompok IMT overweight berisiko 4 kali lebih besar untuk menderita preeklampsia dibandingkan kelompok IMT normal, sedangkan kelompok IMT obesitas berisiko 5 kali lebih besar untuk menderita preeklampsia dibandingkan kelompok IMT normal. Kelompok dengan peningkatan berat badan tinggi berisiko hampir tiga kali lebih besar untuk menderita preeklampsia dibandingkan wanita dengan peningkatan berat badan saat hamil normal. Tingginya nilai IMT berkaitan dengan dyslipidemia, yang akan meningkatkan trigliserid serum/plasma, LDL (Low Density Lipoprotein) dan penurunan VLDL (Very Low Density Lipoprotein) yang menyebabkan ketidakseimbangan antara jumlah kalori yang dikonsumsi dengan kebutuhan tubuh. Jika makanan yang dimakan memberikan kalori lebih dari kebutuhan tubuh, maka kalori tersebut akan ditukar atau disimpan sebagai lemak (Syarif, 2014). Hal tersebut seperti yang diungkapkan Myrtha (2015) bahwa wanita preeklampsia mempunyai kadar lipid, insulin saat puasa, dan faktor koagulasi dalam sirkulasi yang lebih tinggi yang mengakibatkan invasi arteri uterina ke dalam plasenta dangkal, aliran darah berkurang, menyebabkan iskemi plasenta pada awal trimester kedua yang didahului dengan gangguan perfusi plasenta. Keadaan ini akan menginduksi oxidative stress dan menimbulkan disfungsi sistem endotel yang merupakan konsep dasar penyebab hipertensi dalam kehamilan (Puspitasari, 2015). Dalam penelitian ini, terdapat 5 dari 15 responden (16,7%) yang berstatus IMT normal dan 1 responden berstatus IMT kurang namun mengalami preeklampsia. Dilihat dari karakteristik responden yang berstatus IMT normal ternyata memiliki status paritas primigravida dimana primigravida merupakan salah satu faktor risiko terjadinya preekalmpsia yang lainnya, seperti yang diungkapkan oleh Saifuddin (2009) bahwa faktor risiko terjadinya preeklampsiaeklampsia yaitu primigravida, primipaternitas, hiperplasentosis, umur yang ekstrim, riwayat keluarga pernah preeklampsia/eklampsia, penyakit-penyakit ginjal dan hipertensi yang sudah ada sebelum hamil dan obesitas. Selain itu terdapat pula 2 responden yang berstatus IMT lebih (6,7%) namun tidak mengalami preeklampsia, hal tersebut dikarenakan salah status paritas dari responden tersebut merupakan multigravida. Paritas satu dan paritas tinggi (lebih dari tiga) merupakan paritas berisiko terjadinya preeklampsia, paritas antara 2-3 kali tidak
berisiko terjadinya preeklampsia. (Pratiwi, 2015). Keterbatasan penelitian ini adalah penelitian melibatkan subyek penelitian dalam jumlah minimal, yakni sebanyak 30 orang. Hal tersebut karena jumlah ibu yang mengalami preeklampsia tidak dapat diprediksi. Selain itu faktor predisposisi terjadinya preeklampsia lainnya tidak semuanya dibahas oleh peneliti dikarenakan banyak aspek dan keterbatasan dari peneliti sendiri. SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan 1. Pada kelompok kasus sebagian responden yaitu sebanyak 9 responden (60%) termasuk kategori status IMT lebih, sedangkan pada kelompok kontrol lebih dari setengah responden yaitu sebanyak 10 responden (66,7%) termasuk kategori status IMT normal. 2. Kejadian preeklampsia lebih sering dialami oleh kelompok kasus responden berumur < 20 tahun dan umur > 35 tahun yaitu sebanyak 6 responden, dan lebih sering dialami oleh responden dengan status paritas primigravida (61,5%) dibandingkan dengan responden kelompok kontrol. 3. Terdapat hubungan yang bermakna antara status IMT selama hamil dengan kejadian preeklampsia dengan nilai Exact sig. (p value) sebesar 0,028. B. Saran 1. Bagi Tenaga Kesehatan Melakukan upaya lebih dalam penatalaksanaan pengawasan kehamilan dan berperan aktif dalam meningkatkan pengetahuan ibu hamil tentang pola makan seimbang. 2. Bagi Ibu Hamil Ibu hamil diharapkan dapat mengatur pola makan seimbang dan meningkatkan ilmu pengetahuan mereka mengenai seputar kehamilannya serta rutin memeriksakan kehamilannya ke tenaga kesehatan supaya kondisi status gizi selama hamil dapat terpantau dengan baik. 3. Bagi Peneliti Selanjutnya Untuk melakukan penelitian lebih lanjut dengan jumlah sampel yang lebih banyak dan dapat mengembangkan faktor-faktor lain penyebab preeklampsia, sehingga didapatkan hasil yang lebih akurat dan minimal dari bias.
DAFTAR PUSTAKA Depkes (2011). Pedoman praktis memantau status gizi orang dewasa. gizi.depkes.go.id/wpcontent/uploads/2011/10/ped-praktisstat-gizi-dewasa.doc. Pdf - Diakses Desember 2015. Dinkes (2014). Profil kesehatan Provinsi Jawa Tengah 2014. http://www.dinkesjatengprov.go.id/v2 015/dokumen/profil2014/Profil_2014. pdf. Pdf - Diakses Desember 2015. Fitri A (2007). Panduan lengkap kesehatan wanita. Yogyakarta: Gala Ilmu Semesta, p: 217. Hidayati, Kurniawati (2012). Hubungan umur dan paritas dengan kejadian preeklamsia pada ibu hamil di Puskesmas Bangetayu Kota Semarang. Skripsi. Myrtha R (2015). Penatalaksanaan tekanan darah pada preeklampsia, 42 (4): 262-263. Pratiwi I (2015). Hubungan paritas dengan kejadian preeklampsia pada ibu hamil di RSUD Wonosari. Skripsi. Puspitasari AA (2009). Faktor-faktor yang berhubungan dengan kejadian preeklamsia pada ibu hamil. Skripsi. Puspitasari DR, Setyabudi MT, Rohmani A (2015). Hubungan usia, graviditas dan indeks massa tubuh dengan kejadian hipertensi dalam kehamilan: JKM 2 (1): 30-32. Quedarusman H, Wantania J, Kaeng J (2013). Hubungan indeks massa tubuh ibu dan peningkatan berat badan saat kehamilan dengan preeklampsia. Skripsi. Rekam Medik RSUD Karanganyar (2015). AKI dan kejadian preeklampsia tahun 2015. Robson (2012). Patologi pada kehamilan: Manajemen & Asuhan Kebidanan. Jakarta: EGC, pp: 32-33. Rukmana (2013). Hubungan asupan gizi dan status gizi ibu hamil trimester III dengan berat badan lahir bayi di wilayah kerja Puskesmas Suruh. Skripsi. Saifuddin (2009). Ilmu kebidanan. Jakarta: PT. Bina Pustaka, pp: 546-553. Suhardiyanto B, Marta A. (2012). Tinjauan pengelolaan kasus kehamilan risiko tinggi yang melakukan antenatal di RS Hasan Sadikin. Skripsi. Sungkar (2013). Preeklamsia (keracunan kehamilan). http://www.bayikoo.co.id/keha milan/kesehatankeselamatan/pre eklamsia-keracunan-padakehamilan.html - Diakses Desember 2015. Syarif S (2014). Hubungan indeks massa tubuh dengan komplikasi persalinan di RSKDIA Siti Fatimah. Thesis.
Wawan, A & Dewi M, (2010). Teori dan pengukuran pengetahuan, sikap dan perilaku manusia. Yogyakarta: Nuha Medika, pp: 16-18.