HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Skripsi ini Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Syarat Memperoleh Ijazah S1 Kesehatan Masyarakat Disusun Oleh : HAMID J410 111 013 PROGRAM STUDI KESEHATAN MASYARAKAT FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2013
ABSTRAK Hamid. J 410 111 013 HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG xii + 55 + 12 Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar yang berdampak penetapan kode diagnosis tidak akurat dan akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi laporan RS tidak benar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang. Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012 sebanyak 2.392 berkas. Pengambilan sampel dengan systematic random sampling sebanyak 96 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan chi square dengan menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ditunjukkan dengan nilai p = 0,001. Kesimpulan bahwa ternyata ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis dan disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar Kata Kunci : Ketepatan Diagnosis, Keakuratan Kode, Terminologi Medis Kepustakaan : 19, 2006-2012 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes NIK. 0160819750420042. Mengetahui Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid) NIK. 863
ABSTRAC HAMID. J 410 11 013 THE RELATION ACCURACY OF WRITING DIAGNOSED WITH ACCURACY OF CODE DIAGNOSED BY PATIENT OBSTETRI GYNECOLOGY CASE TAKES CARE OF TO LODGE IN RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG. xii + 55 + 12 One of inaccurate factor of writing diagnosed is because doctor does not use medical terminology Language truly affecting stipulating of code diagnosed inaccurate and will influence the expense of health service, hospital report the information and data not true. The aims of this research is to know the relation accuracy of writing diagnosed with accuracy code diagnosed by patient obstetric gynecology case take care of to stay in RSUD. Dr. Saiful Anwar at Malang. This is analytic observational research with device research of sectional cross. The research population is medical record of document patient obstetric gynecology case take of lodge at tribulan IV in year 2012 counted 2.392 binding. The sample by using random systematic sampling counted 96 medical record of document. Statistical test used chi square by using SPSS version 18. The result of this research shows there is relation among accuracy of writing diagnosed with accuracy of code diagnosed by patient obstetric gynecology case take care of to stay in RSUD Dr. Saiful Anwar shown with p value = 0,001. The conclusion show that in the reality there is relation between accuracy of writing diagnosed with accuracy of code diagnosed and suggested to doctor to write the diagnosed by using medical terminology Language truly. Key words : Accuracy of writing, Accuracy of code, Medical terminology Bibliography : 19, 2006-2012
ABSTRAK Hamid. J 410 111 013 HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG xii + 55 + 12 Salah satu faktor penyebab ketidaktepatan penulisan diagnosis adalah karena dokter tidak menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar yang berdampak penetapan kode diagnosis tidak akurat dan akan mempengaruhi biaya pelayanan kesehatan, data dan informasi laporan RS tidak benar. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang. Jenis penelitian ini adalah observasional analitik dengan rancangan penelitian cross sectional. Populasi penelitian adalah dokumen rekam medis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap tribulan IV tahun 2012 sebanyak 2.392 berkas. Pengambilan sampel dengan systematic random sampling sebanyak 96 dokumen rekam medis. Uji statistik menggunakan chi square dengan menggunakan SPSS. Hasil penelitian menunjukkan ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang ditunjukkan dengan nilai p = 0,001. Kesimpulan bahwa ternyata ada hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis dan disarankan kepada dokter untuk menulis diagnosis harus menggunakan bahasa terminologi medis dengan benar Kata Kunci : Ketepatan Diagnosis, Keakuratan Kode, Terminologi Medis Kepustakaan : 19, 2006-2012 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes NIK. 0160819750420042. Mengetahui Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid) NIK. 863
PERNYATAAN PERSETUJUAN Skripsi dengan judul : HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Disusun Oleh : Hamid NIM : J410 111 013 Telah kami setujui untuk dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta. Surakarta, Maret 2013 Pembimbing I Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes. NIK. 0160819750420042 ii
HALAMAN PENGESAHAN Skripsi dengan judul : HUBUNGAN KETEPATAN PENULISAN DIAGNOSIS DENGAN KEAKURATAN KODE DIAGNOSIS KASUS OBSTETRI GYNECOLOGY PASIEN RAWAT INAP DI RSUD. Dr. SAIFUL ANWAR MALANG Disusun Oleh : Hamid NIM : J 410 111 013 Telah dipertahankan di hadapan Tim Penguji Skripsi Program Studi Kesehatan Masyarakat Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta pada tanggal 18 Maret 2013 dan telah diperbaiki sesuai dengan masukan Tim Penguji. Surakarta, Maret 2013 Ketua Penguji Anggota Penguji I Anggota Penguji II : Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes : Tri Puji Kurniawan, SKM, M.Kes : Sri Darnoto, SKM, MPH iii
PERNYATAAN Dengan ini saya menyatakan bahwa skripsi ini adalah hasil pekerjaan saya sendiri dan di dalamnya tidak terdapat karya yang pernah diajukan untuk memperoleh gelar kesarjanaan di suatu perguruan tinggi dan lembaga pendidikan lainnya. Pengetahuan yang diperoleh dari hasil penerbitan maupun yang belum/tidak diterbitkan sumbernya dijelaskan di dalam tulisan dan daftar pustaka. Surakarta, Maret 2013 Hamid iv
BIODATA Nama : Hamid Tempat/Tanggal Lahir : Surabaya, 23 Mei 1968 Jenis Kelamin Agama Alamat : Laki-laki : Islam : Pondok Bestari Indah E5 / 227, RT 01 RW XI Desa Landungsari Kecamatan Dau Kabupaten Malang Jawa Timur. Riwayat Pendidikan : 1. Lulus SDN Keputran III Surabaya tahun 1981 : 2. Lulus SMP Katarina Surabaya tahun 1984 : 3. Lulus SMA Widya Karya Surabaya tahun 1987 : 4. Lulus Akademi Penilik Kesehatan Surabaya tahun 1992 : 5. Menempuh pendidikan di Program Studi Kesehatan Masyarakat FIK UMS sejak tahun 2011 v
KATA PENGANTAR Puji syukur saya ucapkan ke hadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-nya kepada penulis, sehingga dapat menyelesaikan penyusunan skripsi dengan judul Hubungan Ketepatan Penulisan Diagnosis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis Kasus Obstetri Gynecology Pasien Rawat Inap Di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang. Penulis menyadari bahwa pada penyusunan skripsi ini tidak lepas dari bantuan serta dukungan berbagai pihak yang telah memberikan bimbingan dan saran. Oleh karena itu, pada kesempatan ini penulis bermaksud menyampaikan terima kasih kepada: 1. Bapak Arif Widodo, A.Kep, M.Kes. selaku Dekan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Surakarta; 2. Ibu Yuli Kusumawati, SKM, M.Kes (Epid). selaku Ketua Program Studi Kesehatan Masyarakat Universitas Muhammadiyah Surakarta; 3. Ibu Sri Sugiarsi, SKM, M.Kes. selaku pembimbing I; 4. Bapak Tri Puji Kurniawan, SKM, M.Kes. selaku pembimbing II; 5. Bapak DR. Dr. Basuki Bambang Purnomo, Sp.U, selaku Direktur RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang 6. Ibu Sri Erna Utami, SKM, M.Kes (MARS), selaku Kepala Bidang Rekam Medis dan Evaluasi Pelaporan RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang 7. Ibu Drg. Asri Kusuma Djadi, MMR, selaku Kepala Bidang Pendidikan dan Penelitian RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang vi
8. Bapak Drs. Murtono, selaku Kepala Seksi Rekam Medis RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang 9. Semua pihak yang telah membantu dalam penyelesaian skripsi ini. Akhir kata, semoga skripsi ini dapat bermanfaat untuk perkembangan ilmu pengetahuan, khususnya di bidang manajemen informasi kesehatan. Surakarta, Maret 2013 Penulis vii
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL... ABSTRAK ABSTRACT PERNYATAAN PERSETUJUAN... PENGESAHAN... PERNYATAAN KEASLIAN PENELITIAN... BIODATA... KATA PENGANTAR... DAFTAR ISI... DAFTAR TABEL... DAFTAR GAMBAR... DAFTAR LAMPIRAN... DAFTAR SINGKATAN... DAFTAR ISTILAH... i ii iii iv v vi vii viii ix x xi xii BAB I PENDAHULUAN... 1 A. Latar Belakang... 1 B. Rumusan Masalah... 5 C. Tujuan Penelitian... 6 D. Manafaat Penelitian... 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 8 A. Rekam Medis... 8 B. Kompetensi perekam Medis... 12 C. Coding atau Pengkodean... 14 D. ICD-10... 15 E. Discharge Summary/Resume Medis... 17 F. Keakuratan Kode... 19 G. Audit Pengkodean Diagnosis... 22 H. Terminologi Medis... 23 I. Kasus Obstetri Gynecology Pasien Rawat Inap... 27 J. Kerangka Teori... 28 K. Kerangka Konsep... 29 L. Hipotesis... 29 BAB III METODE PENELITIAN... 30 A. Jenis dan Rancangan Penelitian... 30 B. Populasi dan Sampel... 30 viii
C. Lokasi dan Waktu Penelitian... 32 D. Variabel dan Definisi Operasional Variabel (DOV)... 32 E. Pengumpulan Data... 34 F. Pengolahan Data... 35 G. Analisis data... 36 BAB IV HASIL PENELITIAN... 38 A. Gambaran Umum RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang... 38 B. Hasil Analisis Deskriptif... 40 C. Hasil Analisis Bivariat... 43 BAB V PEMBAHASAN... 46 A. Gambaran Umum RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang... 46 B. Ketepatan Penulisan Diagnosis... 47 C. Keakuratan Kode Diagnosis... 49 D. Hubungan Antara Ketepatan diagnosis Dengan Keakuratan Kode Diagnosis... 51 BAB VI SIMPULAN DAN SARAN A. Simpulan... 54 B. Saran... 54 DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN ix
DAFTAR TABEL Tabel Halaman 1. Hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan Kode diagnosis... 44 2. Pengujian hubungan antara ketepatan penulisan diagnosis dengan Keakuratan kode diagnosis... 45 3. Interpretasi Nilai Korelasi... 46 x
DAFTAR GAMBAR Gambar Halaman 1. Kerangka Teori... 28 2. Kerangka Konsep... 29 3. Ketepatan Penulisan Diagnosis... 42 4. Keakuratan Kode Diagnosis... 43 xi
DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1. Lembar check list ketepatan penulisan diagnosis dan keakuratan kode diagnosis 2. Formulir Discharge summary 3. Data penelitian hubungan ketepatan penulisan diagnosis dengan keakuratan kode diagnosis kasus obstetri gynecology pasien rawat inap di RSUD. Dr. Saiful Anwar Malang 4. Tabel frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode 5. Tabel Crosstabs dan Chi Square Tests 6. Gambar Histogram frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode 7. Gambar Bar Chart frekuensi ketepatan penulisan dan keakuratan kode 8. Gambar Bar Chart persentase keakuratan kode dan ketepatan penulisan 9. Gambar Pie Chart frekuensi keakuratan kode dan ketepatan penulisan 10. Gambar Pie Chart persentase keakuratan kode dan ketepatan penulisan 11. Surat Permohonan Diterbitkan Ethical Clereance 12. Formulir Keterangan Kelaikan Etik ( Ethical Clereance ) xii
DAFTAR SINGKATAN ALFRED :Administration, Legal, Financial, Research, Education, Documentation INA-CBG s Depkes RI DRG s ICD-10 Kepmenkes KLB Menkes MIK SMF OBG DRM RSUD WHO Jamkesmas Jamkesda Jampersal MRS KRS : Indonesia Case Base Groups : Departemen Kesehatan Republik Indonesia : Diagnosis Related Group s : International Statistical Classification of Disease and related Health Problem Tenth Revision : Keputusan menteri Kesehatan : Kejadian Luar Biasa : Menteri Kesehatan : Manajemen Informasi Kesehatan : Staf Medis Fungsional : Obstetric Gynecology : Dokumen Rekam Medis : Rumah Sakit Umum Daerah : World Health Organization : Jaminan Kesehatan Masyarakat : jaminan Kesehatan daerah : Jaminan persalinan : Masuk Rumah Sakit : Keluar Rumah Sakit xiii
DAFTAR ISTILAH ALFRED INA-CBG s ICD-10 : Singkatan unsur-unsur kegunaandan fungsi rekam medis : Sistem pembiayaan pelayanan kesehatan di rumah sakit secara paket berdasarkan penetapan diagnosis dan tindakan yang diberikan kepada pasien. : Sistem klasifikasi penyakit dan masalah kesehatan lainnya yang komprehensif dan diakui secara internasional. Obstetri Gynecology : Kasus terhadap penyakit penyulit kehamilan dan persalinan serta penyakit kandungan lainnya. Pasien Rawat Inap : Pasien yang di rawat di rumah sakit dengan lama dirawat minimal 1 hari perawatan. Pasien Rawat Jalan : pasien yang diberi pelayanan kesehatan berupa pengobatan dan tindakan pada hari yang sama dan langsung pulang. Pasien Rawat Darurat : Pasien yang mendapatkan ;perawatan emergency / darurat pada saat itu juga. WHO : Organisasi kesehatan sedunia Discharge Summary : Catatan ringkasan keluar pasien secara general, singkat dan lengkap yang menjelaskan informasi penting tentang penyaakit, pemeriksaan yang dilakukan dan pengobatannya serta harus ditulis segera setelah pasien keluar. Pasien Jamkesmas : Pasien miskin / tidak mampu yang mendapat jaminan kesehatan yang bersumber dana langsung dari pusat yakni Kemenkes RI. Pasien Jamkesda : pasien miskin / tidak mampu yang mendapat jaminan kesehatan bersumber dana dari kota / daerah setempat. Pasien Jampersal : Semua pasien persalinan yang di rawat di kelas III mendapat jaminan persalinan yang bersumber dana dari pusat yakni Kemenkes RI. xiv