Checklist untuk Orang Tua & Murid

Indonesian Checklist untuk Orang Tua & Murid Yth. Orang Tua/Wali Beberapa tim yang terdiri dari para perawat yang telah dilatih secara khusus akan mengunjungi sekolah anak Anda yang duduk di Kelas 7 untuk menawarkan vaksinasi gratis terhadap sejumlah penyakit serius yang dapat dicegah. Vaksin hanya akan diberikan jika Anda melengkapi, menandatangani dan menyerahkan kembali Formulir Persetujuan selama anak Anda duduk di Kelas 7. Informasi mengenai vaksin-vaksin dan penyakit-penyakit yang dapat dicegahnya sudah disediakan bersama dengan Formulir Persetujuan sebagai bagian dari Kit ini. Persetujuan dapat ditarik kembali setiap saat dengan mengikuti saran yang terdapat pada Lembar Informasi Orang Tua A. Pernyataan Privasi yang menerangkan cara pengumpulan dan penggunaan informasi yang Anda berikan juga sudah disertakan. Orang Tua 1. Silakan baca informasi yang ada dalam Kit ini 2. Silakan lengkapi Formulir Persetujuan dan bubuhkan tanda tangan untuk setiap vaksin yang Anda ingin berikan kepada anak Anda 3. Berikan Formulir Persetujuan yang sudah ditandatangani kepada anak Anda untuk dikembalikan kepada sekolah 4. Setelah klinik sekolah selesai, silakan memberi tahu dokter Anda bahwa vaksin sudah diberikan. Para Murid 1. Kembalikan Formulir Persetujuan yang sudah ditandatangani kepada sekolah 2. Makanlah makanan yang bergizi pada pagi hari sebelum vaksinasi 3. Setelah klinik sekolah selesai, pastikan Anda membawa pulang kartu Catatan Vaksinasi Pertanyaan lebih lanjut? Silakan hubungi Unit Kesehatan Umum di 1300 066 055 atau kunjungi www.health.nsw.gov.au/immunisation

Indonesian Lembar Informasi Orang Tua untuk Program Vaksinasi Sekolah NSW Layanan Kesehatan NSW menawarkan vaksin yang direkomendasikan untuk remaja oleh Dewan Riset Kesehatan dan Medis Nasional dalam program vaksinasi berbasis sekolah: papillomavirus manusia (HPV), diphtheria-tetanus-pertussis (dtpa) dan varicella (cacar air). Persetujuan yang telah ditandatangani oleh orang tua/wali untuk setiap vaksin harus diberikan. Langkah Anda selanjutnya Bacalah informasi dalam Kit ini dengan teliti. Hubungi Unit Kesehatan Umum lokal Anda di nomor 1300 066 055 jika Anda ingin mendapatkan informasi lebih lanjut. Jika Anda menginginkan agar anak Anda divaksinasi: isilah Formulir Persetujuan dan bubuhkan tanda tangan untuk setiap vaksin yang Anda inginkan agar diterima anak Anda. berikan Formulir Persetujuan yang telah ditanda tangani kepada anak Anda untuk dikembalikan ke sekolah. Jika Anda TIDAK menginginkan anak Anda divaksinasi terhadap penyakit, JANGAN membubuhkan tanda tangan di samping vaksin itu.

Sering ditanyakan T. Bagaimana cara kerja vaksin? Vaksin bekerja dengan cara memicu sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi tertentu. Jika orang yang sudah divaksinasi terinfeksi virus tersebut, sistem kekebalannya akan dapat menanganinya dengan lebih efektif, mencegah perkembangan penyakit tersebut atau mengurangi tingkat keparahannya secara signifikan. T. Seberapa amankan vaksin? Vaksin di Australia sangat aman dan harus lolos uji keselamatan yang sangat ketat sebelum diizinkan untuk digunakan oleh Badan Administrasi Barang-Barang Terapi (Therapeutic Goods Administration atau TGA). Pengujian ini diwajibkan oleh hukum dan dilaksanakan dengan menggunakan ribuan orang dalam percobaan klinis yang besar. Selain itu, TGA memonitor keamanan vaksin ketika sudah digunakan. T. Apakah akibat samping dari vaksinasi? Akibat samping pada umumnya ringan dan biasanya menyebabkan nyeri, bengkak dan kemerahan di tempat dilakukannya injeksi. Akibat samping serius amat sangat jarang terjadi. Vaksin Varicella saja - ruam mirip cacar air bisa terjadi antara 5 sampai 26 hari sesudah vaksinasi pada kurang dari 5% penerima vaksin dan berakhir selama kurang dari 1 minggu. T. Apa yang dimaksud dengan anafilaksis? Anafilaksis adalah reaksi alergi yang parah yang bisa menyebabkan orang pingsan dan mati jika tidak ditangani dengan cepat. Ini sangat jarang terjadi sesudah vaksinasi. Para perawat imunisasi sekolah sepenuhnya terlatih untuk menangani anafilaksis. T. Bagaimana jika anak saya menderita asma dan minum cortisone dan prednisone menggunakan penghisap? Vaksin ini bisa diberikan dengan aman kepada orang yang menderita asma tidak peduli obat apapun yang ia minum. T. Haruskan vaksin tersebut diberikan kepada pelajar perempuan yang sedang atau mengira dirinya mungkin sedang hamil? Tidak. Setiap pelajar perempuan yang sedang atau mengira dirinya mungkin sedang hamil tidak boleh divaksinasi. Pada hari klinik perawat vaksinasi akan menanyai pelajar perempuan apakah mereka sedang atau kemungkinan sedang hamil. Jika seorang pelajar menjawab ya terhadap pertanyaan ini, ia tidak akan divaksinasi. Pelajar ini akan didesak untuk segera membicarakan masalah tersebut dengan orang tua/walinya dan mencari bantuan medis. Ia juga akan diberi rincian kontak untuk mendapatkan layanan rujukan kesehatan yang akan memberi petunjuk, dukungan dan bimbingan. Vaksin Varicella saja - siswi yang telah menerima vaksin varicella tidak boleh hamil selama 28 hari setelah vaksinasi. T. Dapatkah saya menarik persetujuan? Persetujuan dapat ditarik setiap saat dengan memberi pemberitahuan penarikan persetujuan kepada sekolah atau dengan menelepon sekolah untuk menarik persetujuan. T. Bagaimana jika anak saya ketinggalan vaksinasi di sekolah? Semua usaha akan dilakukan untuk memberi vaksinasi kepada anak Anda pada kunjungan klinik sekolah selanjutnya selama tahun ajaran Kelas 7. Jika tidak dimungkinkan, orang tua/wali disarankan untuk mengatur vaksinasi susulan. T. Akankah saya menerima rekam data vaksinasi? Anak Anda akan diberi rekam data vaksinasi. Janganlah mengandaikan anak Anda sudah divaksinasi jika Anda belum menerima rekam data vaksinasi. Beritahulah dokter lokal Anda bahwa vaksinasi ini telah diberikan ketika Anda datang berobat. Simpanlah rekam data ini di tempat yang aman untuk rujukan di kemudian hari. T. Apa yang akan terjadi dengan informasi anak saya? Informasi yang Anda berikan pada Formulir Persetujuan tunduk pada perlindungan kerahasiaan dan privasi yang ketat yang termaktub dalam perundangan NSW dan Commonwealth (lihat Pernyataan Privasi terlampir). Informasi tersebut akan dimasukkan ke dalam register imunisasi Kesehatan NSW untuk mendapatkan rekam data elektronik dari vaksinasi anak Anda. Vaksin HPV saja - dengan menandatangani Formulir Persetujuan, Anda setuju untuk mengungkap informasi kesehatan anak Anda untuk dikumpulkan dan dikirim ke Register Program Vaksinasi HPV sehingga Program HPV dapat dievaluasi dihubungkan dengan Register Program Pemeriksaan Rahim Negara Bagian dan Nasional di kemudian hari untuk mengevaluasi dampak Program Vaksinasi HPV Nasional terhadap tingkat kanker leher rahim (hanya untuk siswi). T. Di mana saya bisa mendapatkan informasi lebih lanjut tentang imunisasi? Informasi lebih lanjut bisa diperoleh: dengan menghubungi layanan kesehatan setempat di 1300 066 055 atau mengunjungi website Kesehatan NSW di www.health.nsw.gov.au/immunisation pada website Pusat Nasional untuk Riset dan Pengawasan Imunisasi di www.ncirs.edu.au dalam Buku Petunjuk Imunisasi Australia di www.immunise.health.gov.au di website Administrasi Barang Terapi www.tga.gov.au di situs web National HPV Vaccination Program (Program Vaksinasi HPV Nasional) di http://hpv.health.gov.au/ di website Daftar Program Vaksinasi HPV Nasional di www.hpvregister.org.au 1

Informasi tentang setiap vaksin Papillomavirus Manusia (HPV) Diphtheria-Tetanus-Pertussis (dtpa) Varicella (Cacar Air) Apa penyakitnya? Bagaimana penyakit ini menular? Papillomavirus Manusia (HPV) adalah nama yang diberikan kepada sekelompok virus yang menyerang baik wanita maupun pria. Kebanyakan orang yang aktif secara seksual akan terkena infeksi HPV pada suatu saat dalam hidup mereka. Meskipun tubuh biasanya membuang infeksi tersebut secara alami dan tidak menimbulkan gejala, sebagian kecil infeksi virus tersebut tidak hilang. Hampir semua kasus kanker leher rahim dan kutil pada alat kelamin disebabkan oleh infeksi HPV. HPV juga menyebabkan kanker pada bagian tubuh lain, termasuk kemaluan wanita bagian luar, vagina, penis, anus, dan mulut serta tenggorokan. HPV ditularkan selama hubungan seksual dan kontak langsung alat kelamin dengan seseorang yang terjangkit virus tersebut. Virus itu masuk melalui goresan kecil pada kulit. HPV tidak ditularkan melalui darah atau cairan tubuh yang lain. Kondom memberikan perlindungan terbatas, karena tidak menutupi semua kulit alat kelamin. Diphtheria (Difteri) adalah infeksi bakteri yang menular dan berpotensi mengancam kehidupan, yang menyebabkan kesulitan bernafas, gagal jantung dan kerusakan syaraf. Tetanus adalah penyakit sistem syaraf yang parah, seringkali fatal. Orang menderita kejang otot mendadak yang menyakitkan dan parah, kejangkejang dan kejang mulut. Bahkan dengan pengobatan intensif modern, sekitar 1 dari 10 orang akan mati. Pertussis (Batuk Rejan) adalah penyakit bakteri yang sangat menular yang menyebabkan serangan batuk. Remaja dan orang dewasa bisa menderita batuk yang mengganggu sampai selama 3 bulan. Serangan batuk yang parah bisa menyebabkan muntah, patah rusuk, pecahnya pembuluh darah dan hernia. Sekitar 1 dari 125 bayi yang berumur kurang dari 6 bulan yang tertular batuk rejan dari penderita meninggal karena radang paru-paru atau kerusakan otak. Bakteri Diphtheria (Difteri) bisa hidup di mulut, hidung, tenggorokan atau kulit dari penderita. Orang dapat tertular difteri dengan menghirup bakteri saat bernafas setelah seorang penderita batuk atau bersin. Orang juga dapat tertular difteri dari kontak dekat dengan apapun yang dikeluarkan penderita dari mulut, hidung, tenggorokan atau kulit. Tetanus disebabkan oleh bakteri yang terdapat di tanah dan infeksi bisa terjadi karena luka kecil (kadang-kadang tusukan pada kulit yang tak diperhatikan yang terkontaminasi dengan tanah, debu atau kotoran binatang) atau luka besar. Batuk rejan menular ke orang lain melalui tetesan dari batuk atau bersin. Jika tidak diobati, penderita batuk rejan bisa menularkannya ke orang lain sampai selama 3 minggu sejak mulainya batuk. Cacar air adalah infeksi yang sangat menular yang disebabkan oleh virus varicella-zoster. Biasanya ini merupakan penyakit ringan berjangka pendek pada anak-anak yang sehat dengan gejala seperti demam, ingusan, pada umumnya merasa tidak enak badan dan ruam kulit yang kemudian melepuh. Namun penyakit ini lebih parah pada orang dewasa dan dapat menyebabkan sakit serius dan bahkan fatal pada orang-orang yang menderita imunosupresi. Satu dari 100.000 pasien yang terinfeksi menderita encephalitis (radang otak). Infeksi selama kehamilan dapat menyebabkan kelainan bawaan pada bayi. Pada tahap awal penyakit ini, virus menular lewat batuk. Pada tahap selanjutnya dari penyakit ini, virus menular lewat kontak langsung dengan cairan pada lepuhan. Infeksi ini sangat mudah menulari orangorang yang tidak pernah sakit cacar air atau yang tidak pernah mendapatkan imunisasi. Orang menularkan penyakit ini mulai dari satu atau dua hari sebelum keluarnya ruam (yakni, selama tahap ingusan) dan sampai pada lima hari sesudahnya (ketika lepuhan telah membentuk kerak atau kudis). 2

Papillomavirus Manusia (HPV) Diphtheria-Tetanus-Pertussis (dtpa) Varicella (Cacar Air) Siapa yang harus divaksinasi? Semua murid Kelas 7 harus menerima rangkaian 3-dosis vaksin HPV. Vaksin ini direkomendasi untuk digunakan dari umur 10 tahun dan hanya diberikan gratis kepada para murid yang mulai duduk di Kelas 7. Semua murid Kelas 7 harus menerima 1 dosis vaksin dtpa untuk memberi perlindungan terhadap diphtheria, tetanus dan batuk rejan. Anak-anak yang telah menerima vaksin diphtheria-tetanus (ADT) di masa lalu dapat menerima vaksin dtpa untuk dapat melindungi mereka terhadap batuk rejan juga. Semua murid Kelas 7 harus mendapatkan 1 dosis vaksin varicella kecuali jika mereka sebelumnya telah divaksinasi (biasanya ketika berumur 18 bulan) atau telah menderita sakit cacar air. Seberapa efektifkah vaksin ini? Vaksin tersebut sangat efektif dalam mencegah jenis-jenis infeksi HPV utama yang dapat menyebabkan kanker dan kutil kelamin. Vaksin ini sangat efektif dalam mencegah diphtheria dan tetanus dan kira-kira 80% efektif dalam mencegah batuk rejan. Satu dosis vaksin varicella 80-85% efektif dalam memberikan perlindungan terhadap infeksi cacar air dan sangat efektif terhadap penyakit yang ganas. Berapa banyak dosis vaksin yang diperlukan anak saya agar terlindungi? Bagaimana jika saya lebih suka menunggu sampai anak saya lebih tua? Tiga dosis vaksin HPV diperlukan. Pap smear teratur masih penting bagi wanita, karena vaksin HPV tidak melindungi terhadap semua jenis HPV yang dapat menyebabkan kanker leher rahim. Semua wanita yang telah divaksinasi terhadap HPV masih memerlukan Pap smear setiap 2 tahun sejak umur 18 atau dalam 2 tahun setelah melakukan hubungan seksual pertama kali, tergantung mana yang kemudian. Vaksinasi HPV paling efektif jika diberikan kepada orang sebelum mereka menjadi aktif secara seksual. Vaksin tersebut hanya gratis jika program dimulai ketika anak Anda duduk di Kelas 7. Jika Anda memilih untuk menunggu sampai anak Anda lebih tua, Anda perlu membeli vaksin secara pribadi. Satu dosis vaksin dtpa diperlukan untuk memberi perlindungan terhadap diphtheria, tetanus dan batuk rejan sampai menginjak awal masa dewasa. Vaksin dtpa tersedia gratis hanya ketika diberikan di Kelas 7. Anak yang berusia hingga 13 tahun memerlukan satu dosis vaksin varicella. Vaksin varicella tersedia gratis hanya ketika diberikan di Kelas 7. 3

Papillomavirus Manusia (HPV) Diphtheria-Tetanus-Pertussis (dtpa) Varicella (Cacar Air) Siapa yang tidak boleh divaksinasi? Apa yang harus saya lakukan jika saya tidak mempunyai catatan atau saya tidak ingat apakah anak saya telah divaksinasi atau telah terjangkit penyakit/berbagai penyakit? Vaksin ini mengandung apa? Vaksin HPV tidak boleh diberikan kepada orang yang: sedang atau mungkin hamil pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis vaksinasi sebelumnya; pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan suatu komponen vaksin Vaksin HPV baru tersedia sejak 2007. Vaksin tersebut mengandung partikel mirip virus HPV. Juga mengandung zat-zat tambahan, termasuk ragi, aluminium adjuvant, sodium khlorida, L-histidin, polysorbat dan sodium borate. Zat-zat tambahan dimasukkan di dalam vaksin dalam jumlah yang sangat kecil, baik untuk membantu vaksin bekerja maupun sebagai bahan pengawet. Vaksin dtpa tidak boleh diberikan kepada orang yang: pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis vaksinasi sebelumnya; pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan suatu komponen vaksin Aman bagi anak Anda untuk divaksinasi dan penting melindungi mereka terhadap semua dari tiga infeksi tersebut. Vaksin ini mengandung aluminium hidroksida, aluminium fosfat, sodium khlorida dan 2 fenoksithanol. Zat-zat tambahan dimasukkan di dalam vaksin dalam jumlah yang sangat kecil, baik untuk membantu vaksin bekerja maupun sebagai bahan pengawet. Vaksin Varicella tidak boleh diberikan kepada orang yang: pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan satu dosis vaksin varicella sebelumnya; pernah mengalami anafilaksis setelah mendapatkan suatu komponen vaksin sedang hamil (kehamilan harus dihindari selama 28 hari setelah vaksinasi) telah menerima transfusi darah/injeksi imunoglobulin dalam waktu 12 bulan sebelumnya. telah mendapatkan vaksin hidup dalam 4 minggu terakhir (misalnya: MMR (campak, gondok, rubella), BCG (tuberkulosis) atau demam kuning mengalami gangguan kekebalan, misalnya: i. orang dengan HIV/AIDS; ii. orang yang mendapatkan pengobatan imunosupresif dosis tinggi, misalnya kemoterapi, terapi radiasi, atau corticosteroids oral dosis tinggi. iii. orang yang menderita imunokompromi termasuk lymfoma, leukaemia atau keganasan pada umumnya. Aman bagi anak Anda untuk menerima vaksin ini. Vaksin ini mengandung asam amino, albumin manusia, laktosa, neomycin dan polyalcohol atau sukrosa, gelatin terhidrolisis, urea, monosodium glutamat, komponen residu dari sel-sel MRC-5, neomycin dan serum sapi dalam jumlah sedikit, tergantung pada merek vaksin yang digunakan dalam program vaksinasi. Zat-zat tambahan dimasukkan di dalam vaksin dalam jumlah yang sangat kecil, baik untuk membantu vaksin bekerja maupun sebagai bahan pengawet. 4

Pernyataan Privasi Progam Vaksinasi Sekolah NSW Kewajiban kami Layanan kesehatan umum NSW berkomitmen untuk melindungi privasi informasi klien, dan telah mengambil tindakan untuk memenuhi kewajibannya berdasarkan Undang-Undang tahun 2002 tentang Privasi Informasi dan Rekam Kesehatan. Staf kami terikat pada hukum, pada kebijakan NSW tentang privasi Kesehatan dan pada kode etik yang ketat untuk menjaga kerahasiaan informasi klien. Selebaran ini berisi semua detil tentang informasi pribadi apa yang disimpan tentang Anda dan anak Anda, bagaimana Anda bisa mengakses informasi ini dan tujuan digunakannya dan dibukanya informasi ini. Informasi pribadi Anda mencakup semua detil pribadi tentang Anda dan anak Anda serta informasi kesehatan pribadi berkaitan dengan imunisasi anak Anda. Pengumpulan Informasi pribadi dikumpulkan agar anak Anda bisa diberi layanan imunisasi yang tepat. Hanya informasi yang relevan dan perlu untuk imunisasi anak Anda dan untuk manajemen layanan imunisasi saja yang dikumpulkan. Informasi dikumpulkan langsung dari Anda dan anak Anda, sejauh memungkinkan. Informasi mungkin harus dikumpulkan dari sekolah anak Anda dan petugas kesehatan lain yang pernah mengobati anak Anda. Dalam keadaan darurat, informasi bisa juga dikumpulkan dari anggota keluarga lain, teman, pengasuh atau orang lain yang dapat membantu kami memberikan pelayanan yang terbaik untuk anak Anda. Keamanan informasi yang dikumpulkan Informasi pribadi bisa disimpan dengan berbagai cara. Yang paling lazim, informasi disimpan sebagai rekam medis tertulis, dan/atau rekam medis elektronik yang merupakan bagian dari suatu database komputerisasi yang aman. Segala langkah yang wajar akan diambil untuk memastikan bahwa informasi yang kami kumpulkan tentang Anda dan anak Anda disimpan dengan aman. Perundangan menuntut bahwa rekam medis disimpan untuk jangka waktu tertentu bergantung pada jenis rekam medis itu dan fasilitas. Sistem dan kebijakan yang tepat sudah dibuat untuk melindungi informasi Anda dari risiko hilang, akses oleh yang tidak berwenang dan penyalahgunaan. Penggunaan dan pengungkapan Informasi yang berkaitan dengan Anda atau anak Anda akan digunakan atau diungkapkan untuk tujuan yang langsung berhubungan dengan imunisasi anak Anda, dan dengan cara yang tentunya sesuai dengan harapan Anda. Ini mencakup penyampaian informasi yang relevan kepada GP Anda, kepada GP anak Anda, kepada rumah sakit atau layanan kesehatan lain yang mengobati anak Anda, kepada Layanan Ambulance NSW, kepada seorang dokter spesialis sebagai bahan rujukan, untuk uji patologis, dan sebagainya. Informasi klien tertentu harus diungkapkan kepada lembaga pemerintah Negara Bagian dan Commonwealth sesuai dengan tuntutan hukum yang mengatur tentang pelaporan penyakitpenyakit yang harus dilaporkan dan statistik. Informasi pribadi bisa diminta sebagai bukti di pengadilan jika diperintahkan. Informasi klien untuk penagihan, pelaporan sesuai tuntutan undang-undang dan tujuan-tujuan lain bisa digunakan atau diungkapkan jika diperlukan demi kegiatan operasional layanan kesehatan NSW, termasuk keamanan dan prakarsa perbaikan kualitas. Misalnya, sejauh relevan, kami mungkin harus mengungkapkan informasi klien untuk Medicare, atau dana kesehatan swasta. Informasi kesehatan pribadi bisa juga digunakan oleh layanan kesehatan ini atau diungkapkan kepada pihak di luar layanan kesehatan untuk memungkinkan diberikannya layanan kesehatan yang tepat bagi Anda, misalnya: untuk menghubungi Anda berkaitan dengan survei kepuasan klien yang membantu kami mengevaluasi dan memperbaiki layanan kami untuk murid-murid dan staf lain untuk tujuan pelatihan untuk layanan kesehatan lain dan pihak ketiga yang berwenang untuk membantu mencegah ancaman yang serius dan dekat terhadap kehidupan, kesehatan dan kehidupan seseorang, misalnya dalam keadaan darurat untuk manajer klaim dan orang-orang terkait untuk tujuan menangani pengaduan, tindakan legal, atau klaim terhadap layanan kesehatan atau petugas kesehatan yang melakukan pengobatan untuk tujuan-tujuan yang berkaitan dengan kegiatan operasional layanan kesehatan NSW dan pengobatan klien klien kami, termasuk pendanaan, perencanaan, keamanan dan kegiatan perbaikan mutu. Hukum juga mengizinkan atau menuntut informasi kesehatan pribadi diungkapkan kepada pihak ketiga, misalnya: untuk para peneliti dalam menjalankan proyek riset untuk kepentingan umum yang telah disetujui oleh Komite Riset Kemanusiaan dan Etika. untuk layanan kesehatan lain atau lembaga penegakan hukum, seperti Polisi, jika Anda memberikan informasi kepada kami yang berhubungan dengan kejahatan serius, termasuk penyerangan, kekerasan dalam rumah tangga, penganiayaan anak, dan sebagainya untuk lembaga-lembaga lain dimana informasi tersebut berkaitan dengan keamanan, kesejahteraan atau kebaikan seorang anak atau orang muda. Jika Anda mempunyai pertanyaan tentang pengumpulan, penggunaan atau penyingkapan informasi mengenai anak Anda, silakan hubungi kami dan kami akan membicarakannya dengan Anda Akses ke informasi Anda Anda berhak untuk meminta akses ke informasi pribadi Anda yang kami simpan, dan informasi tentang anak Anda. Akses ke informasi pribadi Anda bisa ditolak dalam keadaan khusus, misalnya jika pemberian akses itu akan menempatkan Anda atau orang lain pada risiko yang membahayakan. Anda bisa diminta untuk membayar jumlah tertentu jika Anda meminta copy informasi pribadi Anda atau rekam medis. Jika Anda yakin bahwa informasi yang kami simpan tentang Anda tidak tepat dan ada kesalahan yang telah dibuat, beritahukanlah kepada kami dan kami akan mengoreksi informasi tersebut. Jika kami yakin informasi itu benar, Anda bisa minta agar pandangan Anda dicatat pada rekam data tersebut. Permintaan untuk mengakses, atau mengoreksi rekam medis Anda harus dialamatkan ke layanan kesehatan setempat. Hubungi kami Jika Anda mempunyai pertanyaan atau keluhan tentang privasi informasi pribadi Anda, silakan hubungi layanan kesehatan setempat di nomor telepon 1300 066 055. 5

Program NSW School Vaksinasi Vaccination Sekolah ProgramNSW Diisi Parent/Guardian oleh Orang Tua/Wali. to complete. Silakan Please tulis dengan print in huruf BLOCK Cetak letters menggunakan using a black tinta or blue hitam pen. atau Student s biru. Details Surname Data Siswa Nama Belakang Given name/s Nama Depan Date of Birth Gender Grade (Year) Tanggal Lahir / / Jenis Kelamin M F Kelas (Tahun) L P Name of School / / Nama Sekolah Medicare Number Nomor Medicare Country of Birth Negara Kelahiran Does your child speak a language other than English at home? Apakah No, English anak Anda only menggunakan Yes bahasa lain selain bahasa Inggris di rumah? Tidak. Hanya bahasa Inggris Ya If yes, what languages other than English are spoken at home? (Specify the actual language) Jika ya, bahasa apa saja yang digunakan di rumah selain bahasa Inggris? Indigenous Status Status Kepribumian No Yes, Aboriginal Ya, Yes, Penduduk Torres Strait Pribumi Islander Bukan Ya, Aborigin Selat Torres Your Data Details Diri Anda - Parent Orang or Legal Tua Guardian atau Wali Sah Nama Name of Orang Parent/Guardian Tua/Wali (e.g. JACK JACK SMITH) SMITH) Home Address Alamat Rumah Best Nomor Contact telepon Number terbaik Number beside your child s name on the Medicare card Nomor di samping nama anak Anda pada kartu Medicare Ya keduanya, baik Aborigin Yes, both Aboriginal and maupun Penduduk Pribumi Torres Strait Islander Selat Torres Postcode Kode Pos Nomor Best Alternate telepon Number alternatif terbaik <uniqueformid formtype> Persetujuan Consent UNTUK CONTOH (sebutkan bahasa tersebut) Saya telah membaca dan memahami informasi yang diberikan berkenaan dengan I have read manfaat and understood dan akibat the samping information dari provided vaksin HPV, regarding vaksin the dtpa benefits dan and vaksin Varicella possible side dan effects mencatat of the bahwa HPV vaccine, saya dapat dtpa vaccine menarik and persetujuan Varicella vaccine setiap and saat. note Saya that I can setuju withdraw bahwa consent informasi at any yang time. telah saya berikan dapat dibagikan untuk I agree mengamankan that the information register I have provided nasional can dan be negara transferred bagian. to secure national and state registers. Saya menyatakan, sejauh yang saya ketahui, bahwa anak saya: 1. I declare Belum to pernah the best menunjukkan of my knowledge reaksi that my alergi child: obat (anafilaktik) setelah 1. divaksinasi. Has not had an anaphylactic reaction following any vaccination. 2. 2. Tidak Does not mempunyai have an anaphylactic kepekaan sensitivity anafilaksis to terhadap any of the komponen vaccine components vaksin yang listed in the tercantum Parent Information dalam Parent Sheet. Information Sheet (Lembar Informasi Orang Tua). 3. Is not pregnant. 3. Tidak hamil. Silakan Please sign bubuhkan for EACH tanda vaccine tangan you untuk wish SetIAP your child vaksin to receive: yang ingin Anda berikan kepada anak Anda: Tanda Signature tangan of Orang Parent/Guardian Tua/Wali HPV Vaksin Vaccine. HPV. I hereby Saya dengan give consent ini for memberi my named persetujuan child to receive bagi a anak 3 dose saya course. yang namanya tertera untuk menerima rangkaian 3 dosis. Diphtheria-Tetanus-Pertussis (dtpa) Vaksin Vaccine. Varicella. I hereby Saya give dengan ini consent memberi for persetujuan my named child bagi to anak receive saya, yang a single namanya dose. tertera untuk menerima satu dosis. Vaksin Diphtheria-Tetanus dan Varicella Pertussis Vaccine. (dtpa). I hereby Saya give dengan ini consent memberi for persetujuan my named child bagi to anak receive saya, yang a single namanya dose. tertera untuk menerima satu dosis. Tanda Signature tangan of Parent/Guardian Orang Tua/Wali Silakan isi formulir persetujuan dalam bahasa Inggris. Tanda Signature tangan of Parent/Guardian Orang Tua/Wali Date Tanggal / / / / Please turn over Indonesian Silakan dibalik

Record Rekam NSW School of Vaksinasi Vaccination Vaccination Program Parent/Guardian to complete Diisi Name Parent/Guardian oleh of Student Orang to (e.g. Tua/Wali complete. JACK SMITH) Please print in BLOCK letters using a black or blue pen. Student s Details Nama Murid (mis. JACK SMITH) Office Surname Use Only I have read and understood the information provided regarding the benefits and Hanya Vaccine Diisi Petugas Arm Vaccine Batch Number Dose Date (DD/MM/YY) Time of Vaccination (24hr) possible side effects of the HPV vaccine, dtpa vaccine and Nurse s Varicella Signature vaccine and note Vaksin tangan L Nomor Batch Vaksin tanggal Dosis (HARI/BULAN/TAHUN) that I can withdraw consent Waktu at Vaksinasi (24 jam) any time. Tanda Tangan Perawat HPV Given DOSE name/s 1 / / : Kiri R I agree that the information I have provided can be transferred to secure national and / state registers. / : HPV DOSIS 1 Kanan I declare to the best of my knowledge that my child: Date of Birth L Gender Grade (Year) HPV DOSE 2 / 1. Has not / had an anaphylactic reaction : following any vaccination. / / Kiri R M F / 2. Does / not have an anaphylactic : HPV DOSIS 2 sensitivity to any of the vaccine components listed Kanan Name of School in the Parent Information Sheet. 3. Is not pregnant. L Kiri HPV DOSE 3 / / / / : : HPV Medicare DOSIS Number 3 Kanan R Please sign for EACH vaccine you wish your child to receive: Number beside your child s name on the Medicare card Country of Birth Kiri Signature of Parent/Guardian L / dtpa DOSE 1 / HPV Vaccine. / / I hereby give consent : Varicella DOSIS 1 Kanan : R for my named child to receive a 3 dose course. Does your child speak a Kiri language other than English at home? / / : dtpa No, DOSIS English 1 only Kanan Yes L Varicella DOSE 1 If yes, what languages other than English are spoken at home? / / (Specify the actual language) : R Diphtheria-Tetanus-Pertussis Signature of Parent/Guardian Catatan Perawat Alasan tidak divaksinasi (dtpa) Vaccine. I hereby give Absen Menolak Tidak Sehat Tidak Menandatangani Menarik Persetujuan AEFI Lainnya Nurse s Notes Reason not vaccinated Absent Refused Unwell No Signatureconsent for Consent my named Withdrawn child to AEFI Other Indigenous Status receive a single dose. Yes, both Aboriginal and No Yes, Aboriginal Yes, Torres Strait Islander Torres Strait Islander Your Details - Parent or Legal Guardian Name of Parent/Guardian (e.g. JACK SMITH) Home Address <uniqueformid formtype> Consent UNTUK CONTOH Silakan isi formulir persetujuan dalam bahasa Inggris. Varicella Vaccine. I hereby give consent for my named child to receive a single dose. Signature of Parent/Guardian Date Best Contact Number Postcode Best Alternate Number / / Please turn over