KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PENGUMUMAN Nomor : 145/PP.05.3-Pu/04/KPU-Kab/IV/2018 TENTANG PENDAFTARAN KELOMPOK PENYELENGGARA PEMUNGUTAN SUARA (KPPS) PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018 Dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018 Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Lampung Timur membuka kesempatan kepada yang memenuhi persyaratan kompetensi dan administrasi untuk mendaftar sebagai calon Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara (KPPS) Pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan Administrasi Calon Anggota KPPS a. Warga Negara Indonesia; b. Berusia paling rendah 17 (Tujuh Belas ) tahun; c. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; e. Tidak menjadi anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan; f. Berdomisili dalam Wilayah kerja PPK, PPS, dan KPPS; g. Mampu secara jasmani, rohani dan bebas dari penyalahgunaan Narkotika; h. Berpendidikan paling rendah sekolah lanjutan tingkat atas atau sederajat; i. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; j. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP; k. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS. B. Kelengkapan administrasi persyaratan 1. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik atau Surat Keterangan Pengganti KTP dari Dinas Disdukcapil Kabupaten Lampung Timur yang masih berlaku; 2. Fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atauijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau Surat Keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat;
3. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4. Surat pernyataan bermaterai cukup dan ditandatangani sebagaimana contoh formulir yang disediakan, meliputi: 1) Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) Tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3) Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 5. Surat Keterangan kesehatan dari Puskesmas atau Rumah Sakit setempat; 6. Berkas Pendaftaran diserahkan PPS pada Kantor Sekretarist PPS wilayah masing-masing pada jam kerja; C. TEMPAT DAN WAKTU PENDAFTARAN III. PEMBENTUKAN KPPS NO KEGIATAN WAKTU 1 Pengumuman Pendaftaran calon melalui media masa, website, papan pengumuman kantor, dan tempat lainnya 3-17 April 2018 2 Penerimaan pendaftaran di Kantor 18 April 2 Mei 2018 Sekretariat PPS 3 Penelitian Administrasi 3-9 Mei 2018 9 KPU Kabupaten/Kota melakukan kerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidik untuk memperoleh anggota KPPS yang memenuhi syarat dalam hal tidak terpenuhinya jumlah KPPS hasil penelitian administrasi 10-24 Mei 2018 10 Seleksi KPPS 25-30 Mei 2018 11 Penetapan dan Pengumuman 31 Mei - 1 Juni 2018 Masing-masing Berkas dibuat 3 (tiga) rangkap yang terdiri dari 1 (satu) dokumen asli dan 2 (Dua) foto copy, disusun didalam Map Snalheakter dan dimasukan dalam Amplop. Demikian pengumuman ini atas perhatiannya di ucapkan terima kasih. Sukadana, 3 April 2018 Ketua, dto ANDRI OKTAVIA
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN LAMPUNG TIMUR PADA PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR PROVINSI LAMPUNG TAHUN 2018 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.../...tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur Nomor : 145/PP.05.3-Pu/04/KPU-Kab/IV/2018 tanggal 3 April 2018 Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum....,... 2018 Materai Rp. 6.000,- PENDAFTAR, (.. ) Keterangan : *) Coret yang tidak diperlukan.
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Jenis Kelamin : Tempat Tgl. Lahir/ Usia :.... /... tahun Pekerjaan/Jabatan : Alamat : Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1) Sebagai Calon Anggota PPK/PPS Kabupaten Lampung Timur Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tungka Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2) tidak menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3) tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian haridikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4) Bebas dari penyalagunaan narkotika; 5) tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6) belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPK, PPS dan KPPS; 7) Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS /KPPS Kabupaten Lampung Timur....,... 2018 Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (.. ) Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama JenisKelamin Tempat Tgl lahir/usia Pekerjaan/Jabatan Alamat Status Perkawian a. Belum/sudah/pernahkawin* b. Nama istri/suami. c. Jumlah anak orang Riwayat Pendidikan e... Pengalaman Pekerjaan A. Khusus Kepemiluan : B. Non Kepemiluan Lain-lain. Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan rangka pendaftaran PPK/PPS/KPPS Kabupaten Lampung Timur pada Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Provinsi Lampung Tahun 2018. Yang membuat pernyataan, Keterangan : *) coret yang tidak diperlukan.