PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP)

PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP) Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (ISP) dengan cara : a. Menyampaikan surat permohonan yang ditandatangani Direktur Utama Perusahaan (Pemohon): 1) Kepada : Direktur Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika d/a : Gedung Kementerian Komunikasi dan Informatika Lt.6, Jl. Medan Merdeka Barat No. 9 Jakarta 10110 2) Tembusan : Direktur Telekomunikasi d/a : Gedung Sapta Pesona Lantai 5, Jl. Medan Merdeka Barat No. 17 Jakarta 10110 3) Perihal : Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akes Internet (Internet Service Provider/ISP) b. Permohonan dilampiri : 1) Formulir Isian. 2) Akta pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan HAM. 3) Perubahan akta terakhir perusahaan dan surat persetujuan/penerimaaan laporan dari Kemeterian Hukum dan HAM. 4) NPWP. 5) SIUP. 6) Surat keterangan domisili. 7) Surat pernyataan kepemilikan dana dari bank (5% dari total investasi dalam 6 tahun kedepan). 8) Surat keterangan tidak ada pajak terhutang dari kantor pajak. 9) Surat Pernyataan (dibuat terpisah, ditandatangani oleh Direktur utama perusahaan diatas meterai dan mengetahui Komisaris Utama perusahaan): i. Surat pernyataan isian formulir. ii. Surat pernyataan/laporan susunan kepemilikan saham. iii. Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa laku izin prinsip. iv. Surat pernyataan tidak akan merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun. v. Surat pernyataan hubungan afiliasi dengan perusahaan lain (pada tingkat direktur utama). vi. Pakta Integritas. c. Untuk keperluan administrasi, seluruh dokumen persyaratan yang dilampirkan juga disampaikan dalam bentuk lainnya yaitu file digital berformat PDF yang disimpan dalam compact disk atau CD.

FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (ISP) IDENTITAS PERMOHONAN 1 Nama Perusahaan : 2 Alamat Lengkap : Telp. Fax. 3 Untuk kepentingan proses permohonan, sebutkan kontak point yang dapat dihubungi: Jabatan : Telp. / HP : I. KEABSAHAAN PERUSAHAAN 1 Alamat Perusahaan : Kode pos Telp. Fax. Website. Propinsi: (lampirkan salinan surat domisili perusahaan) 2 Nomor Pokok Wajib Pajak : (lampirkan salinan NPWP Perusahaan) 3 Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) terakhir Nomor : Tanggal : Disahkan oleh : (lampirkan salinan SIUP terakhir) 4 Akta Pendirian Perusahaan Nomor : Tanggal : Notaris yang : mengesahkan (lampirkan salinan akta notaris)

5 Surat Pengesahan Badan Hukum Nomor : Tanggal : (lampirkan salinan pengesahan badan hukum dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) Tambahkan perubahan-perubahan akta perusahaan lainnya dan lampirkan salinannya termasuk surat pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia) 6 Struktur permodalan dan manajemen: Rincian struktur permodalan: No Nama Asal Negara / Kewarganegaraan Nilai Saham (Rp) Prosentase 1 2 3.......... susunan kepemilikan saham perusahaan langsung, termasuk Negara asal pemilik saham. Rincian susunan Direksi terakhir: No Nama Asal Negara / Jabatan Kewarganegaraan 1 Direktur Utama 2 3........ Rincian susunan Komisaris terakhir: No Nama Kewarganegaraan Jabatan 1 Komisaris Utama 2 3........ II. PROFIL PERUSAHAAN 1 Nilai Asset Perusahaan Jumlah total asset tetap : Jumlah total asset lancar : (lampirkan laporan keuangan perusahaan tahun terakhir) 2 Jumlah Permodalan Modal perusahaan (modal disetor) : Modal dipinjam :

3 Manajemen (SDM) Jumlah pegawai tetap : Jumlah pegawai tidak tetap : (lampirkan struktur organisasi perusahaan) 4 Pengalaman perusahaan terkait penyelenggaraan bidang jasa akses internet: 1. Jenis Penyelenggaraan : Jangka waktu : 2. Jenis Penyelenggaraan Jangka waktu : : (tambahkan sesuai dengan kondisi dan keperluan perusahaan) BUSINESS PLAN JASA AKSES INTERNET (ISP) III. ASPEK BISNIS 1 Sebutkan dan jelaskan jenis layanan/produk yang akan ditawarkan: No. Produk/Layanan Harga Target Pelanggan *) Perseorangan/Korporasi Perseorangan/Korporasi Perseorangan/Korporasi *) coret yang tidak sesuai 2 Rencana komitmen cakupan wilayah layanan: a. Skalabilitas cakupan wilayah layanan: Nasional (cakupan wilayah layanan minimal melingkupi 6 provinsi) Regional (cakupan wilayah layanan hanya melingkupi paling banyak 5 provinsi) Lokal (cakupan wilayah layanan hanya di 1 provinsi). b. Pusat pengendalian operasi (Network Operation Center) Lokasi : c. Pusat distribusi pelanggan (Point of Presence / PoP) Cakupan Wilayah Lokasi PoP Jumlah Periode (kota / kab) PoP *) Layanan (kota / kab) Masa izin prinsip Tahun I Rencana pengadaan bandwidth (Mbps) *) Internasional Domestik Tahun II Tahun III Tahun IV Tahun V

Total ---- *) jumlah/besaran yang dicantumkan bukan kumulatif. Catatan : Point of presence (POP) adalah lokasi titik distribusi akses ke pelanggan dimana memiliki minimal perangkat router. Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan izin penyelenggaraan. Apabila lokasi PoP mencantumkan wilayah Jabodetabek, maka permohonan tidak dapat diproses, sesuai Surat Edaran Dirjen Postel Nomor : 1088/DJPT.3/KOMINFO/4/2010 tentang Moratorium (Penghentian Sementara) Perizinan Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider/ISP) untuk Wilayah Layanan Jabodetabek. Rencana pembangunan tersebut akan menjadi komitmen pemohon/perusahaan pada izin prinsip dan izin penyelenggaraan. 3 Pemasaran a. Jelaskan rencana strategi pemasaran (terkait: strategi promosi dan tempat distribusi). b. Jelaskan target pasar dari produk layanan yang akan dipasarkan (terkait layanan yang dipasarkan dan faktor apa yang menjadikannya target pasar). 4 Manajemen resiko perusahaan terkait situasi industri ISP (analisa dan segmentasi pasar industri ISP dan kompetitor terhadap produk layanan yang ditawarkan, proyeksi pertumbuhan industri ISP 6 tahun kedepan, serta strategi perusahaan menghadapi permasalahan dan kendala yang ada) IV. ASPEK TEKNIS 1 Gambarkan konfigurasi sistem yang akan dibangun dalam 6 tahun kedepan. Keterangan: Konfigurasi merupakan gambar skema dan keterkaitan antar perangkat dan sub sistem lainnya. Berikan keterangan dalam konfigurasi : Periode Masa izin prinsip Tahun I Tahun II Tahun III Lokasi KONEKSI INTERCITY / INNERCITY *) Penyelenggara Media Transmisi Penyelenggara KONEKSI NAP **) Kapasitas (Mbps) Media Transmisi KONEKSI PELANGGAN ***) Media Transmisi

Tahun IV Tahun V *) Koneksi Intercity (backbone) / Innercity (backhaul) adalah jaringan yang menghubungkan suatu PoP ke NOC atau antar PoP. Penyelenggara adalah pemilik jaringan intercity(backbone) / innercity (backhaul). Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data. **) Koneksi NAP adalah ketersambungan dengan penyelenggara NAP untuk penyediaan bandwidth internasional Penyelenggara adalah pemilik lisensi NAP. Kapasitas adalah total bandwidth internasional yang disewa kepada penyelenggara NAP Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data. ***) Koneksi Pelanggan adalah jaringan yang menghubungkan PoP ke lokasi end user. Media Transmisi adalah media yang digunakan untuk menyalurkan trafik data. 2 Terhadap setiap produk layanan yang akan dipasarkan, sebutkan standar kualitas layanan yang akan diberikan kepada pelanggan. Fixed Leased Lainnya Selular Dial Up Line Line (sebutkan) Rata-rata kecepatan transmisi data per pelanggan.. Kbps.. Kbps.. Kbps.. Kbps.. Kbps Maksimal downtime layanan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Pemulihan layanan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Penanganan keluhan pelanggan.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam.. Jam Pasang baru/berlangganan.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari Berhenti berlangganan.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari.. Hari Lainnya (sebutkan jika ada) 3 Berikan rincian rencana perangkat baik perangkat keras maupun perangkat lunak juga perangkat lain yang menjadi kebutuhan yang akan digunakan. Network Operation Center(NOC) Periode Lokasi Perangkat Merk/Type Jumlah Fungsi Harga Izin Prinsip Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 Point of Presence (PoP) Periode Lokasi Perangkat Merk/Type Jumlah Fungsi Harga Izin Prinsip

Tahun 1 Tahun 2 Tahun 3 Tahun 4 Tahun 5 4 Sebutkan rencana fasilitas atau sistem pengamanan jaringan. Intrusion Detection and Prevention System (IDPS) Filtering konten Antivirus Antispam Firewall Lainnya (sebutkan) 5 Jelaskan komitmen perusahaan terhadap pengembangan IPv6 di Indonesia. V. ASPEK KEUANGAN 1 Berikan proyeksi laporan keuangan perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan. a. Neraca b. Laporan Laba rugi c. Laporan arus kas d. Catatan atas laporan keuangan 2 Dari proyeksi rencana keuangan tersebut diatas, berikan daftar rincian investasi (CAPEX) perusahaan untuk bidang usaha layanan penyelenggaraan jasa akses internet pada periode 6 tahun ke depan, beserta ringkasan investasi, yaitu: a. Payback period b. IRR c. NPV d. Asumsi discount rate

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN ISIAN FORMULIR PERMOHONAN IZIN PRINSIP PENYELENGGARAAN JASA AKSES INTERNET (INTERNET SERVICE PROVIDER) Yang bertanda tangan dibawah ini Diketahui oleh : Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Jabatan : Komisaris Utama PT.XXX Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. PT. XXX tidak sedang dinyatakan pailit dan atau tidak sedang dalam pengawasan pengadilan. 2. Data, Informasi dan rencana usaha PT. XXX untuk permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) sebagaimana terlampir dalam Isian Formulir Permohonan Izin Prinsip Penyelenggaraan Jasa Akses Internet (Internet Service Provider) adalah benar dan dapat saya pertanggungjawabkan. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI Komisaris Utama TERTANDA Direktur Utama TTD TTD & Materai Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM Yang bertanda tangan dibawah ini Diketahui oleh : Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Jabatan : Komisaris Utama PT.XXX Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan bahwa kepemilikan modal dalam negeri pada PT. XXX adalah sebesar Y% dan kepemilikan modal asing sebesar Z% dengan susunan kepemilikan saham perusahaan sesuai dengan akte perusahaan terakhir, sebagai berikut: No Nama Kewarganegaraan Nilai Saham Prosentase 1 2 3.......... TOTAL *) uraikan sampai dengan 2 tingkat kepemilikan saham, apabila bukan kepemilikan perseorangan. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI Komisaris Utama TERTANDA Direktur Utama TTD TTD & Materai Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN SELAMA MASA BERLAKU IZIN PRINSIP Yang bertanda tangan dibawah ini Diketahui oleh : Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Jabatan : Komisaris Utama PT.XXX Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak merubah susunan kepemilikan saham perusahaan selama masa berlaku izin prinsip. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI Komisaris Utama TERTANDA Direktur Utama TTD TTD & Materai Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN TIDAK MERUBAH SUSUNAN KEPEMILIKAN SAHAM PERUSAHAAN SETELAH MENDAPAT IZIN PENYELENGGARAAN Yang bertanda tangan dibawah ini Diketahui oleh : Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Jabatan : Komisaris Utama PT.XXX Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa tidak merubah susunan kepemilikan saham perusahaan setelah mendapat izin penyelenggaraan, sebelum memenuhi kewajiban paling sedikit 50% (lima puluh persen) dari total kewajiban pembangunan selama 5 (lima) tahun sebagaimana tercantum dalam izin penyelenggaraan telekomunikasi. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI Komisaris Utama TERTANDA Direktur Utama TTD TTD & Materai Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama

KOP SURAT PERUSAHAAN PERNYATAAN HUBUNGAN AFILIASI DENGAN PERUSAHAAN LAIN Yang bertanda tangan dibawah ini Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Bertindak untuk dan atas nama Perusahaan Perseroan PT. XXX, sesuai persyaratan pengajuan permohonan izin prinsip penyelenggaraan jasa ISP, menyatakan dengan benar bahwa saya selaku Direktur Utama PT. XXX tidak mempunyai hubungan afiliasi/tidak merangkap jabatan di perusahaan telekomunikasi lain. Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan ditandatangani diatas kertas bermaterai cukup serta dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Jakarta, Tgl Bln Thn MENGETAHUI Komisaris Utama TERTANDA Direktur Utama TTD TTD & Materai Nama Komisaris Utama Nama Direktur Utama

KOP SURAT PERUSAHAAN PAKTA INTEGRITAS Yang bertanda tangan dibawah ini Jabatan : Direktur Utama PT.XXX Dalam rangka pengurusan perizinan dibidang Pos dan/atau Telekomunikasi di Direktorat Jenderal Penyelenggaraan Pos dan Informatika, dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak akan melakukan komunikasi yang mengarah kepada Korupsi, Kolusi, dan Mepotisme (KKN); 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme; 4. Tidak member sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan perizinan Pos dan/atau Telekomunikasi yang dapat dikategorikan sebagai suap dan/atau gratifikasi. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan saksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Jakarta, Tgl Bln Thn TERTANDA Direktur Utama TTD & Materai Nama Direktur Utama