Peraturan Internal Staf Medis 1 (Medical Staff Bylaws) RSUP Fatmawati Jakarta Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta PENDAHULUAN Dengan terbitnya Peraturan Menteri Kesehatan RI yang baru tentang penyelenggaran Komite Medik di rumah sakit, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. Visi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah menjadi Komite Medik terbaik dan panutan di Indonesia. Misi Komite Medik RSUP Fatmawati adalah: 1. Organisasi Profesi yang bersatu, aktif dan profesional 2. Meningkatkan mutu profesi : a. Keterampilan (Skill), Pengetahuan (Knowledge) dan Etika b. Pelayanan Profesi c. Pendidikan dan Pelatihan Profesi d. Penelitian 1 Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta 7 November 2011. 1
Nilai Nilai Komite Medik RSUP Fatmawati adalah a. Tanggung Jawab b. Profesionalisme c. Ramah d. Peduli e. Jujur Tujuan dari Peraturan Menteri Kesehatan yang baru tersebut adalah untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis. Oleh karena itu perlu disusun Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) RSUP Fatmawati yang baru sesuai peraturan dan perundangan yang baru. 2
BAB I KETENTUAN UMUM 1. Staf Medis adalah dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) yang bergabung dalam salah satu kelompok staf medis yang dinamakan Staf Medis Fungsional (SMF). 2. Staf Medis Fungsional (SMF) adalah kelompok dokter (dokter, dokter gigi, dokter spesialis dan dokter gigi spesialis) berdasarkan Surat Tanda Registrasi (STR) dan Surat Ijin Praktik (SIP). 3. Kewenangan Klinis adalah kewenangan staf medis untuk melaksanakan pelayanan medis, pendidikan kedokteran/dokter spesialis dan penelitian sesuai dengan kompetensi profesi dan keahliannya. 4. Penugasan Klinis adalah adalah penempatan staf medis ke kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional/SMF) dan Divisi sesuai dengan Kewenangan Klinis yang diberikan. 5. Komite Medik adalah adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama dalam rangka meningkatkan profesionalisme staf medis. 6. Personalia Komite Medik adalah terdiri dari Ketua Komite Medik, Ketua dan Anggota Sub Komite. 3
BAB II TUJUAN 1. Dalam rangka menyesuaikan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit. 2. Terwujudnya Tata Kelola Klinis yang baik (good clinical governance) BAB III KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) 1. Pelayanan medis, pendidikan dokter/dokter spesialis dan penelitian kedokteran hanya boleh dilakukan oleh staf medis yang telah diberikan Kewenangan Klinis. 2. Pemberian dan Perubahan Kewenangan Klinis staf medis ditetapkan atas rekomendasi Komite Medik dan disahkan oleh Direktur Utama. 3. Mekanisme (2) di atas diatur dalam: i. Pedoman Kewenangan Klinis dari Komite Medik ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis dari Komite Medik 4
BAB IV PENUGASAN KLINIS (CLINICAL APPOINTMENT) 1. Penempatan staf medis ke salah satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Klinis Rumah Sakit dari Direktur Utama berdasarkan rekomendasi Komite Medik. 2. Penempatan staf medis ke Divisi dalam satu kelompok staf medis (Staf Medis Fungsional) berdasarkan Surat Penugasan Ketua Staf Medis Fungsional (SMF) 3. Perubahan Penugasan Klinis staf medis dapat dilakukan oleh Direktur Utama atas rekomendasi Komite Medik. 4. Mekanisme (1), (2) dan (3) di atas diatur dalam Pedoman Kredensial dan Re-Kredensial dari Komite Medik berdasarkan: i. Pedoman Kewenangan Klinis ii. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Staf Medis iii. Pedoman Pembinaan Etika dan Disiplin Profesi Medis iv. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Disiplin Profesi Medis 5
BAB V KOMITE MEDIK 1. Komite Medik adalah organisasi non struktural yang dibentuk oleh Direktur Utama. 2. Tugas Komite Medik adalah meningkatkan profesionalisme staf medis secara: i. Melakukan kredensial dan rekredensial seluruh staf medis ii. Memelihara mutu profesi staf medis dalam pelayanan, pendidikan dan penelitian iii. Menjaga disiplin, etika dan perilaku staf medis 3. Komite Medik dipimpin oleh seorang ketua dan disebut sebagai Ketua Komite Medik dengan susunan perangkat organisasinya sebagai berikut: i. Ketua Komite Medik ii. Sekretaris Komite Medik iii. Anggota terdiri dari: a. Sub Komite Kredensial b. Sub Komite Mutu Profesi Medis c. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi 4. Pengangkatan dan Pemberhentian seluruh Personalia Komite Medik oleh Direktur Utama 5. Dalam melaksanakan tugas (2) di atas, Komite Medik menyusun dan membuat Pedoman Pedoman yang diperlukan. Pedoman tersebut ditetapkan dan disahkan penggunaannya oleh Direktur Utama. 6
BAB VI RAPAT 1. Mekanisme pengambilan keputusan Komite Medik berdasarkan pendekatan berbasis bukti (evidence-based). 2. Keputusan (1) tersebut diatas melalui Rapat Komite Medik dan Sub Komite. 3. Mekanisme, jenis rapat dan pelaksanaan rapat tersebut diatur lebih lanjut dalam Pedoman Rapat Pengambilan Keputusan Komite Medik. BAB VII SUB KOMITE KREDENSIAL 1. Sub Komite Kredensial bertugas menapis profesionalisme staf medis dengan cara melakukan kredensial dan kredensial. 2. Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris c. Anggota 3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada: a. Pedoman Kredensial dan Rekredensial b. Pedoman Kewenangan Klinis c. Daftar Perincian Kewenangan Klinis Dokter dan Dokter Spesialis 4. Sub Komite Kredensial bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. 7
BAB VIII SUB KOMITE MUTU PROFESI 1. Sub Komite Mutu Profesi bertugas memelihara mutu profesi staf medis dengan cara mempertahankan kompetensi dan profesionalisme staf medis dalam bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian. 2. Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris c. Anggota 3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Mutu Profesi berpedoman kepada: a. Pedoman Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) b. Pedoman Audit Medis c. Pedoman Pelaksanaan Ronde Ruangan (Ward Round) d. Pedoman Pelaksanaan Laporan Jaga (Morning Report) e. Pedoman Pembahasan Kasus Kematian f. Pedoman Pembahasan Kasus Sulit g. Pedoman Pelaksanaan Journal Reading h. Pedoman Evidence-based Practice dan Health Technology Assessment i. Pedoman Dosen Klinis (Clinician Educators) j. Pedoman Pendampingan Profesi Medis (Proctoring) 4. Sub Komite Mutu Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. 8
BAB IX SUB KOMITE ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI 1. Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi bertugas menjaga etika, disiplin dan perilaku staf medis dengan cara melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care) serta membina staf medis. 2. Sub Komite Kredensial terdiri dari: a. Ketua Sub Komite Kredensial b. Sekretaris c. Anggota 3. Dalam melaksanakan tugas (1) di atas Sub Komite Kredensial berpedoman kepada: a. Pedoman Pembinaan Etika dan Displin Profesi Medis b. Pedoman Penanganan Dugaan Pelanggaran Etika dan Displin Profesi Medis 4. Sub Komite Etik dan Displin Profesi bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik. 9
BAB X PERATURAN PELAKSANAAN TATA KELOLA KLINIS (CLINICAL GOVERNANCE) 1. Staf Medis melaksanakan keprofesian medis sesuai dengan Kewenangan Klinis dan Penugasan Klinis masing masing dalam Tata Kelola Klinis (Clinical Governance) Rumah Sakit dan kelompok staf medis (SMF). 2. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit (Clinical Governance) adalah sistem penjaminan mutu layanan di rumah sakit. 3. Tata Kelola Klinis Rumah Sakit disusun oleh Direktur Medik dan Keperawatan; ditetapkan serta disahkan oleh Direktur Utama. 4. Tata kelola Klinis Staf Medis Fungsional disusun oleh Ketua Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan penerapannya oleh Direktur Utama. 5. Pelaksanaan (4) dan (5) diatas untuk staf medis diatur lebih lanjut dalam bentuk Medical Staff Rules and Regulation. 6. Medical Staff Rules and Regulation disusun oleh Direktur Medis dan Keperawatan bersama para Staf Medis Fungsional; ditetapkan dan disahkan oleh Direktur Utama. 10
BAB XI TATACARA REVIEW DAN PERBAIKAN PERATURAN INTERNAL STAF MEDIS 1. Peraturan Internal Staf Medis ini dapat dilakukan review dan perubahan bilamana: a. Adanya Perubahan Peraturan Menteri Kesehatan tentang Peraturan Internal Korporasi Rumah Sakit, Peraturan Internal Staf Medis ataupun peraturan/perundangan lainnya yang menyangkut profesi medis. b. Kebijakan baru lain mengenai status rumah sakit 2. Mekanisme dan cara perubahan (1) di atas diatur lebih lanjut dalam Pedoman Review dan Perbaikan Peratuturan Internal Staf Medis. BAB XII KETENTUAN PENUTUP 1. Peraturan Internal Staf Medis ini berlaku sejak tanggal ditetapkan 2. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.02.04/I/892/2011 tentang Peraturan Internal (Hospital Bylaws) Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati mengenai Buku II Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) Bab V sampai Bab IX dicabut dan dinyatakan tidak berlaku. 11
LAMPIRAN PEDOMAN: 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
Komite Medik Rumah Sakit Dr. Dody Firmanda, Sp.A, MA Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta. Disampaikan pada Sidang Pleno Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta 7 November 2011
5 Nov 2011
5 Mei 2011 5 November 2011 259
KOMITE MEDIK Peran dan fungsi : menegakkan etik dan mutu profesi medik Tugas : meningkatkan profesionalisme staf medis yang bekerja di rumah sakit dengan cara: melakukan kredensial bagi seluruh staf SUBKOMITE medis yang akan melakukan pelayanan medis di rumah KREDENSIAL sakit; memelihara mutu profesi staf medis; SUBKOMITE dan MUTU PROFESI menjaga disiplin, etika, dan perilaku profesi staf medis. SUBKOMITE ETIKA & DISIPLIN PROFESI
Bab I. Ketentuan Umum dan Bab II. Tujuan Bab I. Ketentuan Umum: Berisi pengertian yang memuat definisi dan penjelasan tentang istilahistilah dan konsep-konsep yang digunakan dalam peraturan internal staf medis (medical staf bylaws). Bab II. Tujuan: 1. Komite Medik RS menyelenggarakan tata kelola klinis yang baik (good clinical governance) melalui mekanisme: a. kredensial, b. peningkatan mutu profesi, dan c. penegakan disiplin profesi. 2. untuk memberikan dasar hukum bagi mitra bestari (peer group) dalam pengambilan keputusan profesi melalui komite medik berlandaskan hanya staf medis yang kompeten dan berperilaku profesional yang boleh melakukan pelayanan medis dirumah sakit.
Bab III. Kewenangan Klinis dan Bab IV. Penugasan Klinis
Bab V. Organisasi Komite Medik dan Bab VI. Rapat Bab V. Komite Medik Pengorganisasian komite medik: Organisasi 1. Tugas 2. Fungsi 3. Wewenang 4. Tanggung Jawab 5. Masa jabatan 6. Cara penetapan ketua komite medik dan perangkatnya. 7. Subkomite-subkomite: a. Subkomite kredensial b. Subkomite mutu profesi c. Subkomite disiplin profesi 8. Panitia ad-hoc (bila diperlukan) Bab VI. Rapat Komite Medik 1. Sidang Pleno 2. Rapat Rutin Subkomite dan Panitia Ad-hoc 3. Rapat Terbatas Pimpinan
Bab VII. Sub Komite Kredensial Komite Medik
Ketua Komite Medik Surat Rekomendasi Direktur Utama Surat Penugasan (Clinical Appointment) Ketua SMF Sub Komite Kredensial Surat Penugasan (Clinical Appointment) Dokter Pelayanan Pendidikan Penelitian
Standar Profesi SPM/PNPK/PPK Standar Pendidikan Kurikulum Log Book Portfolio Kewenangan Klinis
Bab VIII. Sub Komite Mutu Profesi Komite Medik Format Formulir masih dapat dipergunakan
1 1. Ruang Lingkup (scope) 2. Dimensi Waktu 3. Dimensi Tempat Pelayanan 4. Dimensi Tim 5. Dimensi Individu 5 1. TOC Godfratt 2. Sistem sistem 3. Revisi PPK 4. Revisi Clinical Pathways 2 1. SPM/PNPK 2. PPK 3. Clinical Pathways 4 3 1. Formulir Audit Medis 1 st Party 2. Formulir Audit Manajemen 1 st Party 3. Formulir Audit Medis 2 nd Party 1. Implentasi Clinical Pathways kasusnya 2. Penilaian Mini-PAT 3. KODEKI 4. KODERSI
Journal Reading 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. EVALUASI Topik Jadwal Berkala Daftar Hadir Jumlah (N) % Critical Appraisal % Diagnosis % Prognosis % Terapi % Profilaksis 95% CI: A + 2 SE 9. Tindak Lanjut
Evidence-based Practice Evidence-based Practice 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. EVALUASI Topik Jadwal Berkala Daftar Hadir Jumlah (N) % Critical Appraisal % Diagnosis % Prognosis % Terapi % Profilaksis 95% CI: A + 2 SE 9. Tindak Lanjut
Script Concordance Methods
Script Concordance Methods 1. Clinical Reasoning 2. Kesepakatan Antar Staf dalam penanganan kasus pasien
Hubungan Script Concordance Test dalam pendampingan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Bab IX. Sub Komite Etika dan Displin Profesi Komite Medik Tujuan: 1. melindungi pasien dari pelayanan staf medis yang tidak memenuhi syarat (unqualified) dan tidak layak (unfit/unproper) untuk melakukan asuhan klinis (clinical care). 2. memelihara dan meningkatkan mutu profesionalisme staf medis di rumah sakit.
Competence versus performance Competence indicates what people can do in a contextual vacuum, under perfect conditions. This might be evident using controlled assessment methods looking at the lower tiers of Miller s pyramid. Performance, however, indicates how people behave in real life, on a day-to-day basis. The problem is that what doctors do in controlled assessment situations correlates poorly with their actual performance in professional practice (Rethans et al., 2002). Therefore we need assessment methods that focus on the top end of the pyramid. This is where workplace-based assessment comes in.
Skill & Performance Assessments Simulation Standardized Patients Computerized Manikins Virtual Reality Workplace-based Mini-CEX DOPS Case-based Discussion Mini-PAT Judging Criteria Reliability Validity Feasibilty Equivalence Educational Effect Opportunity for Feedback
Cambridge Model for WPBA
UU No 29/2004 UU No 40/2004 UU No 44/2009 Clinical Governance Casemix INA CBG KODEKI KODERSI Healthy etc HBL/MSBL Medical Errors -- Latent Medical Errors Active Patient Safety
1. Berprofesi dalam Sistem
2. Kinerja
3. Patient Safety
Audit Medis Proses Data Klaim RS Log Book PPDS Outcomes Portfolio Penilaian Observasi Langsung Volume
RINGKASAN PERATURAN MENTERI KESEHATAN No. 1438/Menkes/Per/IX/2010 UU No. 29/2004 Praktik Kedokteran Psl 44 ayat 3 Standar Pelayanan Kedokteran PerMenKes No 1438/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) Berita Negara Tahun 2010 No 464 24 Sept 2010 SPK PNPK Dibuat : Profesi Disahkan: Menkes Ditetapkan:? SPO Dibuat & ditetapkan: Pimpinan RS Dikoordinasikan: Komite Medis Disusun: SMF Panduan Praktik Klinis Clinical Pathways 1. Pengertian (Definisi) Algoritme 2. Anamnesis Protokol 3. Pemeriksaan Fisik Prosedur 4. Kriteria Diagnosis Standing Order 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10.Prognosis 11. Kepustakaan DF 2010
1. Pembatasan 2.Re-training 3.Rekomendasi Re-Appraisal
UNTUK RS PENDIDIKAN
Mini CEX Cb D DOPS Mini PAT SCT Clinical Pathways
Bab X s/d Bab XII Sesuai Sistem Komite Medik, Sistem SMF dan MSBL yang sudah ada
Akreditasi: KARS 2012 1. Instrumen JCI 2011 2. MDGs JCI Hospital 2011
Unmet
Akreditasi JCI 2011: TRACER METHODOLOGY 1. Continuity of process system 2. Detecting potential risks point in the system 3. Managing Risks
Untuk Pasien: 1. Jelas 2. Terukur 3. Pasti 4. Safety Untuk Profesi: 1. UUPK 29/2004 2. UURS 44/2009 3. Safety 4. Pendidikan 5. Penelitian Untuk RS: 1. Efisien,Transparans, Akuntabel 2. Team-work & Sistem 3. Safety
Untuk Asuransi: 1. Jelas 2. Pasti 3. Prospective Payment 4. Premi pasti Untuk Pemerintah (Pusat/Daerah): 1. Cost-Weight/CMI/ Base Rate 2. Benchmarking 3. Comparative Effectiveness 4. Predictive Budgeting
Akreditasi JCI 2011:
Mini - CEX 1. 2. 3. 4. 5. TIDAK LENGKAP 6. EVALUASI Topik Jadwal Berkala Daftar Hadir Jumlah (N) Tdk Lengkap (n1) = (n1/n) x 100 % Tindak Lanjut
Hubungan Mini-CEX dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
DOPS EVALUASI 1. Topik 2. Jadwal Berkala 3. Daftar Hadir 4. Jumlah (N) 5. Tdk Lengkap (n1) = (n1/n) x 100 % 6. Waktu Rerata: A 7. 95% CI: A + 2 SE 6. Tindak Lanjut
Hubungan DOPS dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Case-based Discussion EVALUASI 1. Topik 2. Jadwal Berkala 3. Daftar Hadir 4. Jumlah (N) 5. Tdk Lengkap (n1) = (n1/n) x 100 % 6. Waktu Rerata: A 7. 95% CI: A + 2 SE 6. Tindak Lanjut
Hubungan CbD dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
Mini-PAT 360 Degrees a. EVALUASI Staf Pendidik Perawat 1. b. Topik PPDSBerkala 2. c. Jadwal PPDUHadir 3. d. Daftar 4. Jumlah (N) 5. % Staf Pendidik 6. % Perawat 7. % PPDS 8. % PPDU 95% CI: A + 2 SE 9. Tindak Lanjut
Hubungan Mini-PAT dalam pendidikan dan Clinical Pathways dalam pelayanan
TERIMA KASIH