PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TENTANG PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT DIREKTUR RUMAH SAKIT

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TENTANG PEDOMAN ORGANISASI KOMITE MUTU RUMAH SAKIT DIREKTUR RUMAH SAKIT MENIMBANG : 1. Bahwa Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi (Rumah Sakit) untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan organisasi; 2. Bahwa Pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ditujukan untuk meningkatkan kontribusi produktif mutu rumah sakit pada organisasi dengan cara yang bertanggung jawab dari sisi strategik, etik dan sosial; 3. Bahwa agar pengelolaan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka perlu disusun Pedoman Organisasi Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit yang ditetapkan dengan Surat Keputusan Direktur. MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran 4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/Menkes/SK II/2008 tentang standar pelayanan minimal rumah sakit 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1045/MENKES/PER/XI/2006, Tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/ MENKES/PER/VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438/MENKES/PER/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran M E M U T U S K A N : MENETAPKAN : KESATU : Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya dan akan

dilakukan evaluasi setiap tahunnya serta dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun. KETIGA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perbaikan maka akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di : Tanggal : RUMAH SAKIT Direktur Utama TEMBUSAN Yth : 1. Ketua Komite Mutu Rumah Sakit 2. Arsip LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : TANGGAL : BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG Komite mutu merupakan instrumen penting dalam menjalankan roda organisasi rumah sakit untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit, diperlukan pembangunan dan pengembangan yang dilaksanakan tahap demi tahap sehingga rumah sakit dapat mengikuti perkembangan serta perubahan yang ada. Sejalan dengan perubahan sosial budaya masyarakat dan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, peningkatan pengetahuan masyarakat tentang kesehatan dan perkembangan informasi yang demikian cepat serta diikuti oleh tuntutan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang lebih baik, mengharuskan sarana pelayanan kesehatan untuk mengembangkan diri secara terus menerus seiring

dengan perkembangan yang ada pada masyarakat tersebut. Untuk meningkatkan mutu pelayanannya secara terencana sesuai dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat maka dibentuklah Komite Mutu Rumah Sakit. Kegiatan utama dalam komite mutu adalah setiap anggota dalam organisasi berpartisipasi dalam peningkatan mutu rumah sakit yang dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah, yaitu dengan menggunakan data dan metode statistik serta keterlibatan setiap anggota yang terkait. Di Indonesia telah dikeluarkan Undang Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit, Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan, Kepmenkes Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit, Kepmenkes Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 Tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, serta Permenkes Nomor 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien yang tujuan utamanya adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan memberikan keselamatan bagi pasien Agar upaya peningkatan mutu di RS dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka disusunlah Pedoman Organisasi Komite Mutu yang dapat menjadi pedoman dalam melaksanakan kegiatan Komite Mutu di RS B. TUJUAN Tujuan dari penyusunan Pedoman Organisasi Komite Mutu adalah: 1. Adanya kejelasan alur proses tata kelola Komite mutu RS 2. Menjadi pedoman dalam penyelenggaraan tata kelola mutu RS C. RUANG LINGKUP ORGANISASI Ruang lingkup pengelolaan pelayanan organisasi Komite Mutu RS meliputi: 1. Indikator mutu a. Penyusunan indikator mutu terdiri atas : 1) usulan dari unit ruamh sakit, 2) pemilihan indikator mutu oleh Komite Mutu, diusulkan ke direksi 3) penetapan kebijakan tentang indikator mutu 4) pelaksanaan sesuai kebijakan, panduan, serta SPO tentang indikator mutu b. Jenis indikator mutu terdiri atas area klinis, area menajerial, area sasaran keselamatan pasien dan indikator JCI library of measure c. Kamus Profil Indikator mutu d. Sosialisasi indikator mutu e. Trial indikator mutu

f. Implementasi indikator mutu g. Validasi indikator mutu h. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu i. Analisis data indikator mutu j. Rapat pimpinan indikator mutu baik insidentil/bulanan atau tri bulan k. Benchmarking indikator mutu dengan rumah sakit yang se tipe dengan RS l. Publikasi data indikator mutu antara lain website, media informasi, mading dan sosialisasi baik tertulis maupun lisan m. Evaluasi dan tindak lanjut (monitoring dan evaluasi) indikator mutu n. Pelaporan ke direksi 2. Manajemen tata kelola mutu meliputi pengelolan kebijakan, pedoman, panduan dan SPO tentang pengelolan layanan organisasi Komite Mutu rumah sakit 3. Pelaksanaan rencana kegiatan anggaran komite mutu 4. PPK (Panduan Praktek Klinis) dan Clinical Pathway 5. Monitoring dan evaluasi Penerapan/hasil kegiatan 7 (tujuh) langkah menuju keselamatan pasien rumah 6. Monitoring dan evaluasi penerapan/hasi kegiatan pelaksanaan 6 (enam) Sasaran Keselamatan Pasien 7. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan manajemen resiko klinik 8. Pelaksanaan asesmen risiko secara proaktif: a. Failure Mode and Effects Analysis (FMEA) b. Koordinasi dan monitoring analisis kerentanan terhadap bahaya (HVA) c. Koordinasi dan monitoring asesmen risiko dari pengendalian infeksi (ICRA) 9. Mmonitoring dan evaluasi pendidikan dan pelatihan PMKP 10. Monitoring dan evaluasi Surveilance, PPI 11. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak 12. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit 13. Monitoring dan evaluasi penilaian kinerja individu (profesi dan staf) 14. Pelaporan ke direksi dan yayasan tentang kegiatan komite mutu. BAB VI URAIAN JABATAN Uraian Tugas dan Wewenang A. Ketua Komite Mutu 1. Nama Jabatan : Ketua Komite Mutu

2. Nama Jabatan Atasan : Direktur Utama 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: a. Wakil Ketua Komite Mutu b. Sekretaris Komite Mutu c. Anggota Komite Mutu d. QLC (Quality Link Champion) 4. Tugas Pokok : Membantu Direktur Utama dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan, serta mengevaluasi pelaksanaan programprogram Komite Mutu di Rumah Sakit 5. Uraian Tugas: a. Membuat rencana program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit. b. Merencanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah sakit. c. Merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan perumahsakitannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target. d. Merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan eksternal. e. Merencanakan, melaksanakan dan monitoring program orientasi tentang mutu. f. Merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu. g. Melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu. h. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu. i. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada sekretaris dan anggota komite mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit. j. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi. k. Memberikan masukan kepada direktur utama tentang pengelolaan Komite Mutu rumah sakit. l. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit. m. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu. n. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu

di rumah sakit. o. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku. p. Memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit. q. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu. r. Menyusun serta melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di Unit Mutu Rumah Sakit. s. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di Komite Mutu. t. Melakukan penilaian kinerja di Unit Mutu. u. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada sekretaris dan anggota dibawah koordinasi ketua mutu. v. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja Komite Mutu. w. Memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dimonitoring setiap bulan. x. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal satu tahun sekali. y. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir). z. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu dengan persetujuan direktur. aa. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama. bb. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program Komite Mutu kepada Direktur Utama. cc. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit. dd. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit. ee. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas Komite Mutu. ff. Monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja dari Komite Mutu. gg. Melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama 6. Tantangan Utama:

Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien. 7. Wewenang: a. Memberikan masukan dan saran tentang penyelenggaraan tata kelola komite mutu kepada Direksi. b. Membimbing dan menegur bawahan. c. Memberikan penilaian dalam daftar penilaian pelaksanaan. d. Menyetujui penilaian dalam DP 3 untuk staf komite mutu. e. Menolak hasil kerja yang tidak sesuai ketentuan. f. Meminta kelengkapan data dan informasi yang kepada unit kerja terkait. g. Menentukan skala prioritas pekerjaan. h. Merekomendasi, memaraf, dan menanda tangani surat serta dokumen dinas sesuai dengan ketentuan. i. Memberi izin dan atau menyetujui cuti bawahan. 8. Dimensi Kerja a. Jumlah terdiri atas: - 2 (dua) orang, yaitu Wakil Ketua Komite Mutu dan Sekretaris Mutu - 6 (enam) orang Anggota Komite Mutu - 46 (empat puluh enam) orang Quality Link Champions b. Training: - Manajemen Mutu - Manajemen Rumah Sakit - Akreditasi Rumah Sakit - Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien - Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit - Standar Pelayanan Minimal dan Indikator Mutu Rumah Sakit 9. Hubungan Kerja a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja. b. Wakil Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan program kerja. c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan program kerja. d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan. e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di masingmasing unit.

f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis. g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit. i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor. m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja. n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi. o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu unit. 10. Persyaratan Jabatan: a. Persyaratan Primer - Dokter - Masa kerja minimal 5 (lima) tahun - Usia minimal 30 (tiga puluh) tahun - Golongan/pangkat jabatan III B - Pernah menduduki jabatan setingkat Kepala Bagian b. Persyaratan Sekunder - Sehat jasmani dan rohani - Mampu membaca Al-Quran level B - Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal pasif. - Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam tim. 11. Kompetensi Bidang a. Menguasai manajemen rumah sakit b. Menguasai manajemen komite mutu c. Menguasai manajemen mutu rumah sakit d. Menguasai manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien 12. Karakter Personal a. Jujur b. Amanah c. Disiplin d. Memiliki kemampuan memimpin

e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai pihak g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan h. Enerjik, kreatif dan inovatif i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi 13. Hak Berhak atas sarana dan pasarana kerja, serta imbalan yang sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya serta kemampuan RS 14. Hasil Kerja a. Rencana operasional tahunan komite mutu b. Distribusi tugas kepada pimpinan unit terkait sesuai dengan bidang tugas masing-masing c. Hasil-hasil pelaksanaan program komite mutu d. Hasil penilaian kinerja pegawai e. Laporan program komite mutu B. WAKIL KETUA KOMITE MUTU 1. Nama Jabatan : Wakil Ketua Komite Mutu 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: a. Sekretaris Komite Mutu b. Anggota Komite Mutu c. QLC (Quality Link Champion) 4. Tugas Pokok Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, mengarahkan, mengkoordinasikan, mengendalikan, dan mengevaluasi pelaksanaan programprogram mutu di Rumah Sakit 5. Uraian Tugas a. Membantu Ketua Komite dalam pembuatan rencana program mutu sesuai

dengan strategi rumah sakit. b. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan implementasi dan pengembangan sistem manajemen mutu rumah sakit. c. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan dan memastikan program indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target. d. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan, menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi benchmarking internal dan eksternal. e. Membantu Ketua Komite dalam merencanakan kebutuhan sarana dan prasarana di Komite Mutu. f. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana dan rencana daripada indikator sasaran mutu. g. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu. h. Memberikan motivasi, dukungan, bimbingan dan arahan kepada Sekretaris dan Anggota Komite Mutu dalam rangka tata kelola mutu rumah sakit i. Membantu Ketua Komite dalam mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi. j. Membantu Ketua Komite dalam menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit. k. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di rumah sakit. l. Membantu Ketua Komite dalam proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku. m. Membantu Ketua Komite dalam memberikan pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit. n. Membantu Ketua Komite dalam menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di Komite Mutu. o. Membantu Ketua Komite dalam menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit. p. Melaksanakan program orientasi kepada tenaga baru yang akan bekerja di Komite Mutu. q. Membantu Ketua Komite dalam melakukan penilaian kinerja di unit mutu. r. Melakukan pembagian tugas pekerjaan kepada Sekretaris dan Anggota dibawah koordinasi Ketua Mutu. s. Membentuk tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja

Komite Mutu. t. Membantu Ketua Komite dalam memastikan sasaran mutu Departemen Quality Management dilakukan monitoring setiap bulan. u. Memastikan sasaran mutu seluruh departemen direview minimal 1 (satu) tahun sekali. v. Melakukan verifikasi dan pengesahan terhadap dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, instruksi kerja, dan catatan mutu (formulir). w. Mewakili manajemen dalam hal berinteraksi dengan Badan Sertifikasi Mutu dengan persetujuan direktur. x. Melakukan evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama. y. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu kepada Direktur Utama z. Membantu Ketua Komite dalam melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit. aa. Membantu Ketua Komite dalam melaksanakankegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit. bb. Membantu Ketua Komite dalam monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari komite mutu. cc. Membantu Ketua Komite dalam melakukan laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada Direktur Utama 6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 7. Wewenang a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu b. Mewakili kegiatan Ketua Komite Mutu 8. Dimensi Kerja a. Jumlah : 0 b. Training: - Manajemen Mutu - Manajemen Rumah Sakit - Akreditasi Rumah Sakit - Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien - Manajemen Data dan Pelaporan Mutu Rumah Sakit - Indikator mutu dan Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

9. Hubungan Kerja a. Direksi : Memperoleh arahan pelaksanaan program kerja dan pelaporan hasil kerja. b. Ketua Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan program kerja. c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan bekerjasama dalam pelaksanaan program kerja. d. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan. e. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator, pelaksanaan kegiatan mutu di masingmasing unit. f. Komite Medik : Rapat pimpinan terkait panduan praktek kllinik, audit klinik, clinichal pathway, dan peningkatan mutu medis. g. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance h. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit. i. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya j. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. k. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. l. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor. m. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja. n. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi. o. Unit Rumah Sakit : Koordinasi, pelaksanaan mutu dan pelaporan indikator mutu unit. 10. Persyaratan Jabatan: a. Persyaratan Primer - Dokter - Masa kerja minimal 2 (dua) tahun - Usia minimal 25 (dua puluh lima) tahun - Golongan/pangkat jabatan III A b. Persyaratan Sekunder - Sehat jasmani dan rohani - Mampu membaca Al-Quran level B - Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa inggris, minimal pasif. - Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam tim. 11. Kompetensi Bidang

a. Manajemen Rumah Sakit b. Manajemen Komite Mutu c. Manajemen Mutu Rumah Sakit d. Managemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12. Karakter Personal a. Jujur b. Amanah c. Disiplin d. Memiliki kemampuan memimpin e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai pihak g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan h. Enerjik, kreatif dan inovatif i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi C. SEKRETARIS 1. Nama Jabatan : Sekretaris 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu dan Wakil Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : - 4. Tugas Pokok: a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas rumah sakit dalam hal pengontrolan kualitas. b. Melaksanakan program komite mutu rumah sakit c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite mutu d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai supervisor/sekretaris 5. Uraian Tugas a. Membuat rencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit.

b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu rumah sakit. c. Rekapitulasi data dan pelaporan indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target. d. Menyusun kebutuhan sarana dan prasarana di komite mutu. e. Mengusulkan pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana, serta rencana daripada indikator sasaran mutu. f. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu dari seluruh unit rumah sakit. g. Memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan. h. Mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi. i. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah sakit j. Menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit. k. Menyusun petunjuk teknis pelaksanaan pekerjaan untuk mendukung pencapaian program pekerjaan di komite mutu. l. Melaksanakan kegiatan tinjauan manajemen tentang indikator sasaran mutu di rumah sakit. m. Melaksanakan proses pengendalian dokumen internal maupun eksternal berjalan sesuai dengan kebijakan, pedoman, panduan, prosedur dan klausul yang berlaku. n. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan Sistem Manajemen Mutu Rumah Sakit. o. Menyusun dan melaksanakan rencana kerja dan anggaran tahunan di unit mutu rumah sakit. p. Melaksanakan program orientasi umum dan khusus tentang mutu di rumah sakit. q. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu. r. Bersama tim/kelompok kerja membantu pelaksanaan program kerja komite mutu s. Melaksanakan pelaporan Sasaran Mutu Departemen Quality Manajemen dimonitoring setiap bulan. t. Melaksanakan pelaporan hasil review sasaran mutu seluruh departemen minimal 1 (satu) tahun sekali. u. Menyiapkan pelaksanaan proses verifikasi dan pengesahan terhadap

dokumen yang direvisi baik pedoman mutu, prosedur mutu, Instruksi Kerja, dan catatan mutu (formulir). v. Menyusun hasil evaluasi permohonan indikator sasaran mutu baru dan lama dari unit rumah sakit. w. Membuat laporan dan rekomendasi hasil pelaksanaan program komite mutu kepada direktur utama x. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit. y. Melakukan koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan eksternal. z. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit. aa. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu. bb. Menyusun hasil pelaporan monitoring dan evaluasi kegiatan/ program kerja dari komite mutu. cc. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil kepada direktur utama 6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program komite mutu dalam Bidang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. 7. Wewenang a. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas komite mutu. b. Memberikan saran dan masukan kepada Ketua Komite Mutu dan Wakil Komite Mutu. 8. Dimensi Kerja a. Jumlah : 0 b. Training: - Manajemen Mutu - Manajemen administrasi, data dan pelaporan mutu rumah sakit - Akreditasi Rumah Sakit - Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9. Hubungan Kerja

a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan. b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan. c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi didalam rapat pimpinan. d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-masing unit. e. Komite Medik : Rapat pimpinan/tinjauan managemen, koordinasi terkait panduan praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan mutu medis. f. Komite PPI : Rapat pimpinan terkait pembahasan monev PPI dan surveilance g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit. h. Komite K3 : Terkait kegiatan analisis kerentanan bahaya i. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. j. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. k. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor. l. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja. m. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi. n. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali dari unit tersebut. 10. Persyaratan Jabatan: a. Persyaratan Primer - S1 Bidang Kesehatan - Masa kerja minimal 5 (lima) tahun - Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun - Golongan/pangkat jabatan III A b. Persyaratan Sekunder - Sehat jasmani dan rohani - Mampu membaca Al-Quran level B - Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif. - Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam Tim. 11. Kompetensi Bidang a. Menguasai Manajemen Mutu b. Menguasi manajemen administrasi, data dan pelaporan data mutu c. Menguasai manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 12. Karakter Personal

a. Jujur b. Amanah c. Disiplin d. Memiliki kemampuan memimpin e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai pihak g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan h. Enerjik, kreatif dan inovatif i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi D. ANGGOTA KOMITE MUTU 1. Nama Jabatan : Anggota Komite Mutu 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung: - 4. Tugas Pokok a. Mengawasi dan mengkoordinasi aktivitas unit di lingkup kerjanya dalam hal pengontrolan kualitas. b. Melaksanakan program komite mutu. c. Membantu Ketua Komite Mutu dalam implementasi dan mengembangkan komite mutu. d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai anggota. 5. Uraian Tugas a. Berperan serta dalam perencana pelaksanaan program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit. b. Melaksanakan implementasi dan pengembangan Sistem Manajemen Mutu Rumah Sakit. c. Berperan serta dalam pelaksanaan design dan redesign yang tepat bila terjadi ketidaksesuaian antara pelaksana serta rencana daripada indikator sasaran mutu. d. Berperan serta melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu

sesuai program mutu dari seluruh unit rumah sakit. e. Berperan serta memastikan pelaksanaan validasi, kualifikasi, dan instrumen penunjang pada indikator sasaran mutu yang diuji digunakan di lapangan. f. Berperan serta mengelola dan mengembangkan sistem manajemen mutu sedemikian rupa sehingga mencapai sasaran yang telah ditetapkan oleh direksi. g. Memberikan masukan kepada ketua tentang pengelolaan komite mutu rumah sakit. h. Berperan serta menyusun kebijakan, panduan/pedoman dan prosedur tentang manajemen mutu di rumah sakit. i. Melaksanakan kegiatan rapim dengan Direksi tentang indikator sarmut di rumah sakit. j. Melaksanakan program pelatihan pemahaman dan penerapan sistem manajemen mutu rumah sakit. k. Melakukan pembagian tugas bersama staf mutu dibawah koordinasi ketua mutu. l. Melaksanakan bersama Tim/kelompok kerja untuk membantu pelaksanaan program kerja komite mutu. m. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan program mutu rumah sakit. n. Berperan serta dalam koordinasi, pelaksanaan dan pelaporan benchmarking internal dan eksternal. o. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit. p. Mengusulkan pengambilan langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas komite mutu. 6. Tantangan Utama Menjalankan dan mempertahankan standar pelayanan mutu rumah sakit sesuai dengan indikator mutu rumah sakit. 7. Wewenang a. Memberikan masukan kepada Ketua, Wakil Ketua dan Sekretaris Komite Mutu b. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu rumah sakit sesuai dengan apa yang tercantum di dalam tugas komite mutu 8. Dimensi Kerja a. Jumlah : 0 b. Training:

- Akreditasi Rumah Sakit - Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9. Hubungan Kerja a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan. b. Wakil Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan. c. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program kerja. d. Quality Link Champions (QLC) : Terkait motivator kegiatan mutu di masing-masing unit. e. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan mutu medis. f. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinasi terkait pembahasan monev PPI dan surveilance. g. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit. h. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. i. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. j. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor. k. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja. l. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi. m. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap 1 (satu) bulan sekali dari unit tersebut. E. QUALITY LINK CHAMPIONS (QLC) 1. Nama Jabatan : Quality Link Champions (QLC) 2. Nama Jabatan Atasan : Ketua Komite Mutu 3. Nama Jabatan Bawahan Langsung : - 4. Tugas Pokok: a. Sebagai motivator dan penggerak pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit. b. Bertanggung jawab terhadap pemantauan pelaksanaan indikator sasaran mutu rumah sakit tiap-tiap unit. c. Bertanggung jawab terhadap pemantauan mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelanggan. d. Secara administratif dan struktural bertanggung jawab kepada Ketua Komite Mutu dalam melaksanakan tugasnya, sebagai penggerak dalam komite mutu.

5. Uraian Tugas: a. Menggerakkan dan melaksanakan kegiatan program mutu sesuai dengan strategi rumah sakit di Unit Champions. b. Menggerakkan dan melaksanakan sistem manajemen mutu rumah sakit di Unit Champions. c. Menggerakkan dan melaksanakan monitoring serta evaluasi sasaran keselamatan pasien di Unit Champions. d. Melaksanakan program indikator mutu rumah sakit dengan persyaratannya dilaksanakan dan ditindak lanjuti sesuai target terkait Unit Champions. e. Menggerakkan, melaksanakan, monitoring serta evaluasi indikator sasaran mutu. f. Menggerakkan staf di Unit Quality Link Control mutu di rumah sakit untuk melaksanakan program mutu pasien sesuai tata kelola mutu. g. Melaksanakan pelaporan indikator sasaran mutu rumah sakit di Unit Quality Link Champions. h. Menggerakkan dan melaksanakan serta evaluasi kegiatan sasaran mutu di unit. i. Melaksanakan analisa dan validasi dari indikator sasaran mutu sesuai program mutu dan target indikator. j. Melakukan koordinasi, sosialisasi dan kerjasama dengan staf unit dalam rangka kegiatan mutu rumah sakit. k. Memberikan arahan kepada staf terkait program mutu. l. Melaksanakan kebijakan, panduan/pedoman, petunjuk tehnik dan prosedur tentang program mutu di rumah sakit. m. Melaksanakan pelatihan pemahaman dan penerapan program mutu rumah sakit. n. Melaksanakan pendidikan dan penelitian tentang mutu di unit. o. Melaksanakan kerja tim/kelompok kerja pelaksanaan program kerja Komite Keselamatan Pasien. p. Melaksanakan monitoring insiden mutu setiap bulan di unit. q. Membuat laporan dan rekomendasi serta tindak lanjut terkait insiden mutu. r. Melakukan koordinasi dengan seluruh unit rumah sakit baik secara rutin maupun insidental dalam pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit. s. Melaksanakan kegiatan rapat rutin dan insidentil terkait kegiatan mutu rumah sakit. t. Mengambil langkah-langkah yang perlu dan menyelesaikan urusan yang terkait dengan bidang tugas Quality Link Champions mutu di rumah sakit

sesuai tatakelola mutu. u. Menyusun laporan hasil monitoring dan evaluasi kegiatan/program kerja kegiatan mutu di masing-masing unit. v. Menyusun laporan bulanan, tribulanan dan tahunan serta insidentil dari Unit Champions ke Ketua Komite Keselamatan Pasien. 6. Tantangan Utama: Menjalankan dan mempertahankan kualitas pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit. 7. Wewenang: a. Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu. b. Monitoring dan evaluasi yang terkait dengan peningkatan mutu rumah sakit sesuai yang tercantum di dalam tugas Quality Link Champions Komite Mutu. 8. Dimensi Kerja a. Jumlah : sesuai staf di setiap unit masing masing b. Training: - Akreditasi Rumah Sakit - Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien 9. Hubungan Kerja a. Ketua Komite Mutu : Mendapatkan arahan dan bimbingan penyelesaian pekerjaan. b. Sekretaris Komite Mutu : Memperoleh dukungan dan kerjasama dalam pelaksanaan program kerja. c. Anggota Komite Mutu : Terkait dukungan dan partisipasi di dalam rapat pimpinan. d. Komite Medik : Rapat pimpinan, koordinasi panduan praktek klinik, audit klinis, clinical pathway, dan peningkatan mutu medis. e. Komite PPI : Rapat pimpinan, koordinadi terkait pembahasan monev PPI dan surveilance. f. KKPRS : Terkait sasaran mutu keselamatan pasien dari seluruh unit rumah sakit. g. Manajer : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. h. Kepala Instalasi : Koordinasi untuk pelaksanaan program kerja. i. Pengadaan : Penyediaan alat tulis kantor. j. IPSRS : Koordinasi untuk perbaikan dan pemeliharaan sarana kerja. k. Instalasi IT : Koordinasi penyediaan dan pemeliharaan sistem informasi. l. Unit Rumah Sakit : Terkait pelaporan sasaran mutu unit setiap satu bulan sekali dari unit

tersebut. 10. Persyaratan Jabatan: a. Persyaratan Primer - Minimal D3 - Masa kerja minimal 2 (dua) tahun - Usia minimal 27 (dua puluh tujuh) tahun - Golongan/pangkat jabatan III A b. Persyaratan Sekunder - Sehat jasmani dan rohani - Mampu membaca Al-Quran level B - Bisa berkomunikasi dengan baik dan bisa berbahasa Inggris, minimal pasif. - Memiliki integritas, dedikasi dan kedisiplinan yang baik serta dapat bekerja dalam Tim. 11. Kompetensi Bidang a. Manajemen Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien b. Gugus kendali mutu 12. Karakter Personal a. Jujur b. Amanah c. Disiplin d. Memiliki kemampuan memimpin e. Memiliki sikap dan pribadi yang dapat dijadikan role model bagi staf f. Memiliki kemampuan komunikasi serta hubungan interpersonal dengan berbagai pihak g. Berorientasi pada kepuasan pelanggan h. Enerjik, kreatif dan inovatif i. Memiliki motivasi kerja yang tinggi PERTEMUAN/RAPAT 1. Rapat Komite Mutu 1 (satu) minggu sekali dijadwalkan hari Selasa/Kamis. Rapat membahas tentang kegiatan kerja pada minggu berjalan dan minggu yang

akan datang. 2. Rapat Bulanan Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali. a. Di jadwalkan pada minggu ke 4 (empat) setiap bulan. b. Rapat membahas mengenai evaluasi kerja Komite Mutu pada bulan berjalan, penyiapan laporan bulanan, pembahasan masalah di Komite Mutu, rencana kerja serta sosialiasi kegiatan/ kebijakan terbaru di rumah sakit. 3. Rapat Koordinasi Komite Mutu 1 (satu) bulan sekali. a. Di jadwalkan setiap minggu pertama awal bulan maksimal tanggal 5 (lima) bulan berikutnya. b. Rapat yang diselenggarakan dengan mengundang QLC dan unit kerja lain untuk pelaksanaan koordinasi kegiatan yang berhubungan dengan Komite Mutu. 4. Rapat Pimpinan (Rapim)/ tinjauan manajemen a. Rapat komite dengan pimpinan rumah sakit membahas tentang indikator mutu, usulan, pencapaian target, permasalahan dan tindak lanjut b. Rapat komite dengan unit terkait yang diselenggarakan 3 (tiga) bulan sekali dihadiri oleh Direktur Rumah Sakit, Komite Medik, Komite PPI, Komite Keperawatan dan para pimpinan bagian rumah sakit agar para pimpinan rumah sakit lebih memahami proses terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, monitoringnya, hasil kegiatan, upaya perbaikan yang sudah dilakukan, hambatan dan kendala. 5. Rapat Insidentil Rapat yang sifatnya mendesak, tidak terjadwal dan dapat diselenggarakan baik secara internal Komite Mutu maupun mengundang atau dihadiri unit lain sesuai dengan kebutuhan. PELAPORAN A. Laporan Bulanan 1. Laporan yang disusun setiap bulan, meliputi laporan indikator mutu dari unit ke Komite Mutu 2. Laporan indikator mutu dari Komite Mutu ke direktur 3. Laporan kegiatan hasil realisasi kegiatan program mutu, rekomendasi, solusi dan tindak lanjut ke direktur

B. Laporan Tri Bulanan 1. Laporan yang disusun setiap 3 (tiga) bulan 2. Isi laporan adalah hasil rekapitulasi indikator mutu, usulan, pencapain, permasalahan, rekomendasi dan tindak lamjut 3. Rekapitulasi laporan bulanan berisi laporan hasil kegiatan capaian program komite mutu, permasalahan rekomendasi dan tindak lanjut 4. Laporan tribulanan diserahkan kepada Direktur Utama C. Laporan Tahunan Laporan Tahunan yang disusun oleh Komite Mutu meliputi : 1. Laporan kebijakan, panduan, pedoman dan SPO tentang mutu 2. Laporan Indikator Mutu (Indikator Area Klinis, Area Manajerial, dan Sasaran Keselamatan Pasien) 3. Laporan Pelaksanaan Program Keselamatan Pasien (Insiden Keselamatan Pasien, investigasi, Clinical Risk Management) 4. Laporan hasil kegiatan tentang panduan praktek klinik dan clinical pathway 5. Laporan asesmen risiko secara proaktif 6. Laporan pendidikan dan pelatihan PMKP 7. Laporan surveilance, monitoring dan evaluasi PPI 8. Laporan monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak 9. Laporan monitoring dan evaluasi penilaian kinerja unit dan individu (profesi dan staf) 10. Laporan hasil kegiatan program mutu lainnya 11. Laporan hasil capaian kegiatan dibandingkan dengan program yang telah disetujui dalam RKA tahun yang telah berjalan 12. Laporan permasalah pelaksanaan program kegiatan mutu 13. Laporan rekomendasi 14. Tindak lanjut PENUTUP Demikian Pedoman Organisasi Bidang Komite Mutu ini disusun sebagai acuan dalam penyelenggaraan mutu rumah sakit untuk mendukung pelaksanaan Good Corporate Governance. Pedoman organisasi akan dilakukan evaluasi setiap tahun dan dilakukan revisi setiap 3 (tiga) tahun sesuai dengan pengembangan rumah sakit