PENYAKIT BRUTON A. Konsep Dasar Medis 1. Pengertian agammaglobulinemia X-linked (XLA), atau agammaglobulinemia Bruton, adalah penyakit immunodeficiency kongenital disebabkan oleh mutasi pada gen yang berisi kode tirosin kinase Bruton (BTK). Penyakit ini pertama kali ditemukan oleh Bruton pada tahun 1952. BTK sangat penting untuk pematangan sel pra-b dan diferensiasimenjadi sel B yang matang. Cacat gen BTK terdapat pada lengan kromosom x. 2. Anatomi dan fisiologi a. Sistem pertahanan manusia sbg perlindungan terhadap infeksi dari makromolekul asing atau serangan organisme, termasuk virus, bakteri, protozoa dan parasit. b. Sistem kekebalan juga berperan dalam perlawanan terhadap protein tubuh dan molekul lain seperti yg terjadi pd autoimunitas dan melawan sel yang teraberasi mjd tumor c. Sistem kekebalan atau sistem imun adalah sistem perlindungan pengaruh luar biologis yang dilakukan oleh sel dan organ khusus pada suatu organisme d. Letak sistem imun 1
e. Fungsi dari sistem imun Sumsum Getah bening Thymus Mukosa jaringan limfoid terkait (MALT) 2
f. Mekanisme Pertahanan Spesifik (Imunitas Humoral dan Selular) Imunitas humoral adl imunitas yg diperankan oleh limfosit B dg atau tanpa bantuan dr imunokompeten lainnya. Tugas sel B akan dilaksanakan oleh imunoglobulin yg disekresi oleh plasma. Terdapat 5 kelas imunoglobulin yg kita kenal, yaitu IgG, IgM, IgA, IgD, dan IgE. Imunitas seluler didefinisikan sbg suatu respon imun terhadap suatu antigen yg diperankan oleh limfosit T dg atau tanpa bantuan komponen sistem imun lainnya. g. Antibody, gamma globulin. Antibodi adl glikoprotein dg struktur tertentu yg disekresi dari pencerap limfosit B yg telah teraktivasi mjd sel plasma, sbg respon dr antigen tertentu dan reaktif thd antigen tersebut. h. Pembagian imunoglobulin Antibody A (imunoglonulin A, IgA) adl antibodi yg memainkan peran penting dlm imunitas mukosis (en: mucosal immune). 3
banyak ditemukan pd bagian sekresi tubuh (liur, mukus, air mata, kolostrum, dan susu). sbg siga (en: secretory IgA) dlm perlindungan permukaan tubuh yg terpapar dg mencegah penempelan bakteri dan virus ke membran mukosa. kontribusi fragmen konstan siga dg ikatan komponen mukus memungkinkan pengikatan mikroba. Antibodi D (IgD) Adl sebuah monomer dg fragmen yg dpt mengikat 2 epitop. Ditemukan pada pencerap sel B bersama dg IgM atau siga, tempat IgD dapat mengendalikan aktivasi dan supresi sel B. IgD berperan dalam mengendalikan produksi autoantibodi sel B. Rasio IgD hanya sebesar 0,2% Antibodi E (IgE) Jenis antibodi yg hanya ditemukan pd mamalia. IgE mempunyai peran yg besar pada alergi, terutama pd hipersensitivitas tipe 1 IgE juga tersirat dlm sistem kekebalan yg merespon cacing parasit, serta thd parasit protozoa tertentu, dan artropoda Antibodi G (IgG) Antibodi monomeris yg terbentuk dr 2 rantai berat dan rantai ringan y, yg saling mengikat dg ikatan disulfida, dan mempunyai dua fragmen antigen-binding. Populasi IgG paling tinggi dalam tubuh dan terdistribusi cukup merata di dalam darah dan cairan tubuh dg rasio serum sekitar 75% pd manusia dan waktu paruh 7-23 hari tergantung sub-tipe Antibodi M (IgM) Antibodi dasar yg berada pd plasma B Dg rasio serum 13%, IgM merupakan antibodi yg berukuran paling besar, berbentuk pentametris 10 area epitop pengikat, 4
dan teredar segera setelah tubuh terpapar antigen sbg respon imunitas awal pada rentang waktu paruh sekitar 5 hari. 3. Etiologi Penyebab dari X-linked agammaglobulinemia (XLA), atau Brutonagammaglobulinemia adalah karena kromosom X yang berasal dari sel induk wanita tidak menghasilkan bruton tyrosin kinase. Bruton tyrosin kinase merupakan enzim yang berperan dalam proses pematangan atau diferensiasi sel B. Jadi, walaupun didalam sumsum tulang dihasilkan sel pra-b, akan tetapi tanpa bruton tyrosin kinasemaka tidak akan terbentuk sel B yang matang dan berdiferensiasi menjadi sel plasma 4. Patofisiologi Dengan tidak adanya BTK, limfosit B tidak dapat berdiferensiasi atau matang.tanpa sel limfosit yang matang, antibody yang memproduksi sel plasma juga tidak ada.akibatnya, organ-organ retikuloendothelial dan organ-organ limfoid tempat dimana sel-sel ini berproliferasi, berdiferensiasi dan disimpan kurang berkembang. Limpa, kelenjar tonsil, kelenjar adenoid, plak Peyer di usus, dan kelenjar getah bening perifer dapat mengecil atau tidak ada pada individu dengan Agammaglobulinemia X-linked (XLA).2,6 Pengkodean protoonkogen untuk BTK telah dikloning dan telah ditentukan genomnya, memungkinkan dapat melakukan suatu analisis mendalam tentang peran BTK dan tanda-tanda molekul lain dari diferensiasi sel B.2,6 Mutasi pada masing-masing 5 domain BTK dapat menyebabkan penyakit, yang paling umum adalah mutasi missense. Kebanyakan mutasi menyebabkan pemotongan dari enzimbtk. Mutasi ini mempengaruhi residu dalam protein sitoplasmadan BTK sangat bervariasi dan tersebar merata di seluruh molekul.namun demikian, tingkat keparahan penyakit tidak dapat diprediksi oleh mutasi spesifik. Sekitar sepertiga dari mutasi titik mempengaruhi CGG, yang biasanya mengkode untuk residu arginin BTK diperlukan untuk proliferasi dan diferensiasi limfosit B. Pria dengan XLA tidak mempunyai atau hampir tidak mempunyai limfosit B dan sel plasma. XLA adalah penyakit kongenital yang dapat menyerang 1 dari 250.000 laki-laki. Perempuan merupakan carrier yang tidak memiliki manifestasi klinis. Infeksi 5
dimulai begitu antobodi imunoglobulin G (IgG) maternal telah dikatabolisme, biasanya sekitar usia 6 bulan Mutasi gen tirosin kinase bruton (BTK) Limfosit B tidak dapat berdiferensiasi Tidak dapat memptoduksi antibodi Organ2 limfoid tidak berkembang Mudah terjangkit infeksi Otitis media rekuren Bronkhitis Septikemia Pneumoni Artritis Meningitis Dermatitis Gang.tumbang 5. Tanda dan gejala Oleh karena kadar sel B yang sangat rendah atau tidak ada sama sekali membuat sistem imun penderita sangat rendah sehingga penderita dengan mudah terjangkit penyakit terutama yang disebabkan oleh bakteri atau parasit. Bayi dengan 6
defisiensisel B menderita otitis media rekuren, bronkitis, septikemi, pneumonia, artritis,meningitis dan dermatitis. Selain itu, bayi dengan penyakit ini memiliki fisik yang lebih kecil dibandingkan dengan bayi laki-laki yang sehat karena bayi tersebut mengalami gangguan pertumbuhan dan perkembangan dari berbagai penyakit infeksi yang dideritanya. Kelenjar getah bening, tonsil dan jaringan limfoid lainnya juga sangat kecil atau bahkan tidak ada. 6. Penatalaksanaan Tindakan kuratif untuk defisiensi imun ini tidak bisa dilakukan karena penyakit ini termasuk dalam imunodefisiensi primer yang merupakan kongenital dan dibawa dalam gen sehingga tidak bisa disembuhkan.tindakan yang dapat dilakukan adalah a. Melakukan diagnosa dan terapi dini sehingga lebih baik dalam ditanggulangi. b. Pemberian injeksi gammaglobulin pada intravena (IVIg:IntravenousImmunoglobulin setiap 3-4 minggu. Pemberian IVIg harus mencapai keadaandimana kadar IgG sebanyak 800 mg/kg (sesuai berat badan penderita).namun, pemberian IVIg ini bukan untuk mengobati namun hanya memperpanjang hidup penderita. c. Bisa diberi antibiotik sebagai pelengkap d. Pencegahan dari komplikasi selanjutnya, yaitu Hindari vaksinasi dengan virus yang hidup, misal vaksin polio,dll 7. Pemeriksaan penunjang Beberapa pemeriksaan penunjang diperlukan untuk membuktikan penyebab dari penyakit XLA, yaitu:pemeriksaan darah rutin untuk menilai ada tidaknya infeksi yang tersembunyi ataukelainan lainnya.pemeriksaan imunologis seperti uji tapis (kadar IgG, IgM dan IgA; Titer isoaglutinin;respon antibodi pada vaksin) dan uji lanjutan yaitu enumerasi sel B (CD19 atau CD20),kadar subklas IgG, kadar IgE dan IgD, titer antibodi natural dan foto faring lateral untuk mencari kelenjar adenoid 7
8. Epidemiologi X-linked agammaglobulinemia (XLA), atau Bruton agammaglobulinemia hanya dijumpai pada anak bayi laki-laki setelah 6 bulan karena sudah ada penurunan bantuan antibodi dari ibunya 9. Komplikasi Ba yi akan m enderita infek si p aru -p aru, sinus d an tulan g, b i as an ya karena bakteri (misalnya Hemophilus dan Streptococcus) d a n b i s a t e r j a d i infeksi virus yang tidak biasa di otak. Tetapi infeksi biasanya baru terjadi setelah usia 6 bulan karena sebelumnya bayi memiliki antibodi perlindungan di dalam darahnya yang berasal dari ibunya. Jika tidak mendapatkan vaksinasi polio, anak-anak bisa menderita polio. Mereka juga bisa menderita artritis 10. Pencegahan XLA merupakan immunodefisiensi yang besifat kongenital sehingga tidak bisa dicegah pembentukannya. Orang tua yang memiliki sejarah XLA sebelumnya (keluarga)sebaiknya melakukan pemeriksaan amniosentesis. Setelah itu, orang tua bisa mencegah kehamilan atau sedia untuk merawat anak laki-laki yang menderita BrutonAgammaglobulinemia 11. Prognosa Pasien dengan XLA dapat hidup sampai akhir 40-an mereka. Prognosis baik selama pasien didiagnosis dan diobati secara dini dengan terapi gamma globulinintravena secara teratur sebelum gejala sisa dari infeksi berulang muncul IVIG bertanggung jawab untuk meningkatkan tingkat ketahanan hidup, dengan pengobatan awal sebaiknya sebelum pasien berusia 5 tahun 8
B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian a. Riwayat pasien b. Riwayat keluarga anggota keluarga laki-laki dari pihak lateral ibu c. Riwayat medis sebelumnya d. Keluhan utama e. Pada pediatrik perlu diperhatikan Susu ASI/ formula? Susu formula apa? Pucat? Letargi? BB? Sering infeksi? Perdarahan? Alergi? Imunisasi? Kesulitan tangan? Sakit kepala? Vertigo? Kepala berdenging? Artritis? Osteomielitis? Tuberkolosis f. Pemeriksaan fisik Tanda vital Inspeksi kulit palpasi pada setiap nodus limfe palpasi hati dan limpa secara bimanual perkusi abdomen perhatikan hati dan limpa auskultasi bunyi jantung dan paru Antopometri 9
2. Diagnosa keperawatan. a. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat b. Resiko keterlambatan perkembangan berhubungan dengan kegagalan untuk tumbuh c. Resiko ketidakmampuan menjadi keluarga 3. Intervensi a. Tentukan kemampuan pasien dalam pemenuhan nutrisi b. Timbang pasien pada interval yang tepat c. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya d. Lakukan pengkajian yang seksama tentang untuk menentukan tingkat fungsional e. Tentukan tingkat pengetahuan, sumber-sumber, sistem pendukung, dan ketrampilan koping dari penerima perawatan f. Pantau interaksi orang tua/anak g. Ajarkan cara memberikan rangsangan yang efektif h. Kaji interaksi antara pasien dan keluarga i. Tentukan batasan prognosis psikologis keluargadiskusikan dengan keluarga cara yang efektif untuk menunjukkan perasaan j. Berikan sumber-sumber spiritual untuk keluarga dengan tepat 10
C. SAP Pokok bahasan Sasaran Sub tema Waktu : penyakit Bruton : orang tua bayi : perawatan pasien dengan penyakit Bruton I. Tujuan instruksional umum. Setelah diberikan penyuluhan peserta dapat memahami tentang perawatan pasien dengan penyakit Bruton secara keseluruhan. II. Tujuan instrukksional khusus Setelah diberikan penyuluhan diharapkan peserta mampu : 1. Menjelaskan penyakit Bruton 2. Menjelaskan fungsi pengobatan dini 3. Menjelaskan identifikasi dan pengobatan infeksi III. Media : leaflet IV. Metode ceramah dan tanya jawab V. Kegiatan penyuluhan No Kegiatan Respon Waktu 1 Pembukaan 5 menit 1. Penyampaian salam - Menjawab salam 2. Menjelaskan tujuan - Memperhatikan 2 Penyampaian materi 20 menit 1. Menjelaskan penyakit - Mendengarkan bruton 2. Menjelaskan fungsi - Memperhatikan pengobatan dini 3. Menjelaskan identifikasi 11
dan pengobatan infeksi 3 Penutup 1. Tanya jawab 2. Menyimpulkan materi 3. Mengakhiri kegiatan - Mendengarkan - Menjawab pertanyaan - Menutup salam 5 menit VI. Evaluasi Pasien dan keluarga mereka harus memahami sifat dari penyakit dan pentingnya pengobatan dini. Identifikasi dan pengobatan infeksi yang umum diperlukan untuk prognosis yang lebih baik. Konseling genetik direkomendasikan untuk orang tua dan saudara perempuan laki-laki yang terpengaruh. Karakterisasi molekuler dan deteksi pembawa informatif di95% keluarga 12
D. Jurnal Judul: X-linked agammaglobulinemia didiagnosis terlambat dalam hidup: laporan kasus dan kajian literatur Abstrak Latar Belakang: defisiensi imun umum variabel (CVID), salah satu penyakit yang paling umum immunodeficiency primer menyajikan pada orang dewasa, sedangkan X-linked agammaglobulinemia (XLA), sebuah kekebalan humoral diwariskan, biasanya didiagnosis pada awal kehidupan setelah IGS ibu telah berkurang. Namun, ada beberapa laporan dalam literatur dunia di mana individu telah bisa memiliki keterlambatan dalam timbulnya gejala atau telah salah didiagnosis dengan CVID dan kemudian ditemukan memiliki mutasi pada tirosin kinase Bruton itu (BTK) menghasilkan reklasifikasi sebagai onset dewasa varian XLA. Temuan khas sel B harus absen menyarankan XLA daripada CVID dan mungkin tes sensitif untuk mendeteksi kondisi ini, menyebabkan tes yang lebih spesifik (Btk analisis mutasi). Konfirmasi lebih lanjut mungkin oleh analisis mutasi. Metode: Catatan dari 2 pasien terakhir dan data klinis yang sesuai dikumpulkan. BTK analisis mutasi dilakukan untuk menyelidiki dugaan dewasa penyajian XLA. Sebuah tinjauan literatur dunia pada diagnosis tertunda XLA dan ringan atau "bocor" fenotip dilakukan. Hasil: 2 pasien yang sebelumnya didiagnosis dengan CVID terkait dengan hampir tidak ada CD19 + sel B telah direklasifikasi sebagai memiliki diagnosis tertunda dan dewasa-penyajian XLA. Pasien 1, pria berusia 64 tahun dengan infeksi berulang sinobronchial memiliki tingkat rendah serum IgG sebesar 360 mg / dl (normal 7.361.900), IgA <27 mg / dl (normal 90.474), dan IgM <25 mg / dl (normal 50415 ). Pasien 2, pria berusia 46 tahun dengan infeksi berulang sinopulmonary memiliki IgG rendah dari 260 mg / dl, IgA rendah <16 mg / dl, dan normal IgM. Analisis mutasi dari BTK dilakukan di kedua pasien dan mengkonfirmasi diagnosis Kesimpulan XLA: Kedua kasus mewakili orang dewasa presentasi yang tidak biasa XLA, sebuah humoral immunodeficiency biasanya didiagnosis pada masa kanakkanak dan kebutuhan untuk lebih menyelidiki dugaan XLA pada pria dewasa dengan CVID terutama yang berhubungan dengan rendah untuk absen CD19 + sel B. Diagnosis XLA dapat memiliki implikasi yang signifikan termasuk konseling 13
keluarga, mendeteksi operator perempuan, dan intervensi dini dan pengobatan keturunan laki-laki yang terkena. http://www.mendeley.com/research/xlinked-agammaglobulinemia-diagnosed-late-inlife-case-report-and-review-of-the-literature/ tanggal 27 April 2012 14
Daftar pustaka 1. Alpers, Ann. Buku Ajar Pediatri Rudolp Vol.1. Jakarta. EGC. 2006 2. Talbot, Laura A. Pengkajian Keperawatan Kritis. Edisi 2. Jakarta. EGC. 1997 3. NANDA. Diagnosis keperawatan definisi dan klasifikasi 2009-2011. Jakarta. EGC. 2010 4. Wilkinson, Judith M. Buku saku diagnosis keperawatan dengan intervensi NIC dan kiteria hasil NOC. Edisi 7. Jakarta. EGC. 2006 5. http://www.mendeley.com/research/xlinked-agammaglobulinemia-diagnosed-late-inlife-case-report-and-review-of-the-literature/ tanggal 27 April 2012 15