KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG NOMOR : 056/SK/DIR/5/2017 TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASESMEN PASIEN RSIA KEMANG Menimbang : a. Bahwa semua pasien yang dilayani di RSIA Kemang harus diidentifikasi kebutuhan pelayanannya melalui suatu proses asesmen yang baku; b. Bahwa semua pasien dilakukan asesmen ulang pada interval tertentu atas dasar kondisi dan pengobatan untuk menetapkan respons terhadap pengobatan dan untuk merencanakan pengobatan atau pemulangan pasien; c. Bahwa staf yang kompeten dalam melaksanakan asessmen dan asesmen ulang; d. Bahwa RSIA Kemang menetapkan asesmen laktasi sebagai asesmen khusus yang merupakan layanan unggulan; e. Bahwa staf medis, keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien, bekerja sama dalam menganalisis dan mengintegrasikan asesmen pasien; f. Bahwa ada pelayanan laboratorium untuk memenuhi kebutuhan pasien dan semua jenis pemeriksaan sesuai dengan standar nasional, undang-undang dan peraturan; g. Bahwa staf yang benar-benar kompeten dan berpengalaman melaksanakan tes dan membuat interpretasi hasil-hasil; h. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam butir a, b, c, d, e, f, dan g perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur RSIA Kemang. Mengingat : 1. PMK 269/Menkes/Per/III/2008;tentang rekam medis 2. KMK tentang standar profesi ; 3. UU 29 2004 tentang praktik kedokteran 4. UU No 36 2009 pasal 128 tentang pemberian ASI 5. PP No 33 tahun 2012 tentang Pemberian Air Susu Ibu Eksklusif
6. Keputusan direktur utama PT Sarana Mediktama Kemang nomor 002/SK/DIRUT/VI/2014 tentang struktur organisasi RSIA Kemang (Kemang Medical Care Women and Children) 7. Keputusan Direktur Utama RSIA Kemang Nomor 002/SK/DIR?02-2015 tentang kebijkan pelayanan kesehatan RSIA Kemang. MEMUTUSKAN Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG TENTANG PEMBERLAKUAN PANDUAN ASSESMEN PASIEN Kesatu : Memberlakukan Keputusan Direktur Utama RSIA Kemang tentang panduan asesmen pasien, termasuk informasi pasien rawat jalan dan rawat inap. Kedua : Keputusan kebijakan asesmen pasien RSIA Kemang sebagaimana dimaksud dalam lampiran surat keputusan ini harus digunakan sebagai acuan dalam asesmen pasien. Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan; apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal : 15 Oktober 2017 Direktur Utama Dr. Yustitia, MARS, MHKes
LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RSIA KEMANG NOMOR : 056 /SK/DIR/05-2017 TANGGAL : 15 Oktober 2017 I. Kebijakan Umum : Kebijakan Umum mengacu kepada asesmen pasien RSIA Kemang II. Kebijakan Khusus : 1. Setiap pasien yang masuk atau berobat di rumah sakit RSIA Kemang harus dilakukan asessmen yang meliputi : a. Anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang bila diperlukan untuk mendapatkan data informasi tentang kondisi fisik, psikologi dan sosial serta riwayat pasien. b. Menganalisis data di atas untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan pasien. c. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi kebutuhan pasien tersebut di atas. d. Pasien yang direncanakan dirawat inap harus sesuai indikasi medis yang jelas. e. Data yang diperoleh pada saat asesmen pasien harus dicatat secara lengkap dalam rekam medis. 2. Penetapan isi minimal asesmen a. Rumah sakit menetapkan isi minimal asesmen berdasarkan undangundang peraturan dan standar profesi. b. Isi minimal ditetapkan oleh setiap disiplin klinis yang melakukan asesmen dan merinci elemen yang dibutuhkan pada riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik. c. Asesmen dilakukan oleh pemberi asuhan pasien dengan kompetensi dan kewenangan menurut standar profesi yang berlaku. d. Isi minimal dari asesesmen rawat jalan terdiri dari : 1. Asesmen keperawatan terdiri dari :
1) Anamnesa 2) TTV 3) Antropometri 4) Riwayat psikososial dan ekonomi 5) Fungsional 6) Skrining nutrisi 7) Resiko jatuh 8) Asesmen nyeri 9) Kebutuhan informasi/edukasi 10) Masalah 11) Rencana dan tindakan 12) Tanggal, pkl, tanda tangan perawat/bidan dan nama jelas 2. Asesmen medis 1) Anamnesa 2) Pemeriksaan umum/fisik 3) Pemeriksaan status general dan status lokasi ( inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi) 4) Pemeriksaan penunjang 5) Diagnosa 6) Penatalaksanaan/ perencanaan pelayanan 7) Tanggal, pkl, tanda tangan dokter dan nama jelas e. Isi minimal dari asesmen rawat inap maternitas terdiri dari : riwayat penyakit, riwayat menstruasi dan riwayat obstetric, KB, Imunisasi TT, riwayat prenatal, antenatal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan khusus obstetric, riwayat psikososial budaya, kebutuhan belajar/edukasi, skrining nutrisi, risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri. f. Isi minimal dari asesmen neonatus terdiri dari : riwayat perinatal, intranatal, postnatal, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. g. Isi minimal dari asesmen NICU terdiri dari ; asesmen medis : anamnesa, pemeriksaan umum; asesmen keperawatan; anamnesa, pemeriksaan fisik, pengkajian persistem, kebutuhan komunikasi/pendidikan dan pengajaran orang tua, daftar masalah
keperawatan, perencanaan perawatan, interdisiplin/ referral, perencanaan pulang. h. Isi minimal dari asesmen rawat inap dewasa terdiri dari : data kesehatan, riwayat kehamilan, riwayat imunisasi, riwayat penyakit keluarga, riwayat penyakit sekarang, keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik, riwayat psikososial, riwayat budaya pasien, identifikasi kebutuhan belajar/ edukasi, hambatan pasien, skrining nutrisi, skrining risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri. i. Isi minimal dari asesmen rawat inap anak terdiri dari : keluhan utama, riwayat penyakit saat ini dan masa lalu, riwayat penyakit keluarga, riwayat kelahiran,imunisasi, tumbuh kembang, psikososial, kebutuhan dasar saat ini, pola makan, tidur, kebersihan diri dan aktifitas, pemeriksaan keadaan umum, pemeriksaan fisik, penilaian risiko jatuh, penilaian tingkat nyeri dan skrining nutrisi. j. Isi minimal dari asesmen geriatrik terdiri dari : status social, ekonomi, agama, suku atau budaya, nilain kepercayaan, dan kebutuhan privasi,riwayat medis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, status gizi, pengkajian fungsi kognitif dan motorik, proteksi, psikologis, kebutuhan pendidikan/komunikasi dan pengajaran, penilaian risiko jatuh, perencanaan pulang, dan transportasi. k. Isi minimal dari asesmen pasien terminal terdiri dari : gejala sepoerti mau muntah, dan kesulitan bernafas, factor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik, management gejala saat ini dan respon pasien, orientasi spiritual pasien dan keluarga, urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga, status psikososial pasien dan keluarga, kebutuhan akan alternative atau tingkat pelayanan lain, factor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan. 3. Ruang lingkup asesmen a. Asesmen pasien meliputi asesmen medis, asesmen keperawatan dan staf disiplin klinis lainnya dengan sumber daya manusia yang sudah memiliki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesi masing-masing. b. Asesmen medis yang dilakukan rumah sakit dicatat dalam status pasien yang meliputi : status rawat jalan atau status rawat inap.
Khusus status rawat inap terdiri dari status pasien medical, status pasien surgical, status pasien kebidanan dan status pasien anak. c. Dalam melakukan asesmen pasien setiap dokter wajib mengikuti panduan pelayanan klinis yang ditetapkan oleh rumah sakit berdasarkan consensus staf medis yang dikoordinir oleh komite medik. 4. Penetapan kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan. a. Kebutuhan pelayanan medis dan keperawatan ditetapkan berdasarkan asesmen awal dan dicatat pada rekam medis pasien. b. Staf medik, staf keperawatan dan staf lain yang bertanggung jawab atas pelayanan pasien menyusun kebutuhan pasien menurut skala prioritas berdasarkan hasil asesmen c. Setiap pasien gawat darurat asesmen medis dan keperawatan dilakukan secara cepat dan tepat sesuai dengan kondisi dan kebutuhan pasien sesegera mungkin diberikan pelayanan. Khusus pasien operasi darurat asessment pasien harus ada catatan ringkas termasuk diagnosa pre operasi. 5. Kerangka waktu penyelesaian asesmen. a. Asesmen medis awal dan asesmen keperawatan harus dilengkapi dalam waktu kurang 24 jam dari saat pasien masuk rumah sakit. Khusus pasien gawat darurat harus dilengkapi lebih cepat dari 24 jam. b. Asesmen awal medis yang berasal dari praktek dokter atau diluar rumah sakit masih diberlakukan bila kurang dari 30 hari, tetapi bila lebih dari 30 hari maka harus dilakukan asesmen ulang. Khusus pasien yang kondisinya berubah secara signifikan walaupun kurang dari 30 hari harus dilakukan asesmen ulang dan dicatat dalam rekam medis. c. Asesmen igd harus dilengkapi dalam kurun waktu 2 jam daeri saat pasien masuk. d. Staf medis menetapkan asemen ulang di minggu akhir untuk pasien pada kondisi tertentu untuk menetapkan respon terhadap pengobatan
6. Asesmen medis dan perawatan tambahan yang ditemukan seperti asesmen pra operasi dan pra anastesi harus dicatat dalam rekam medis sebelum operasi dilakukan dan mudah diakses. 7. Setiap pasien yang dalam hasil skrining perlu dilakukan asesmen gizi, fungsional dan resiko jatuh dilakukan oleh seorang perawat yang berkompeten dan berkualifikasi dan hasil interversi oleh ahli gizi atau ahli rehabilitasi medik dan dicatat dalam rekam medis. 8. Setiap pasien dengan keluhan nyeri harus dilakukan asesmen nyeri secara mendalam oleh perawat yang kompeten dan diintervensi oleh dokter yang kompeten serta dicatat dalam rekam medis. Dan bila diperlukan harus dilakukan asesmen ulang. 9. Setiap pasien yang akan meninggal harus diassesmen ulang sesuai kondisi pasien dan ditandatangani sesegera mungkin sesuai temuan yang diperoleh dan dicatat dalam rekam medis. 10. Bila pada asesmen awal pasien ditemukan kebutuhan khusus seperti gigi, tht, mata, kulit kelamin, jiwa dan lainnya maka harus dikonsultasikan dengan dokter bidang terkait untuk dilakukan asesmen khusus tersebut dicatat dalam rekam medis. 11. Setiap pasien yang pulang dengan kondisi kritis harus dilakukan identifikasi mulai saat dia masuk rawat inap sampai pulang dengan kriteria khusus dan direncanakan dengan sebaik baiknya. 12. Setiap pasien yang dirawat harus dilakukan asessmen ulang minimal sekali dalam 24 jam dan dicatat di rekam medis. 13. Asesmen dan assesmen ulang dilaksanakan oleh dokter dan perawat baik emergency, rawat jalan dan rawat inap dilakukan oleh mereka yang professional dibidangnya, kompeten dengan bukti sertifikasi serta surat izin praktek. 14. Penanganan yang efisien untuk pasien kompleks harus dilakukan klinical meeting semua yang terlibat pelayanan pasien tersebut dan menginformasikan kepada keluarga serta tercatat dalam rekam medis. 15. Prosedur pemulangan pasien sesuai intruksi DPJP dengan kondisi pasien sembuh. 16. Untuk penulisannya menggunakan tinta warna hitam.