1.1 Pengertian Hiperkolesterolemia adalah salah satu gangguan kadar lemak dalam darah (dislipidemia) yaitu kadar kolesterol dalam darah lebih dari 240 mg/dl. Hiperkolesterolemia berhubungan erat dengan kadar kolesterol LDL di dalam darah. 1.2 Etiologi dan Faktor Resiko Kadar lipoprotein, terutama LDL meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. Pada keadaan normal pria memiliki kadar LDL yang lebih tinggi, tetapi setelah menopause kadarnya pada wanita lebih banyak. Faktor lain yang menyebabkan tingginya kadar lemak tertentu (VLDL dan LDL) adalah: Riwayat keluarga dengan hiperlipidemia, Obesitas, Diet kaya lemak, Kurang melakukan olah raga, Penyalahgunaan alkohol, Merokok sigaret, Diabetes yang tidak terkontrol dengan baik, Hipotiroidisme, Sirosis. 1.3 Patofisiologi Lipid dalam plasma terdiri dari kolesterol, trigliserida, fosfolipid, dan asam lemak bebas. Normalnya lemak ditranspor dalam darah berikatan dengan lipid yang berbentuk globuler. Ikatan protein dan lipid tersebut menghasilkan 4 kelas utama lipoprotein : kilomikron, VLDL, LDL, dan HDL. Peningkatan lipid dalam darah akan mempengaruhi kolesterol, trigliserida dan keduanya (hiperkolesterolemia, hipertrigliseridemia atau kombinasinya yaitu hiperlipidemia). Hiperlipoproteinemia biasanya juga terganggu. Pasien dengan hiperkolesterolemia (> 200 220 mg/dl serum) merupakan gangguan yang bersifat familial, berhubungan dengan kelebihan berat badan dan diet. Makanan berlemak meningkatkan sintesis kolesterol di hepar yang menyebabkan penurunan densitas reseptor LDL di serum (> 135 mg/dl). Ikatan LDL mudah melepaskan lemak dan kemudian membentuk plak pada dinding pembuluh darah yang selanjutnya akan menyebabkan terjadinya arterosklerosis dan penyakit jantung koroner. Jalur transport lipid dan tempat kerja obat 1. Jalur eksogen Trigliserida dan kolesterol dari usus akan dibentuk menjadi kiomikron yang kemudian akan diangkut ke saluran limfe dan masuk ke duktus torasikus. Di dalam jaringan lemak, trigliserida dari kilomikron akan mengalami hidrolisis oleh lipoprotein
lipase yang terdapat pada permukaan endotel sehingga akan membentuk asam lemak dan kilomikron remnan (kilomikron yang kehilangan trigliseridanya tetapi masih memiliki ester kolesterol). Kemudian asam lemak masuk ke dalam endotel ke dalam jaringan lemak dan sel otot yang selanjutnya akan diubah kembali menjadi trigliserida atau dioksidasi untuk menghasilkan energi. Kilomikron remnan akan dibersihkan oleh hepar dengan mekanisme endositosis dan lisosom sehingga terbentuk kolesterol bebas yang berfungsi sintesis membran plasma, mielin dan steroid. Kolesterol dalam hepar akan membentuk kolesterol ester atau diekskresikan dalam empedu atau diubah menjadi lipoprotein endogen yang masuk ke dalam plasma. Jika tubuh kekurangan kolesterol, HMG-CoA reduktase akan aktif dan terjadi sintesis kolesterol dari asetat. 2. Jalur endogen Trigliserida dan kolesterol dari hepar diangkut dengan bentuk VLDL ke jaringan kemudian mengalami hidrolisis sehingga terbentuk lipoprotein yang lebih kecil IDL dan LDL. LDL merupakan lipoprotein dengan kadar kolesterol terbanyak (60-70%). Peningkatan katabolisme LDL di plasma dan hepar yang akan meningkatkan kadar kolesterol plasma. Peningkatan kadar kolesterol tersebut akan membentuk foam cell di dalam makrofag yang berperan pada arterosklerosis prematur. Jenis lipoprotein 1. Kilomikron Lipoprotein dengan komponen 80% trigliserida dan 5% kolesterol ester. Kilomikron membawa makanan ke jaringan lemak dan otot rangka serta membawa kolesterol kembali ke hepar. Kilomikron yang dihidrolisis akan mengecil membentuk kilomikron remnan yang kemudian masuk ke hepatosit. Kilomikronemia post pandrial mereda setelah 8 10 jam. 2. VLDL Lipoprotein terdiri dari 60% trigliserida dan 10 15 % kolesterol. VLDL digunakan untuk mengangkut trigliserida ke jaringan. VLDL reman sebagian akan diubah menjadi LDLyang mengikuti penurunan hipertrigliserida sedangkan
sintesis karbohidrat yang berasal dari asam lemak bebas dan gliserol akan meningkatkan VLDL. 3. IDL Lipoprotein yang mengandung 30% trigliserida, dan 20% kolesterol. IDL merupakan zat perantara sewaktu VLDL dikatabolisme menjadi IDL. 4. LDL Lipoprotein pengangkut kolesterol terbesar (70%). Katabolisme LDL melalui receptor-mediated endocytosis di hepar. Hidrolisis LDL menghasilkan kolesterol bebas yang berfungsi untuk sintesis sel membran dan hormone steroid. Kolesterol juga dapat disintesis dari enzim HMG-CoA reduktase berdasarkan tinggi rendahnya kolesterol di dalam sel. 5. HDL HDL diklasifikasikan lagi berdasarkan Apoprotein yang dikandungnya. Apo A-I merupakan apoprotein utama HDL yang merupakan inverse predictor untuk resiko penyakit jantung koroner. Kadar HDL menurun pada kegemukan, perokok, pasien diabetes yang tidak terkontrol dan pemakai kombinasi estrogenprogestin. HDL memiliki efek protektif yaitu mengangkut kolesterol dari perifer untuk di metabolisme di hepar dan menghambat modifikasi oksidatif LDL melalui paraoksonase (protein antioksidan yang bersosiasi dengan HDL). 6. Lipoprotein (a) Terdiri atas partikel LDL dan apoprotein sekunder selain apob-100. Lipoprotein jenis ini menghambat fibrinolisis atau bersifat aterogenik. 1.4 Klasifikasi Hiperkolesterolemia Primer (Hiperkolesterolemia Familial dan Poligenik) Poligenik Kelainan genetik multipel, nutrisi, faktor lingkungan, serta memiliki lebih dari satu dasar metabolik Familial Defek gen pada reseptor LDL permukaan membran sel tubuh. Menyebabkan hati tidak bisa mengabsorpsi LDL -> peningkatan sintesis VLDL
hati ke plasma. Kadar kolesterol total mencapai 600 sampai 1000 mg/dl atau 4 sampai 6 kali dari orang normal. Banyak pasien ini meninggal sebelum berumur 20 tahun akibat infark miokard. Hiperkolesterolemia Sekunder Tabel 3. Klasifikasi Berdasarkan WHO (World Health Organization) (Anwar, 2004).
1.5 Diagnosis Anamnesa meliputi karakteristik umum, kebiasaan diet, perilaku aktifitas fisik, merokok, peminum alcohol dan riwayat penyakit sebelumnya serta riwayat sakit pada keluarga. Pemeriksaan fisik yang akan dilakukan adalah antropometri, frekuensi denyut nadi, tekanan darah, auskultasi irama jantung, serta EKG. Pemeriksaan laboratorium darah yaitu kadar kolesterol total, kolesterol LDL, Trigliserida dan kolesterol HDL dalam plasma. Tabel 1.Klasifikasi kadar lipid plasma (mg/dl) Kolesterol total < 200 Yang diinginkan 200-239 Batas tinggi 240 Tinggi LDL < 100 Optimal 100 129 Mendekati optimal 130 159 Batas tinggi 160 189 Tinggi 190 Sangat tinggi HDL < 40 Rendah
60 Tinggi Trigliserida < 150 Normal 150 199 Batas tinggi 200-499 Tinggi 500 Sangat tinggi 1.6 Terapi Hiperkolesterolemia Menurut National Choleteroslemia Education Programme Adult Therapy Programme (NCEP ATP III) sasaran LDL disesuaikan dengan faktor risiko yang dimiliki seseorang yaitu (5): 1. Risiko tinggi a. Riwayat penyakit jantung koroner (PJK) b. Risiko yang disamakan dengan PJK Diabetes Melitus, stroke, penyakit obstruksi arteri tepi, aneurisma aorta abdominalis Faktor risiko multiple (> 2 faktor risiko dan mempunyai faktor risiko PJK dalam waktu 10 tahun menurun skor Framingham) 2. Risiko Multipel 2 faktor risiko dengan risiko PJK dalam kurun waktu 10 tahun < 20% (skor Framingham)
3. Risiko rendah (0;1 faktor risiko) Dengan risiko PJK dalam kurun 10 tahun < 10 % Terapi non farmakologis (perubahan gaya hidup) antara lain terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, menghindari rokok, menurunkan berat badan, pembatasan asupan alkohol. Faktor risiko utama (selain kolesterol LDL) yang menetukan sasaran kolesterol LDL yang ingin dicapai : - Kebiasaan merokok - Hipertensi ( 140/90 mmhg atau sedang mendapat obat hipertensi - Kolesterol HDL rendah (<40 mg/dl) - Riwayat PJK dini yaitu ayah < 55 tahun dan ibu < 65 tahun - Umur pria 45 tahun dan wanita 55 tahun Tabel 2. Tiga kelompok risiko untuk menentukan sasaran kolesterol LDL Kelompok risiko Sasaran kolesterol LDL (mg/dl) Risiko tinggi < 100 Faktor risiko multiple ( 2 faktor risiko) < 130 Risiko rendah (0-1 faktor risiko) < 160
Terapi Non Farmakologi Terapi Nutrisi Medis Diet tinggi lemak merupakan salah satu penyebab hiperkolesterolemia. Makan makanan yang banyak mengandung trans fat dan saturated fat seperti margarine/mentega, es krim, minyak kelapa dan lemak hewan dapat meningkatkan kadar LDL dan menurunkan koleterol HDL. Maka harus dikurangi sebanyak 7% perhari. Saturated fat dapat digantikan dengan unsaturated fat yang relatif kurang meningkatkan kadar LDL. Unsaturated dibagi dua antara lain Multi Unsaturated Fatty Acid (MUFA) contohnya minyak zaitun, alpokat dan Poli Unsaturated Fatty Acid (PUFA) contoh ikan. Dengan perubahan pola makan, mampu menurunkan kadar kolesterol dalam darah sebesar 10-15%. Makan ikan yang banyak mengandung omega 3 dapat menurunkan kadar LDL. Begitu juga dengan mengkonsumsi protein kedelai. Diet tinggi serat yang larut dalam air seperti oat dan buah/sayuran 20-30 gram sehari dapat menurunkan 5-15% kadar kolesterol total dan LDL. Tabel 3. Komposisi makanan untuk hiperkolesterolemia menurut Perkeni 2004 Makanan Asupan yang dianjurkan Total lemak 20-25% dari kalori total Lemak jenuh < 7 % dari kalori total Lemak PUFA Sampai 10% dari kalori total Lemak MUFA Sampai 10 % dari kalori tota Karbohidrat 60% dari kalori total (terutama karbohidrat kompleks) Serat 30 gr perhari
Protein Sekitar 15% dari kalori total Kolesterol < 200 mg/hari Untuk di Rumah Sakit Dr.Soetomo menggunakan Diet B (Tjokroprawiro) dengan komposisi karbohidrat 68%, lemak : kolesterol < 300 mg/hari, lemak jenuh dan trans 5%, PUFA 5%, MUFA 10%, protein 12%, serat 25-35 gr perhari. Aktivitas Fisik Olahraga yang dilakukan secara teratur dapat menurunkan berat badan. Olahraga disesuaikan dengan kondisi dan kemampuan penderita. Penurunan 10 % berat badan berarti menurunkan 30% lingkar perut yang mana terdapat lemak sentral di sana. AHA merekomendasikan olahraga selama 30 menit dengan aktivitas sedang 3-4 kali dalam seminggu Menghindari Rokok Merokok berhubungan dengan proses metabolis yang berefek pada lipoprotein termasuk didalamnya meningkatkan asam lemak bebas, glukosa dan VLDL serta menurunkan HDL. Berhenti merokok berhubungan dengan peningkatan rata-rata HDL 6-8 mg/dl. Hipertensi Kriteria hipertensi berdasarkan JNC-VII, yaitu TD sistolik 140 mmhg dan TD diastolik 90mmHg (As). Cara menangani hipertensi dengan perubahan pola hidup, meningkatkan aktivitas fisik, diet rendah garam, kurangi alcohol dan tingkatkan diet sayuran dan buah serta rendah lemak. Juga minum obat antihipertensi seperti ACE Inhibitor dan thiazid. Terapi Farmakologis Berikut ini obat- obatan yang mampu menurunkan kadar kolesterol darah, terdapat beberapa golongan obat, antara lain statin, resin, niasin, ezetimibe dan asam
lemak omega-3. Tabel 4. Obat-obatan hipolipidemik Obat Kolesterol LDL Koleterol HDL Trigliserida Statin 20-55% 5-15% 10-20% Resin 15-30% 3-5% -/ Fibrat 10-15% 10-20% 35-50% niasin 10-25% 10-35% 25-50% Ezetimibe 15-25% 3-5% 5-10% Asam lemak Omega-3 5-10% 1-3% 20-30% Tabel 5. Efek Obat hipolipidemik terhadap kadar lipid serum Dislipidemia Obat pilihan hiperkolesterolemia Statin/resin/kombinasi Dislipidemia campuran Statin/resin/kombinasi Hipertrigliseridemia fibrat Isolated low HDL fibrat