DOKUMEN PROPOSAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) TAHUN 2016/2017
PEMERINTAH KABUPATEN BATANG KECAMATAN REBAN DESA TAMBAKBOYO Jl. Reban - Bawang Km. 1 Kec. Reban * 51273 ( (0285) 4486825 KEPUTUSAN KEPALA DESA/ KELURAHAN.. KECAMATAN.. KAB/KOTA. NOMOR TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK LAYAK HUNI Menimbang Lampiran IV Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah Mengingat 1. Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 70 Tahun 2014 sebagaimana diubah dengan Peraturan Gubernur Jawa Tengah Nomor 55 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Gubernur Jawa tengah Nomor 70 Tahun 2014 tentang Pedoman Pengelolaan Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial yang Bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Jawa Tengah 2. Berita Acara Pembentukan Kelompok Masyarakat (Pokmas) RTLH Desa/Kelurahan... Kec... Kab/Kota. MEMUTUSKAN Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA DESA/LURAH TENTANG PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT (POKMAS) RUMAH TIDAK LAYAK HUNI TAHUN.. Kesatu Menetapkan susunan Pengurus Pokmas RTLH dengan susunan sebagaimana tabel berikut No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Alamat Jabatan Ketua Sekretaris Bendahara Seksi... Anggota/ Penerima Bansos Anggota/ Penerima Bansos Anggota/ Penerima Bansos
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Kedua Keputusan Kepala Desa/Lurah ini berlaku sejak tanggal ditetapkan Kab/Kota.,. KepalaDesa/Lurah. ( )
MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA NAMA POKMAS Pada hari ini. tanggal. bulan. tahun telah dilaksanakan pembentukan pokmas dan pemilihan kepengurusan pokmas dengan susunan sebagai berikut No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nama Alamat Jabatan Ketua Sekretaris Bendahara Seksi... Seksi... Seksi... Anggota/ Penerima Bansos Anggota/ Penerima Bansos Anggota/ Penerima Bansos Kab/ Kota...,... Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah (...) DAFTAR HADIR MUSYAWARAH PEMBENTUKAN KELOMPOK MASYARAKAT BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA TANGGAL No Nama Jabatan Tanda Tangan Kab/ Kota...,... Mengetahui,
Kepala Desa/ Lurah (...)
KETUA DAN BENDAHARA POKMAS KETUA FOTO COPY KTP BENDAHARA FOTO COPY KTP
CALON PENERIMA BANSOS RTLH
FOTO COPY KK CALON PENERIMA BANSOS RTLH FOTO COPY KARTU KELUARGA (KK)
FORMULIR RENCANA PENGGUNAAN DANA (RPD) BANSOS RTLH Nama Penerima Bansos Alamat Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten HARGA SATUA N N O URAIAN PEKERJAAN VOLUM E (Rp) I II III IV V VII TOTAL HARGA PEKERJAAN PERSIAPAN Bongkar rumah Ls lama PEKERJAAN ATAP Asbes lembar Gelombang Bubungan Asbes m Kayu 5/10 3m batang PEKERJAAN DINDING Pondasi Batu buah umpak Besi ᴓ 10 batang Semen zak Batu Pecah mᵌ Pasir Beton mᵌ Batu Bata buah Kayu 4/6 3m batang Kalsiboard lembar Kusen Jendela buah Jadi Daun buah Pintu/Jendela PEKERJAAN LANTAI Semen zak Pasir Pasang mᵌ UPAH PEKERJA Tukang hari Pembantu hari Tukang Makan Siang dan ls Minum LAIN LAIN Kloset Jongkok buah Pipa Pralon batang JUMLAH (Rp) SUMBER BAHAN BANSOS RTLH Rp. SWADAYA MEMAKAI DANA BAHAN TUNAI BANGUNA N LAMA Rp. Rp....,...2016 Disetujui Oleh, Diajukan oleh,
Kepala Desa / Lurah Ketua Pokmas RTLH Penerima Bansos RTLH (......) (...) (...) HARGA SURVEY BAHAN BANGUNAN DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA TANGGAL NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. JENIS BAHAN BANGUNAN Semen 50 kg Bata Pasir umpak kricak Senggelombang Kalsiboad Menyetujui Toko. SATUAN zak bh rit bh rit lembar lembar HARGA KETERANGAN Pelaksana Survey
( ) ( )
PAKTA INTEGRITAS BANTUAN SOSIAL RUMAH TIDAK LAYAK HUNI (RTLH) DESA/ KELURAHAN.. KECAMATAN.. KABUPATEN/ KOTA.. Pada hari ini tanggal. bulan. Tahun 2016, bertempat di.. Atas nama seluruh Pengurus dan Anggota Pokmas sepakat menyatakan 1. Mendukung dan menjamin terlaksananya kegiatan Stimulan Perbaikan Rumah Bantuan Sosial Rumah Tidak Layak Huni (RTLH) Tahun...sesuai ketentuan; 2. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN); 3. Menggunakan Dana Bansos RTLH sesuai peruntukannya; 4. Akan mengklarifikasi secara internal sebelum melaporkan kepada pihak berwenang apabila mengetahui adanya indikasi penyimpangan dalam kegiatan Bansos RTLH; 5. Apabila terjadi pelanggaran terhadap hal-hal yang dinyatakan dalam Pakta Integritas ini, bersedia mempertanggungjawabkan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh tanggungjawab untuk dipertanggungjawabkan sebagaimana mestinya.,. 2016 Ketua Pokmas.. ( )
KOP SURAT KELOMPOK MASYARAKAT ( POKMAS )... DESA, KEC..., KAB./KOTA Nomor Perihal 01/Pokmas-RTLH/ /2016 Permohonan Bantuan Sosial (Bansos) RTLH.,. 2016 KepadaYth. Bapak Gubernur Jawa Tengah Up. Kepala Dinas Cipta Karya dan Tata Ruang Provinsi Jawa Tengah Di Semarang Bersama ini, kami KelompokMasyarakat ( POKMAS)..., yang berdomisili di Desa., Kec..., Kab./Kota, dengan beranggotaan 20 (duapuluh) Kepala Keluarga calon penerima bantuan sosial untuk pembaikan rumah, bermaksud mengajukan bantuan sosial kepada Bapak Gubernur Jawa Tengah sebesar Rp. 200.000.000, ( Duaratusjuta rupiah ) dengan rincian masing-masing kepala keluarga sebesarrp. 10.000.000,- ( sepuluhjuta rupiah ). Sebagai dasar pertimbangan, kami lampirkan antara lain 1. Daftar nama calon penerima Bansos RTLH; 2. SK Kepala Desa/ Lurah pembentukan POKMAS; 3. Hasil Musyawarah Desa / Kelurahan dilampiri daftar hadir; 4. FC. KTP dan KK calon penerima bantuan Bansos RTLH; 5. Rencana Penggunaan Dana (RPD) dan Swadaya 6. Photo rumah calon penerima 0 %. 7. Gambar teknis sederhana ( Denah rumah ) 8. FC. Ketua dan Bendahara Pokmas; 9. Surat Keterangan warga miskin dari Kepala Desa / Lurah; 10. Surat Keterangan memiliki tanah dari KepalaDesa / Lurah; 11. Pakta Integritas. Demikian surat permohonan kami, atas perkenan Bapak Gubernur diucapkan terimakasih. Mengetahui ; Kepala Desa / Lurah. Hormat kami ; Ketua Pokmas. Mengetahui ; Kepala Dinas Cipta Karya Tata Ruang Dan Energi Sumber Daya Mineral Kabupaten Batang Hormat kami ; Camat... NIP. Tembusan disampaikan Kepada Yth. 1. Bupati Batang 2. Arsip NIP.
DAFTAR CALON PENERIMA BANSOS RTLH DESA/KELURAHAN KECAMATAN KABUPATEN/KOTA POKMAS No Nama Alamat Keterangan Mengetahui, Kepala Desa/ Lurah Ketua Pokmas (...) (...) (KOP SURAT DESA/KELURAHAN)
SURAT KETERANGAN MEMILIKI TANAH NOMOR Yang bertandatangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Menerangkan bahwa identitas dibawah ini Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Orang tersebut di atas adalah benar benar warga kami dan rumah yang akan dipugar benar benar di atas tanah milik sendiri dengan Sertifikat Hak Atas Tanah Nomor... atas nama... atau Letter D Nomor... atas Nama... dengan batas batas Sebelah Timur Sebelah Barat Sebelah Utara Sebelah Selatan Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Kab/Kota.,. KepalaDesa/Lurah. ( (KOP SURAT DESA/KELURAHAN) )
SURAT KETERANGAN MISKIN NOMOR Yang bertandatangan dibawah ini Nama Jabatan Alamat Menerangkan bahwa identitas dibawah ini Nama Tempat/ Tanggal Lahir Alamat Orang tersebut di atas adalah benar benar warga kami dan termasuk warga miskin. Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenar benarnya dan dapat dipertanggungjawabkan. Kab/Kota.,. KepalaDesa/Lurah. ( SURAT PERNYATAAN )
Yang bertanda tangan di bawah ini Nama.. Alamat.. Jabatan Anggota Pokmas.. Dengan ini menyatakan bahwa kami bersedia untuk swadaya dalam perbaikan rumah dan melakasanakan perbaikan rumah sesuai jangka waktu yang telah ditentukan..., 2016 Mengetahui ; Ketua Pokmas. Yang membuat surat pernyataan; Anggota Pokmas