PERAN DIREKTUR RS DAN KETUA TIM AKREDITASI DALAM PERSIAPAN AKREDITASI RS DR.Dr.Sutoto,M.Kes Disampaikan Pada Seminar Sehari Akreditasi Versi 2012 Untuk Direksi RS Dan Ketua Tim Akreditasi Rumah Sakit Surabaya, 13 Februari 2013
Curiculum Vitae: Dr.dr.Sutoto,MKes Tempat/Tgl lahir :Purwokerto, 21 Juli 1952 JABATAN SEKARANG: 1. Ketua KARS Th 2011-2014 2. Ketua umum PERSI Th 2009-2012 PENGALAMAN ORGANISASI 1. Ketua :IRSPI (Ikatan RS Pendidikan Ind) Th 2005-2008 2. Ketua :ARSPI (Asosiasi RS Pendidikan Ind) Th 2008-2010 3. Ketua IRSJAM (Ikatan RS Jakarta Metropolitan) 2008-2010 PENDIDIKAN: 1. SI Fakultas Kedokteran Univ Diponegoro 2. SII Magister Manajemen RS Univ. Gajahmada 3. S III Manajemen Pendidikan Universitas Negeri Jakarta (Cumlaude) PENGALAMAN KERJA 1. Staf Pengajar Pascasarjana MMR UGM, UHAMKA, UMY, UNSOED 2. Surveyor Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS): 3. Kepala Puskesmas Purwojati, Banyumas, Jawa Tengah,1978-1979 4. Kepala Puskesmas Jatilawang, Banyumas,jawa Tengah., 1979-1992 5. Direktur RSUD Banyumas Jawa Tengah 1992-2001 6. Direktur Utama RSUP Fatmawati Jakarta 2001 S/D 2005 7. Direktur Utama RS Kanker Dharmais Jakarta 2005-2010 8. Sesditjen Binyanmed KEMNENKES R.I( Feb-sept 2010) 2
KESELURUHAN PROSES SURVEI
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI 1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
AKREDITASI 1. Persiapan Akreditasi 2. Pelaksanaan Kreditasi 3. Paska Akreditasi
PERSIAPAN SURVEI STANDAR AKREDITASI BARU 1. Buku Standar Akreditasi Menyamakan Persepsi Tentang Standar Akreditasi Pemahaman Dan Implementasi Standar Dan Cara Penilaiannya 2. Menyusun Dan Menetapkan Panitia/Tim Akreditasi Dengan Pokjanya 3. Mengembangkan Dan Menyusun Dokumen, Panduan, Tools 4. Pelatihan-pelatihan: Workshop Standar Akreditasi Baru Kars : Patient Safety, Clinical Governance 5. Bimbingan Kars 6. Penyempurnaan Implementasi 7. Survei Simulasi Kars 8. Perbaikan Sesuai Rekomendasi Survei Simulasi 9. Persiapan Persyaratan Survei Akreditasi (Instrumen, Aplikasi Survei Dll) 10. Pelaksanaan Survei Akreditasi
PELAKSANAAN SURVEI Mengisi, Melengkapi Dan Mengirim Aplikasi Survei Ke Kars Kars Menetapkan Tim Surveior Kontak Ketua Tim Surveior Pelaksanaan Survei
PASKA AKREDITASI Menyusun PPS Dan Mengimplementasikan Mengirim PPS Ke KARS Survei Surveilans Pertama Perbaikan Survei Surveilans Kedua
Kegiatan Survei JUMLAH JUMLAH HARI JUMLAH KATEGORI SURVEIOR TEMPAT TIDUR RS SURVEI SURVEIOR MANAJEMEN (MJ) MEDIS (MD) PERAWAT (PW) Kelas Pratama 2 hari 2 orang 1/0 orang 1/0 orang 1 orang < 300 TT 3 hari 3 orang 1 orang 1 orang 1 orang 301 700 TT 4 hari 4 orang 1/2 orang 1/2 orang 1 orang 701 1000 TT 4 hari 5 orang 1/2 orang 1/2 orang 1/2 orang Diatas 1000 TT 4 hari 6 orang 1/2/3 orang 1/2/3 orang 1/2 orang
Pembagian Tugas Surveior Surveior Manajemen MJ 1. MPO 2. PMKP 3. TKP 4. MFK 5. *KPS 6. *MKI Surveior Medis MD Surveior Perawat PW 1. APK 2. AP 3. PP 1. HPK 2. PPK 3. PPI 4. SKP 4. PAB 5. *KPS 6. *MKI 5. MDGs 6. *KPS 7. *MKI 1. Sasaran Keselamtan Pasien (SKP) 2. Hak Pasien dan Keluarga (HPK) 3. Pendidikan Pasien dan Keluarga (PPK) 4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) 5. Sasaran MDG s 6. Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) 7. Asesmen Pasien (AP) 8. Pelayanan Pasien (PP) 9. Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB) 10. Manajemen dan Penggunaan Obat (MPO) 11. Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI) 12. Kualifikasi dan Pendidikan Staf (KPS) 13. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) 14. Tata Kelola, Kepemimpinan, dan Pengarahan (TKP) 15. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan(MFK) 11
SURAT PERNYATAAN DIREKTUR SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Jabatan : Alamat : Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi rumah sakit pada tanggal... dan menyatakan bersedia : Tidak meninggalkan rumah sakit selama survei akreditasi rumah sakit berlangsung. Memberikan akses ke rekam medis untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit. Demikianlah surta pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi rumah sakit....,... Direktur Utama Rumah Sakit.
SURAT PERNYATAAN SURVEIOR
KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI 1. Perkenalan 2. PRESENTASI DIREKTUR TTG PENINGKATAN MUTU, KESELAMATAN PASIEN, dan MDGs (Tidak Boleh Diwakilkan) 3. Telaah Dokumen 4. Telaah Rekam Medik Tertutup 5. Telusur Pasien, Telaah Rekam Medik Terbuka 6. Telusur Lingkungan Periksa Fasilitas 7. Telusur KPS 8. Presentasi FMEA, Pedoman Praktik Klinis/Clinical Pathways,Risk Manajemen Dan IKP (Insiden Keselamatan Pasien) 9. Wawancara Pimpinan 10. Exit Conference
JADWAL ACARA SURVEI AKREDITASI, RS < 300 tempat tidur 3 hari Hari Pertama Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW 08.00 8.30 Pembukaan pertemuan Perkenalan Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior) 08.30 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs (Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior 09.30-9.45 REHAT KOPI Surveior meminta 1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup 2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45-12.00 Telaah dokumen MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI* Telaah dokumen APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS* Telaah dokumen SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*. 12.00-12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait, Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan) Perencanaan Telusur Pasien 12.30-13.30 ISHOMA 13.30-15.30 Telusur Sistem Manajemen Data Telusur MPO Telusur Individu APK, AP, PP, PAB 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior Telusur MDGs Telusur HPK, PPK, SKP, PPI
Hari Kedua 08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45-09.00 REHAT KOPI 09.00-12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00-13.00 ISHOMA 13.00-14.30 Telusur MFK Telusur APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 14.30-15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang : FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll Dihadiri oleh seluruh Surveior 15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing 2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS 15.30-16.00 Pertemuan Tim Surveior
Hari Ketiga 08.00-09.00 Klarifikasi dan masukan (Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00-10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00 11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15-11.30 REHAT KOPI 11.30 13.00 Telusur KPS MJ : KPS teknisian medis & non klinis MD : KPS Medis PW : KPS Keperawatan 13.00 14.00 ISHOMA 14.00 15.00 Penyusunan Laporan 15.00 16.00 Exit Conference Penutupan
MENYUSUN TIM AREDITASI DAN POKJA Bentuk 15 pokja sesuai Bab, Pilih para Champions untuk menjadi penggerak dari pokja Jumlah orang dalam pokja tergantung kebijakan RS Libatkan Keyperson dan orang-orang yang skeptis thd proses Bila perlu angkat Koordinator POKJA Masing 2 Pokja diminta melakukan pendalaman, penguasaan materi Bab (ybs) dlm Standar Akreditasi v.2012 secara intensif & rinci Latih pokja dengan metode telusur 23
Fungsi Pokja: Konsultan/Edukator bagi unit pelayanan Penilai dengan melakukan Telusur (Asesmen Mandiri/Self Assessment). Gap Analysis : Pokja meninjau, mempelajari/identifikasi gap Struktur-Proses-Output/come thd standar, melakukan edukasi & diskusi dgn unit/komite/panitia : a.l. Rawat Inap, Rawat Jalan, Farmasi, IGD, Laboratorium, Radiologi, Gizi, Fisioterapi. Kemudian Pokja melakukan gap analysis: delta standar dan kenyataan. Pokja membantu, menuntun kegiatan perbaikan, melengkapi, menambah kegiatan/ proses/implementasi yg diperlukan sesuai standar2 tsb. 24
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 1. Review Kebijakan, Pedoman, SPO, Program. Melengkap, merevisi, mengembangkan dokumen2 tsb sesuai standar akreditasi. 2. Kompilasi / daftar dari semua kebijakan dan prosedur yg dipersyaratkan yg butuh pengembangan atau revisi. 3. Edukasi bagi kebijakan baru. Melakukan pengujian pemahaman dan kepatuhan dalam implementasinya 25
Akses Ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK) Review Kebijakan POKJA 1 Skrining Pasien TRIAGE Identifikasi Pasien Pendaftaran Pasien Rawat Jalan & Rawat Inap Pelaksanaan Praktik Kedokteran Penundaan Pelayanan Pasien Informasi tentang pelayanan Pasien (pelayanan yang ditawarkan, hasil, perkiraan biaya) Identifikasi kendala/hambatan seperti kendala fisik, bahasa dan budaya Kriteria masuk atau pindah dari pelayanan unit intensif atau pelayanan khusus Kriteria pemulangan Pasien Transfer (di dalam/ keluar RS) Pasien Rekam medis pasien Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan lanjutan Pelayanan Ambulance 26
POKJA 1 PANDUAN
POKJA 2 Kerohanian pasien Kebutuhan Privasi Perlindungan Harta Perlindungan terhadap Kekerasan Fisik Kerahasiaan informasi tentang pasien Partisipasi pasien dan keluarga dalam pelayanan ( termasuk mencari second opinion ) Hak Pasien dan Keluarga Edukasi pasien dan atau keluarga tentang pelayanan Penolakan tindakan (resusitasi) dan pengobatan Asesmen dan manajemen nyeri Pelayanan pasien tahap terminal Penyampaian keluhan Informed consent Penelitian Donasi organ POKJA 2: PANDUAN
POKJA 3
POKJA 4: PANDUAN
POKJA 5: PANDUAN
POKJA 6: PANDUAN
POKJA 7
POKJA 8
POKJA 9 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi Penanggungjawab pengawasan PPI Mekanisme koordinasi PPI SDM yang cukup untuk mendukung program PPI Semua area pelayanan dimasukkan dalam program PPI Identifikasi risiko infeksi Pembersihan alat dan sterilisasi Manajemen linen dan laundry Identifikasi peralatan single-use yang direuse Pembuangan sampah yang tepat Pembuangan benda tajam dan jarum Sanitasi dapur dan penyiapan makanan Pengendalian mekanik dan permesinan Pengurangan risiko infeksi selama demolisi/pembongkaran Kamar isolasi Penggunaan APD Perbandingan angka kejadian infeksi dengan RS lain Edukasi PPI 35
POKJA 10
POKJA 11 Pemeriksaan fasilitas Keselamatan dan Keamanan lingkungan fisik Manajemen Fasilitas dan Keselamatan Keselamatan dan keamanan Konstruksi Pengelolaan Bahan & Limbah Berbahaya Penanggulangan Kebakaran, Kewaspadaan Bencana & Evakuasi Pembelian Alat Medis dan sistem utiliti/ pendukung Penarikan produk atau peralatan medis
POKJA 12 Standar Fasilitas Kualifikasi dan Pendidikan Staf SDM : a. Penilaian Kinerja Profesional b. Penerimaan Staf c. Persyaratan Jabatan d. Uraian Jabatan e. Ketenagaan
POKJA 13 Manajemen Komunikasi dan Informasi Identifikasi komunitas dan populasi yang menjadi perhatian RS Pemberian informasi tentang asuhan dan pelayanan serta akses mendapatkannya Komunikasi yang efektif di seuruh RS Ada saluran (channels) komunikasi reguler yang diabangun antara pemilik dan manajemen Komunikasi dan pertukaran informasi antara profesional kesehatan Berkas rekam medis memfasilitasi komunikasi tentang informasi yang penting Berkas rekam medis ditransfer bersama pasien Kebutuhan informasi antar pemberi pelayanan klinis, pengelola, individu dan agen di luar RS dipertimbangkan dalam perencanaan Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga Keamanan informasi termasuk integritas data dijaga Retensi/ penyimpanan berkas rekam medis Standar kode diagnosis, kode prosedur, simbol, singkatan dan definisi Diseminasi data dan informasi memenuhi kebutuhan pengguna Partisipasi staf dalam memilih, mengintegrasi dan menggunakan teknologi informasi Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan serta akses dan penggunaan oleh yang tidak berhak Pelatihan tentang prinsip manajemen informasi bagi pengambil keputusan atau staf lain Kebijakan tentang persyaratan untuk mengembangkan serta menjaga kebijakan internal maupun eksternal Berkas rekam medis dibuat untuk setiap pasien Isi spesifik berkas rekam medis ditetapkan oleh RS Identifikasi yang berhak mengisi rekam medis pasien dan menentukan formatnya Penulis yang melakukan pengisian rekam medis dapat diidentifikasi Review terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis secar reguler Database eksternal Dukungan RS terhadap asuhan pasien, pendidikan, riset dan manajemen dengan informasi tepat waktu dan terkini 39
POKJA 14 POKJA 15 MDGs Pelayanan PONEK Pelayanan HIV/AIDS Pelayanan DOTS
STRATEGI Lakukan Edukasi reedukasi Implementasi implementasi implementasi Laksanakan Telusur Pasien dan Telusur Sistem secara periodik Buat review rekam medis terbuka 41
Buat review rekam medis terbuka / open medical record o Gunakan bukti rekam medis saat melakukan Telusur o Libatkan staf dalam review rekam medis terbuka tsb o Gunakan data audit internal utk menunjukkan perkembangan / progres atau area fokus Latih staf dalam proses asuhan, kebijakan dan prosedur, dan kelengkapan dokumentasi Belajar dari apa yg telah dilakukan dgn baik oleh RS lain dan gunakan sesuai dgn kebutuhan RS anda 42