PEMERINTAH KABUPATEN NGANJUK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK Jalan Dokter Soetomo Nomor 62 Telepon. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429 Faximile. (0358) 325003 NGANJUK 64415 KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK NOMOR 445 / /SK/411.401/2015 TENTANG PERUBAHAN KEPUTUSAN BUPATI NOMOR 188/06.01/SK/411.401/2015 TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK, Menimbang : a. b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik yang bermutu tinggi bahwa agar pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk, sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk Mengingat : 1. 2. 3. Undang-undang Nomor 36 Th. 2009 tentang kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Th. 2009 Nomor 144 Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); Undang-undang RS, Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009, nomor 153, tambahan lembaga Negara republic undonesia tahun 2009, nomor 5072); Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 410/MENKES / SK / III / 2010 atas Perubahan Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor 1012 tentang Standar Pelayanan Laboratorium Patologi Klinik
5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Keputusan Menteri Kesehatan Rupublik Indonesia Nomor 131/menkes/SK.II/2004 tentang system kesehatan Nasional (SKN) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/II/2008 Tanggal 06 Pebruari 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; Surat Keputusan Direktorat Jenderal Pelayanan Medis Nomor YM.02.03.3.5.2626 tentang Komisi Akreditasi Rumah Sakit dan Sarana Kesehatan Lainnya; Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 /Menkes /Per /VIII / 2011 tentang Keselamatan Pasien di Rumah Sakit; Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 10 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Perangkat Daerah Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 18 Tahun 2009 tentang Tugas, Fungsi dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk Peraturan Bupati Nganjuk Nomor 26 Tahun 2010 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Nganjuk MEMUTUSKAN : Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk tentang Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk. KESATU : Kebijakan Pelayanan Laboratorium Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran Peraturan ini KEDUA : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam penyelenggaraan pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik di Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk. KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan akan senantiasa disempurnakan sesuai dengan perkembangan yang ada Ditetapkan di Nganjuk
pada tanggal 2016 DIREKTUR RSUD NGANJUK dr.achmad NOEROEL CHOLIS Pembina Utama Muda NIP.19610718 199011 1 001 Lampiran Keputusan Direktur RSUD Nganjuk
Nomor : Tanggal : Tentang : Kebijakan Pelayanan Instalasi Laboratorium Klinik RSUD Nganjuk KEBIJAKAN PELAYANAN INSTALASI LABORATORIUM KLINIK RSUD NGANJUK I. KETENTUAN UMUM Dalam peraturan Direktur ini, yang dimaksud dengan : 1. Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk Provinsi Jawa Timur. 2. Rumah sakit adalah RSUD Nganjuk. 3. Instalasi laboratorium adalah unit kerja di bawah bidang Penunjang yang meyelenggarakan pelayanan LABORATORIUM. 4. Laboratorium Klinik adalah laboratorium yang memeriksa sampel/bahan sediaan yang akan diuji untuk membantu menentukan diagnosa dari penyakit tertentu. 5. Bahan sedian atau sampel adalah cairan yang diambil dari tubuh pasien untuk dilakukan pengujian. 6. Pemeriksaan laboratorium adalah meliputi pemeriksaan rutin, pemeriksaan penyaring/screening, pemeriksaan khusus/diagnosa. 7. Limbah laboratorium klinik adalah bahan sisa dari pemeriksaan laboratorium klinik yang sudah tidak berguna. 8. Barang Habis Pakai adalah barang kebutuhan rutin yang dipakai untuk pelayanan pasien. II. PELAYANAN LABORATORIUM KLINIK 24 JAM 1. Pelayanan pemeriksaan labortaorium klinik dapat dilakukan selama 24 jam, dengan pembagian jadwal jaga menjadi 3 shif yaitu pagi, siang dan malam. 2. Shif pagi adalah pukul Shif siang adalah pukul : 07.30 14.00 WIB. : 13.30 21.30 WIB. Shif malam adalah pukul : 21.00 07.30 WIB.
3. Pelayanan ekspertise dokter spesialis patologi klinik dapat dilakukan 24 jam, namun diatas pukul 14.00 WIB secara on-call. III. STANDAR KETENAGAAN 1. Pelaksana ekspertise adalah Dokter Spesialis Patologi Klinik. 2. Pelaksana Tehnis Laboratorium adalah Analis Kesehatan. 3. Administrasi laboratorium adalah lulusan SMU/ sederajat. 4. Pramu ruang laboratorium adalah lulusan SMP/SMU /sederajat. IV. TANGGUNG JAWAB DAN KEWAJIBAN KEPALA INSTALASI LABORATORIUM KLINIK ( DOKTER SPESIALIS PATOLOGI KLINIK) 1. Menyusun, menerapkan dan menegakkan kebijakan dan prosedur. 2. Pengawasan administrasi. 3. Mengurus setiap program pengendalian mutu yang diperlukan. 4. Merekomendasikan sumber luar layanan laboratorium. 5. Memantau dan meninjau semua layanan laboratorium. V. DOKTER AHLI DALAM BIDANG DIAGNOSTIK SPESIALISTIK 1. Kepala Instalasi laboratorium klinik ( Dokter Spesialis Patologi Klinik) menetapkan dokter ahli dalam bidang spesialistik 2. Kepala Instalasi laboratorium klinik ( Dokter Spesialis Patologi Klinik) dapat berkonsultasi dengan dokter ahli dalam bidang diagnostik spesialistik bila diperlukan. VI. PENETAPAN PETUGAS PELAKSANA DAN SUPERVISI LABORATORIUM KLINIK 1. Kepala Instalasi ( Dokter Spesialis Patologi Klinik ) menetapkan petugas pelaksana dan supervisi pemeriksaan laboratorium klinik. VII. STANDAR FASILITAS 1. Bangunan gedung laboratorium klinik terdisi atas dua lantai 2. Gedung tersebut terdiri dari : a. Lantai 1 : Ruang sampling, ruang pendaftaran atau loket, kamar mandi
b. Lantai 2 : ruang tehnis hema, ruang tehnis mikrobiologi urinalisa, dan ruang administrasi, gudang, ruang rapat, kamar mandi, ruang pencucian, dan ruang kepala instalasi. 3. Ruang mikrobiologi-imunoserologi beserta ruang pencucian dilengkapi dengan exhouse ( pembuangan udara ) VIII. PENGADAAN ALAT LABORATORIUM KLINIK 1. Kepala Instalasi Laboratorium klinik ( Dokter Spesialis Patologi Klinik) mengusulkan alat kebutuhan laboratorium klinik berdasarkan kriteria kriteria yang ditentukan sesuai dengan kompetensinya. IX. PENDAFTARAN DAN PENCATATAN 1. Blanko permintaan pemeriksaan laboratorium diisi lengkap dan ditandatangi oleh dokter pengirim 2. Petugas administrasi menentukan status pasien ( umum/ jaminan ) berdasarkan berkas jaminan persyaratan yang ada. 3. Untuk pasien jaminan melampirkan berkas persyaratan 4. Pasien umum menunjukkan kuitansi pembayaran X. PEMERIKSAAN LABORATORIUM 1. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan rutin, pemeriksaan penyaring/screening, pemeriksaan khusus/diagnosa. 2. Pemeriksaan rutin antara lain : Hematologi Rutin ( Hb, Jumlah lekosit, Hitung jenis lekosit, LED), Urine Rutin ( warna, kekeruhan, bau, BJ, ph, reduksi protein dan sedimen), Faeses Rutin ( warna, konsistensi, darah, lendir, clinitest,, sudan III, mikroskopis ) 3. Pemeriksaan penyaring/ screening antara lain : Hematologi (Gambaran Darah Tepi, Jumlah eritrosit, Ht, Indek Eritrosit, Jumlah trombosit dan Jumlah retikulosit, CT/BT ), Kimia Klinik (Gula Darah,Cholesterol, Trigliseride, HDL, LDL,Asam urat), Urine lengkap ( warna, kekeruhan, bau, BJ, ph, reduksi, protein,bilirubin, urobilin, sedimen ). 4. Pemeriksaan khusus / diagnosa antara lain : Gula darah, SGOT, SGPT, Billirubin total, Billirubin Indirek, Billirubin Direk, Total protein, Albumin, Globulin, Ureum, Kreatinin, CKMB, HbAIC, Kalium, Natrium, Chlorida, Calcium, Widal, HbsAg, HCV, IgM IgG Dengue, IgM Salmonella, IgM TB,T3,T4,TSH, BTA sputum, BTA leprae, Pengecatan
Gram, Pengecatan KOH, Sekret vagina/uretra, Pengecatan Neisser, Kultur dan sensitivitas. XI. RESPON TIME 1. Kepala Instalasi ( Dokter Spesialis Patologi Klinik ) menentukan dan menetapkan waktu tunggu hasil jadi pemeriksaan laboratorium klinik dari pra analitik, analitik, sampai paska analitik. XII. NILAI KRITIS 1. Kepala Instalasi ( Dokter Spesialis Patologi Klinik ) menentukan dan menetapkan nilai kritis berdasarkan masukkan dari para klinisi dan referensi. 2. Proses dimonitor dan dimodifikasi berdasarkan hasil monitoring. XIII. NILAI RUJUKAN 1. Kepala Instalasi ( Dokter Spesialis Patologi Klinik ) menetapkan nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan laboratorium klinik 2. Nilai rujukan dicantumkan bersama dengan nilai pemeriksaan laboratorium. 3. Nilai rujukan dievalusi dan direvisi bila diperlukan. XIV. PENGELOLAAN SPESIMEN 1. Memberikan identitas spesimen dengan jelas meliputi nama, tanggal lahir dan nomor catatan medik. 2. Blangko permintaan laboratorium dilampirkan di tiap spesimen. 3. Spesimen harus memenuhi persyaratan (kualitas dan kuantitas) XV. KEBIJAKAN PENGELOLAAN LIMBAH 1. Limbah dibedakan menjadi Limbah infeksius dan non infeksius, limbah benda tajam dan tidak tajam, Limbah cair dan padat. 2. Plastik kuning digunakan untuk limbah infeksius. 3. Limbah benda tajam ditempatkan pada tempat yang kuat dan tidak mudah robek. 4. Limbah cair disalurkan kesaluran IPAL.
5. Limbah non infeksius, limbah benda tidak tajam dan limbah padat dimasukkan kedalam plastik hitam. 6. Limbah dikelola oleh bagian sanitasi. XVI. LAPORAN HASIL DAN ARSIP 1. Arsip laboratorium dibagi menjadi 2 yaitu arsip print out dan bentuk preparat. Arsip print out dibagi dua antara lain arsip print out hasil lab khusus dan arsip print out hasil lab biasa. 2. Arsip preparat disimpan dikotak penyimpanan dan diberi tanggal dan identitas. 3. Dalam satu hari dokumen (blanko permintaan dan duplikasi hasil lab print out) dibendel dan diberi kode tanggal, bulan dan tahun 4. Pemusnahan arsip dilakukan setiap tiga tahun sekali oleh bagian rekam medis. 5. Arsip pemeriksaan laboratorium khusus tidak dimusnahkan. XVII. PEMELIHARAAN DAN KALIBRASI ALAT 1. Alat kimia klinik, hematologi, koagulasi, imunoserologi dan urinalisa dikalibrasi setiap satu tahun sekali oleh masing masing vendor. 2. Alat kimia klinik, hematologi, koagulasi, imunoserologi dan urinalisa bila dilakukan kontrol dan telah diulang maksimal 3 kali tidak sesuai aturan westgrad role maka dilakukan kalibrasi. 3. Alat pendukung pemeriksaan ( pipet dan sentrifuge) dikalibrasi setiap satu tahun sekali oleh pihak badan kalibrasi yang sudah terakreditasi nasional. XVIII. LOGISTIK 1. Koordinator logistik mendata stock reagen setiap bulan. 2. Kepala Instalasi merencanakan kebutuhan dan mengusulkan reagen/bhp kepada bidang penunjang 3. Koordinator logistik mengawasi dan mencatat keluar masuk reagen. XIX. PEMANTAPAN MUTU INTERNAL Pra Analitik : 1. Blanko permintaan laboratorium harus diisi dengan lengkap ( nama, umur, jenis kelamin, ruang, alamat, no cm, dr pengirim, keterangan klinis pasien) dan ditandatangani oleh dokter pengirim
2. Pasien harus memenuhi persyaratan persiapan pra analitik. 3. Pengecekkan/ pencocokan identitas pasien dengan pasiennya. 4. Pengambilan sampel sesuai dengan blanko permintaan laboratorium Analitik : 1. Peralatan berfungsi dengan baik / QC sesuai kriteria aturan westgard 2. Sampel memenuhi persyaratan ( kualitas dan kuantitas ) 3. Peralatan berfungsi dengan baik / sesuai QC 4. Nilai nilai QC dimasukkan dalam grafik Leaving Jenning sesuai aturan westgard. Pasca Analitik : 1. Verifikasi hasil akhir lab diparaf oelh analis yang berwenang dan ditandatangani oleh dokter penanggung jawab laboratorium. 2. Bila tidak ada dokter penanggung jawab verifikasi hasil akhir lab diparaf oleh 2 analis yang berwenang. XX. KESELAMATAN KERJA 1. Petugas laboratorium yang berhubungan langsung dengan pasien dan sampel wajib menggunakan jas lab, handscoond dan masker. 2. Pelaporan kecelakaan kerja dilakukan setiap bulan. XXI. PEMANTAPAN MUTU EKSTERNAL (PME) 1. Mengikuti PME dua kali dalam satu tahun. 2. PME meliputi ( Hematologi, Kimia Klinik, Koagulasi, Imunoserologi, Urinalisa, Mikrobiologi.) XXII. PEMILIHAN LABORATORIUM SUMMA 1. Tipe laboratorium mitra setara atau lebih tinggi 2. Ada jaminan mutu laboratorium XXIII. KETENTUAN PENUTUP 1. Peraturan Direktur ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. 2. Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Nganjuk pada tanggal : 2016 DIREKTUR RSUD NGANJUK dr.achmad NOEROEL CHOLIS Pembina Utama Muda NIP.19610718 199011 1 001