LAPORAN PENDAHULUAN UNSTABLE ANGINA PECTORIS I. KONSEP DASAR A. Pengertian Angina Pectoris Angina pektoris adalah suatu sindroma kronis dimana pasien mendapat serangan sakit dada yang khas yaitu seperti ditekan, atau terasa berat di dada yang seringkali menjalar ke lengan sebelah kiri yang timbul pada waktu aktifitas dan segera hilang bila aktifitas berhenti (Wijaya & Putri, 2013).Aktivitas fisik dan emosi menyebabkan jantung bekerja lebih berat dan karena itu menyebabkan meningkatnya kebutuhan jantung akan oksigen. Jika arteri menyempit atau tersumbat sehingga aliran darah ke otot tidak dapat memenuhi kebutuhan jantung akan oksigen, maka bisa terjadi kekurangan oksigen dapat menyebabkan nyeri (Kasron, 2012). Tetapi pada umumnya dapat dibedakan 3 tipe angina yaitu: 1. Angina Pectoris Stabil Pada keadaan ini, tidak selalu menyebabkan terjadinya iskemik seperti waktu istirahat. Angina pektoris akan timbul pada setiap aktifitas yang dapat meningkatkan denyut jantung, tekanan darah dan status jantung sehingga kebutuhan O2 akan bertambah seperti pada aktifitas fisik yang berat, namun hilang dengan segera dan ketika di istirahatkan atau menggunakan pengobatan terhadap angina. Rasa sakitnya dapat menyebar ke lengan, punggung, atau area lain. 2. Variant angina Bentuk ini jarang terjadi dan biasanya timbul pada saat istirahat, akibat penurunan suplai O2 darah ke miokard secara tiba-tiba. Penelitian terbaru menunjukkan
terjadinya obsruksi yang dinamis akibat spasme koroner baik pada arteri yang sakit maupun yang normal. Peningkatan obstruksi koroner yang tidak menetap ini selama terjadinya angina waktu istirahat jelas disertai penurunan aliran darah arteri koroner. 3. Unstable angina (angina tak stabil / ATS) Merupakan jenis angina yang sangat berbahaya dan membutuhkan waktu penanganan segera. Dijumpai pada individu dengan penyakit arteri coroner yang memburuk. Angina ini biasanya menyertai peningkatan beban jantung. Hal ini tampaknya terjadi akibat aterosklerosis koroner, yang ditandai perkembangan thrombus yang mudah mengalami spasme. Terjadi spasme sebagai respon terhadap peptide vasoaktif yang dikeluarkan trombosit yang tertarik ke area yang mengalami kerusakan. Seiring dengan pertumbuhan thrombus, frekuensi dan keparahan serangan angina tidak stabil meningkat dan individu beresiko mengalami kerusakan jantung. Unstable angina dapat juga dikarenakan kondisi kurang darah (anemia). Angina pada pertama kali atau angina stabil dengan frekuesi berat dan lamanya meningkat. Timbul di waktu istirahat atau kerja ringan. Biasanya lebih parah dan hilang dalam waktu yang lama, dan tidak akan hilang saat beristirahat ataupun pengobatan angina. B. Etiologi Biasanya angina merupakan akibat dari penyakit arteri pembuluh jantung menurut Kasron (2012), yaitu : a. Faktor penyebab angina pectoris antara lain: 1) Arteriosklerosis
2) Spasme arteri pembuluh jantung 3) Anemia berat 4) Artritis 5) Aorta insufisiensi: stenosis katup aorta (penyempitan katup aorta), regurgitasi katup aorta (kebocoran katup aorta). 6) Stenosis subaortik hipertrofik 7) Spasme arterial (kontraksi sementara pada arteri yang terjadi secara tiba-tiba) b. Faktor risiko terjadinya angina pectoris antara lain: 1) Dapat diubah (dimodifikasi) - Diet (hyperlipidemia) - Rokok - Hipertensi - Stress - Obesitas - Kurang aktifitas - Diabetes Mellitus - Pemakaian kontrasepsi oral 2) Tidak dapat diubah - Usia - Jenis kelamin - Keturunan c. Faktor pencetus serangan angina Faktor pencetus yang dapat menimbulkan serangan antara lain: 1) Emosi 2) Stress
3) Kerja fisik terlalu berat 4) Hawa terlalu panas dan lembab 5) Terlalu kenyang 6) Banyak perokok C. Patofisiologi Mekanisme timbulnya angina pektoris tidak stabil didasarkan pada ketidakadekuatan supply oksigen ke sel-sel miokardium yang diakibatkan karena kekauan arteri dan penyempitan lumen arteri koroner (ateriosklerosis koroner). Tidak diketahui secara pasti apa penyebab ateriosklerosis, namun jelas bahwa tidak ada faktor tunggal yang bertanggungjawab atas perkembangan ateriosklerosis. Ateriosklerosis merupakan penyakit arteri koroner yang paling sering ditemukan. Sewaktu beban kerja suatu jaringan meningkat, maka kebutuhan oksigen juga meningkat. Apabila kebutuhan meningkat pada jantung yang sehat maka arteri koroner berdilatasi dan megalirkan lebih banyak darah dan oksigen ke otot jantung. Namun apabila arteri koroner mengalami kekakuan atau menyempit akibat ateriosklerosis dan tidak dapat berdilatasi sebagai respon terhadap peningkatan kebutuhan akan oksigen, maka terjadi iskemik (kekurangan suplai darah) miokardium. Adanya endotel yang cedera mengakibatkan hilangnya produksi No (nitrat Oksida) yang berfungsi untuk menghambat berbagai zat yang reaktif. Dengan tidak adanya fungsi ini dapat menyababkan otot polos berkontraksi dan timbul spasmus koroner yang memperberat penyempitan lumen karena suplai oksigen ke miokard berkurang. Penyempitan atau blok ini belum menimbulkan gejala yang begitu nampak bila belum mencapai 75 %. Bila penyempitan lebih dari 75 % serta dipicu dengan aktifitas berlebihan maka suplai darah ke koroner akan berkurang. Sel-sel miokardium menggunakan glikogen anaerob
untuk memenuhi kebutuhan energi mereka. Metabolisme ini menghasilkan asam laktat yang menurunkan ph miokardium dan menimbulkan nyeri. Apabila keutuhan energi sel-sel jantung berkurang, maka suplai oksigen menjadi adekuat dan sel-sel otot kembali fosforilasi oksidatif untuk membentuk energi.angina pectoris adalah nyeri hebat yang berasal dari jantung dan terjadi sebagai respon terhadap respons terhadap suplai oksigen yang tidak adekuat ke sel-sel miocard di jantung. Nyeri angina dapat menyebar ke lengan kiri, ke punggung, rahang, dan daerah abdomen.pada saat beban kerja suatu jaringan meningkat, kebutuhan oksigen juga akan meningkat. Apabila kebutuhan oksigen meningkat pada jantung yang sehat, maka arteri-arteri koroner akan berdilatasi dan mengalirkan lebih banyak oksigen kepada jaringan. Akan tetapi jika terjadi kekakuan dan penyempitan pembuluh darah seperti pada penderita arteosklerotik dan tidak mampu berespon untuk berdilatasi terhadap peningkatan kebutuhan oksigen. Terjadilah iskemi miocard, yang mana sel-sel miocard mulai menggunakan glikolisis anaerob untuk memenuhi kebutuhan energinya. Proses pembentukan ini sangat tidak efisien dan menyebabkan terbentuknya asalm laktat. Asam laktat kemudian menurunkan PH Miocardium dan menyebabkan nyeri pada angina pectoris. Apabila kebutuhan energy sel-sel jantung berkurang (istirahat, atau dengan pemberian obat) suplay oksigen menjadi kembali adekuat dan sel-sel otot kembali melakukan fosforilasi oksidatif membentuk energy melalui proses aerob. Dan proses ini tidak menimbulkan asam laktat, sehingga nyeri angina mereda dan dengan demikian dapat disimpulkan nyeri angina adalah nyeri yang berlangsung singkat (Corwin, 2009).
D. Manifestasi Klinik Tanda dan gejala angina pectoris menurut Kasron (2012), yaitu: 1. Nyeri dada substernal atau retrosternal menjalar ke leher, tenggorokan daerah interskapula atau lengan kiri. 2. Kualitas nyeri seperti tertekan benda berat, seperti diperas, terasa panas, kadangkadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort). 3. Durasi nyeri berlangsung 1-5 menit, tidak lebih dari 30 menit. 4. Nyeri hilang (berkurang) bila istirahat atau pemberian nitrogliserin. 5. Gejala penyerta: sesak nafas, perasaan lelah, kadang muncul keringat dingin, palpitasi, dizziness. 6. Gambaran EKG: depresi segmen ST, terlihat gelombang T terbalik. 7. Gambaran EKG seringkali normal pada waktu tidak timbul serangan. 8. Nyeri juga bisa dirasakan di bahu kiri atau lengan kiri sebelah dalam, punggung, tenggorokan, rahang atau gigi, lengan kanan (kadang-kadang). Ada 5 hal yang perlu digali dari anamnesa mengenai angina pectoris yaitu: lokasinya, kualitasnya, lamanya, faktor pencetus, faktor yang bisa meredakan nyeri dada tersebut. Beratnya nyeri pada angina pectoris dapat dinyatakan dengan menggunakan skala dari Canadian Cardiovaskular Society, seperti pada table di bawah ini: Penjelasan I Aktivitas sehari-hari seperti jalan kaki, berkebun, naik tangga 1-2 lantai dan lain-lainnya tidak menimbulkan nyeri dada. Nyeri dada baru timbul pada latihan yang berat, berjalan cepat serta terburu-buru sewaktu kerja atau bepergian. II Aktivitas sehari-hari agak terbatas, misalnya Angina Pektoris timbul biel melakukan aktivitas lebih berat dari biasanya, seperti jalan kaki 2 blok, naik tangga lebih dari 1 lantai atau terburu-buru, berjalan menanjak atau melawan angina. III Aktivitas sehari-hari terbatas. Angina pektoris timbul bila berjalan 1-2 blok, naik tangga 1 lantai dengan kecepatan biasa.
IV Angina pectoris timbul pada waktu istirahat. Hampir semua aktivitas dapat menimbulkan angina, termasuk mandi, menyapu, dll. Setelah semua deskriptif nyeri dada tersebut di dapat, pemeriksa membuat kesimpulan dari gabungan berbagai komponen tersebut. Kesimpulan yang didapat digolongkan menjadi tiga kelompok yaitu angina yang tipikal, angina yang atipikal atau nyeri dada bukan karena jantung. Angina termasuk tipikal bila rasa tidak enak atau nyeri dirasakan di belakang tulang dada dengan kualitas dan lamanya yang khas, dipicu oleh aktivitas atau stress emosional, mereda bila istirahat atau diberi nitrogliserin. Angina dikatakan atipikal bila hanya memenuhi 2 dari 3 kriteria di atas. Nyeri dada dikatakan bukan berasal dari jantung bila tidak memenuhi atau hanya memenuhi 1 dari tiga kriteria tersebut (Kasron, 2012). E. Komlikasi 1. Kematian karena jantung secara mendadak 2. Infarksi miokardium yang akut (serangan jantung) 3. Aritmia kardiak Smeltzer & Bare (2012) F. Pemeriksaan Penunjang 1. Elektrokardiografi (EKG) menurut Wijaya & Putri (2013), yaitu : - Monitor EKG terdapat aritmia - Rekam EKG lengkap terdapat T inverted/iskemik, segmen ST elevasi ataupun depresi dan gelombang Q, patologis ini menunjukkan telah terjadi nekrosis 2. Foto Rontgen Dada Foto rontgen dada seringkali menunjukkan bentuk jantung yang normal, tetapi pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar (Kasron, 2012).
3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak begitu spesifik dalam diagnosis angina pectoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark miokard jantung akut maka sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT, atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol, HDL, LDL, dan trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor risiko seperti hyperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu dilakukan untuk menemukan diabetes mellitus yang juga merupakan faktor risiko bagi pasien angina pectoris (Kasron, 2012). G. Penatalaksanaan Ada dua tujuan utama penatalaksanaan angina pectoris menurut Smeltzer & Bare (2012): 1. Mencegah terjadinya infark miokard dan kematian jaringan, dengan demikian meningkatkan kuantitas hidup. 2. Mengurangi symptom dan frekuensi serta beratnya ischemia, dengan demikian meningkatkan kualitas hidup. Prinsip penatalaksanaan angina pectoris adalah meningkatkan pemberian oksigen (dengan meningkatkan aliran darah pembuluh jantung) dan menurunkan kebutuhan oksigen (dengan mengurangi kerja jantung). 1. Terapi Non Farmakologis Ada berbagai cara lain yang diperlukan untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung antara lain: pasien harus berhenti merokok, karena merokok mengakibatkan takikardia dan naiknya tekanan darah, sehingga memaksa jantung
bekerja keras. Orang obesitas dianjurkan menurunkan berat badan untuk mengurangi kerja jantung. Mengurangi stress untuk menurunkan kadar adrenalin yang dapat menimbulkan vasokontriksi pembulu darah. Pengontrolan gula darah. Penggunaan kontrasepsi dan kepribadian seperti sangat kompetitif, agresif atau ambisius. 2. Terapi farmakologis untuk anti angina dan anti ischemia 3. Tujuan penatalaksanaan medis angina adalah untuk menurunkan kebutuhan oksigen jantung dan untuk meningkatkan suplai oksigen. Secara medis tujuan ini dicapai melalui terapi farmakologi dan control terhadap factor risiko. Secara bedah tujuan ini dicapai melalui revaskularisasi suplai darah jantung melalui bedah pintas arteri koroner atau angioplasty koroner transluminal perkutan (PTCA= percutaneous transluminal coronary angioplasty). Biasanya diterapkan kombinasi antara terapi medis dan pembedahan. a. Penyekat Beta-adrenergik Obat ini merupakan terapi utama pada angina. Penyekat beta dapat menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan frekuensi denyut jantung, kontraktilitas, tekanan di arteri dan peregangan pada dinding ventrikel kiri. Efek samping biasanya muncul bradikardi dan timbul blok atrioventrikuler. Obat penyekat beta antara lain: atenolol, metoprolol, propranolol, nadolol. b. Nitrat dan Nitrit Merupakan vasodilator endothelium yang sangat bermanfaat untuk mengurangi symptom angina pectoris, di samping juga mempunyai efek antitrombotik dan antiplatelet. Nitrat menurunkan kebutuhan oksigen miokard melalui pengurangan preload sehingga terjadi pengurangan volume ventrikel dan tekanan arterial. Salah satu masalah penggunaan nitrat jangka panjang adalah
terjadinya toleransi terhadap nitrat. Untuk mencegah terjadinya toleransi dianjurkan memakai nitrat dengan periode bebas nitrat yang cukup yaitu 8-12 jam. Obat golongan nitrat dan nitrit adalah: amil nitrit, ISDN, isosorbid mononitrat, nitrogliserin. Nitrogliserin biasanya diletakkan dibawah lidah (sublingual) atau di pipi (kantong bukal) dan akan menghilangkan nyeri iskemia dalam 3 menit. c. Kalsium Antagonis Obat ini bekerja dengan cara menghambat masuknya kalsium melalui saluran kalsium melalui saluran kalsium, yang akan menyebabkan relaksasi otot polos pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi pada pembuluh darah epikardial dan sistemik. Kalsium antagonis juga menurunkan kebutuhan oksigen miokard dengan cara menurunkan resistensi vaskuler sistemik. Golongan obat kalsium antagonis adalah amlodipin, berpridil, diltiazem, felodipin, isradipin, nikardipin, nifedipin, nimodipin, verapamil.
H. Pathway
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. Pengkajian a. Identitas pasien b. Riwayat kesehatan dahulu 1) Riwayat serangan jantung sebelumnya 2) Riwayat penyakit pernafasan kronis 3) Riwayat penyakit hipertensi, DM dan ginjal 4) Riwayat perokok 5) Diet rutin dengan tinggi lemak c. Riwayat kesehatan keluarga Adanya riwayat keluarga penyakit jantung, DM, hipertensi, stroke dan penyakit pernafasan (asma). d. Riwayat kesehatan sekarang - Faktor pencetus yang paling sering menyebabkan angina adalah kegiatan fisik, emosi yang berlebihan atau setelah makan. - Nyeri dapat timbul mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktivitas). - Kualitas nyeri: sakit dada dirasakan di daerah midsternal dada anterior, substernal prekordial, rasa nyeri tidak jelas tetapi banyak yang menggambarkan sakitnya seperti ditusuk-tusuk, dibakar ataupun ditimpa benda berat/tertekan. - Penjalaran rasa nyeri rahang, leher dan lengan dan jari tangan kiri, lokasinya tidak tentu seperti epigastrium, siku rahang, abdomen, punggung dan leher,.
- Gejala dan tanda yang menyertai rasa sakit seperti: mual, muntah keringat dingin, berdebar-debar, dan sesak nafas. - Waktu atau lamanya nyeri: pada angina tidak melebihi 30 menit dan umumnya masih respon dengan pemberian obat-obatan anti angina, sedangkan pada infark rasa sakit lebih 30 menit tidak hilang dengan pemberian obat-obatan anti angina, biasanya akan hilang dengan pemberian analgesic. e. Pemeriksaan fisik 1) Keadaan umum 2) Tanda-tanda vital - Tekanan darah dapat normal, meningkat ataupun menurun. - Heart rate/nadi dapat terjadi bradikardi/takikardi, kuat/lemah, teratur ataupun tidak. - Respirasi meningkat - Suhu dapat normal ataupun meningkat 3) Kepala - Pusing, berdenyut selama tidur atau saat terbangun - Tampak perubahan ekspresi wajah seperti meringis, merintih. - Terdapat/tidak nyeri pada rahang. 4) Leher - Tampak distensi vena jugularis - Terdapat/tidak nyeri pada leher
5) Thorak - Jantung Bunyi jantung normal atau terdapat bunyi jantung ekstra S3/S4 menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilitas, kalau murmur menunjukkan gangguan katup jantung atau disfungsi otot papilar, perikarditis.irama jantung dapat normal teratur (vesikuler) atau (unvesikuler) tidak - Paru-paru - Suara nafas teratur tapi bisa juga tidak. Terdapat batuk dengan atau tanpa produksi sputum. Terdapat sputum bersih, kental ataupun berwarna merah muda 6) Abdomen - Terdapat nyeri atau rasa terbakar epigastrik (ulu hati) - Bising usus normal atau menurun 7) Ekstremitas - Ekstremitas dingin dan berkeringat dingin - Terdapat edema perifer 2. Diagnosa Keperawatan a. Penurunan curah jantung b.d peningkatan frekuensi jantung b. Nyeri akut berhubungan dengan iskemik miokardium c. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung
3. Intervensi keperawatan Tgl Diagnosa Keperawatan Penurunan curah Tujuan Setelah dilakukan Intervensi Keperawatan Mandiri TTD jantung b.d tindakan 1. Pantau tanda dan peningkatan keperawatan 3x24 gejala penurunan frekuensi jantung jam diharapkan curah jantung penurunan curah 2. Posisikan klien jantung teratasi dengan kaki dengan KH: ditinggikan 1. Penurunan 3. Klien tirah tekanan baring total, dan darah semua stressor 2. Memperliha dikurangi tkan irama 4. Bantu klien dan dalam frekuensi menghemat jantung energy, seperti stabil istirahat sebelum dan sesudah melakukan aktivitas (makan dan minum) 5. Auskultasi tonus jantung dan bunyi nafas Kolaborasi 1. Berikan obatobatan sesuai indikasi 2. Bantu klien jika akan dipasang
alat-alat untuk menolong mekanik jantung 3. Berikan pembatas cairan dan diit sesuai indikasi Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri pasien berkurang atau teratasi dengan KH: 1. Pasien menyatakan atau melaporkan nyeri berkurang atau tidak nyeri Mandiri 1. Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila merasakan nyeri dada 2. Identifikasi faktor pencetus (lokasi, frekuensi) 3. Pantau tanda dan gejala perubahan irama jantung 4. Pantau tandatanda vital tiap 5 menit selama serangan angina 5. Pertahankan tenang, lingkungan nyaman, batasi
pengunjung bila perlu Kolaborasi 1. Berikan obatobatan sesuai indikasi Intoleransi aktifitas b.d serangan iskemia otot jantung, berkurangnya curah jantung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pasien terjadi peningkatan curah jantung dengan KH: Pasien melaporkan sudah tidak merasa sesak nafas Mandiri 1. Pantau ttv 2. Pertahankan tiring baring 3. Ciptakan lingkungan tenang 4. Bantu klien dalam kegiatan sehari-hari Kolaborasi 1. pemberian obat sesuai indikasi
DAFTAR PUSTAKA Corwin, EJ. 2009. Buku satu patofisiologi, 3 edisi revisi. Jakarta:EGC. Kasron. 2012. Kelainan dan penyakit jantung. Yogyakarta: Nuha Medika. Nanda International. 2015. Diagnosa Keperawatan : definisi dan klasifikasi 2015-2017. Jakarta: EGC. Wijaya, A.S dan Putri, Y.M. 2013. Keperawatan Medikal Bedah 2, Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep. Yogyakarta : Nuha Medika.