dr. M. Arif Budiman RSUD DATU BERU ACEH TENGAH TATA KELOLA, KEPEMIMPINAN, DAN PENGARAHAN

STANDAR AKREDITASI RS VERSI 2012

PENILAIAN HASIL AKREDITASI

KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RS : BAB 3. TKP

TKP Terdiri dari : 19 Standar 96 Elemen Penilaian

BAG. I TKP : TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP. 1 Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola digambarkan di dalam peraturan internal (bylaws), kebijakan dan prosedur, atau dokumen serupa yang menjadi pedoman bagaimana tanggung jawab dan akuntabilitas dilaksanakan Elemen Penilaian TKP. 1 1. Struktur organisasi pengelola dan tata kelola (SOTK) diuraikan dalam dokumen tertulis, dan mereka yg bertanggung jawab utk memimpin/mengendalikan & mengelola diidentifikasi dng jabatan atau nama Dokumen SOTK RS, SK Pengangkatan pejabat. 2. Tanggung jawab dan akuntabilitas (badan-) pengelola dimuat dalam dokumen tersebut uraian tugas 3. Dokumen tsb menjelaskan bgmn kinerja badan pengelola dan para manajer dievaluasi dengan kriteria yang terkait. Ketentuan Penilaian kinerja Dir RS & para manajer 4. Ada dok. penilaian kinerja tahunan thd tata kelola/ pengelolaan (badan pengelola) pimpinan hasil laporan kinerja

ORGANISASI RS (UU 44 TAHUN 2009 TTG RS) Pasal 33 (1) Setiap RS harus memiliki organisasi yang efektif, efisien, dan akuntabel. (2) Organisasi RS paling sedikit terdiri atas Kepala RS atau Direktur RS, unsur pelayanan medis, unsur keperawatan, unsur penunjang medis, komite medis, satuan pemeriksaan internal, serta administrasi umum dan keuangan. Pasal 34 (1) Kepala RS harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian di bidang perumahsakitan. (2) Tenaga struktural yang menduduki jabatan sebagai pimpinan harus berkewarganegaraan Indonesia. (3) Pemilik Rumah Sakit tidak boleh merangkap menjadi kepala RS. Pasal 35 Pedoman organisasi RS ditetapkan dengan Peraturan Presiden.

TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP 1.1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi rumah sakit dan mengumumkannya kepada masyarakat Elemen Penilaian TKP 1.1. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas misi RS HBL 2. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, menjamin adanya review berkala thd misi RS HBL 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengumumkan misi rumah sakit ke publik. HBL

TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP 1.2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas kebijakan dan rencana untuk menjalankan rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.2. 1. Mereka yg bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana stratejik dan rencana manajemen RS, maupun kebijakan & prosedur operasional HBL 2. Bila kewenangan untuk memberikan persetujuan didelegasikan, maka hal ini dijabarkan dalam kebijakan dan prosedur tentang tata kelola kebijakan pendelegasikan wewenang 3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas strategi rumah sakit dan program yang terkait dengan pendidikan para profesional kesehatan serta penelitian, kemudian memberikan pengawasan terhadap mutu program. HBL

Contoh Isi Hospital By Laws

TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP 1.3. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas anggaran belanja dan alokasi sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.3. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas modal (capital) dan anggaran operasional rumah sakit HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, mengalokasikan sumber daya yang dibutuhkan untuk mencapai misi rumah

TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP 1.4. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan para manajer senior atau direktur rumah sakit Elemen Penilaian TKP 1.4. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, menetapkan manajer senior RS HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, melakukan evaluasi kinerja dari manajer senior rumah sakit Regulasi evaluasi kinerja (TKP1,KPS) 3. Evaluasi terhadap manajer senior dilaksanakan paling sedikit setahun sekali Hasil evaluasi kinerja.

TATA KELOLA RUMAH SAKIT Standar TKP 1.5. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit dalam mutu dan keselamatan pasien serta secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. Elemen Penilaian TKP 1.5. 1. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, memberikan persetujuan atas rencana rumah sakit untuk mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1, Maksud dan Tujuan) HBL 2. Mereka yang bertanggung jawab atas tata kelola, secara teratur menerima dan menindaklanjuti laporan tentang program mutu dan keselamatan pasien. (lihat juga PMKP.1.4, EP 2) HBL

Prioritas TKP 1.1 s.d. 1.5. Struktur organisasi RS Penilaian kinerja Pimpinan Laporan kinerja RS (bentuk SKP) HBL Kewenangan Pemilik & Direktur RS. Lengkapi isi HBL dengan elemen penilaian 1.1 s.d. 1.5. dan sertakan bukti dokumen (tertulis, hasil rapat, SK Direktur, papan struktur organisasi, dll).

BAG. II TKP : KEPEMIMPINAN Keputusan penting terkait dng kepemimpinan : Identifikasi pimpinan di dalam struktur organisasi Tugas & tanggung jawab Perencanaan dng tokoh masyarakat Penentuan pelayanan, alkes habis pakai, & equipment untuk disampaikan ke pelayanan Management kontrak Termasuk kontrak klinis dan manajerial Pembuatan program HR yg seragam

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.2 Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab utk menjlnkan RS & mematuhi UU & peraturan yang berlaku. Elemen Penilaian TKP.2 1. Pendidikan dan pengalaman manajer senior sesuai dengan persyaratan di dalam uraian jabatan. lihat UU 44 tahun 2009 Ten medis S2 RS, uraian jabatan 2. Manajer senior atau direktur mengelola operasional RS sehari-hari, termasuk tanggung jawab yang digambarkan dalam uraian jabatan. uraian tugas Dir RS 3. Manajer senior atau direktur merekomendasikan kebijakan-kebijakan kepada badan pengelola usulan kebijakan ke pemilik 4. Manajer senior atau direktur menjamin kepatuhan terhadap kebijakan yang telah disetujui 5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap UU dan peraturan yang berlaku (lihat juga APK.6, EP 1 dan 2)

Contoh : Dokumen uraian jabatan manajer senior

LEMBAR REKOMENDASI BADAN AUDIT EKSTERNAL (EXTERNAL AUDITING BODY) Nama Instansi Pemerintah, Badan Regulator, atau Evaluator yang melakukan Inspeksi/aud it setempat (on-site) tgl Au dit Set empat Apaka h ada Reko menda si Ya/Tid ak Jika ya, Departemen mana yang teridentifikasi dalam laporan (Contoh, Dapur, Farmasi, Kamar, Operasi, Laboratorium) Berapa Apakah lama standar auditor dibutuhkan dicapai? harus mencapai kembali standar untuk (contoh, 9 validasi hari, 6 data bulan) Ya/Tidak

Prioritas TKP 2 Harus ada dalam HBL : Persyaratan Jabatan Direksi Uraian tugas Direksi Bukti pelaksanaan Peraturan Pemerintah Daerah (spt Peraturan Perbup, yg dilaksanakan di RS : tarif RS mengacu perbup, pelarangan merokok, dll). Adanya pelaksanaan rekomendasi inspektorat, dll.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3 Para pimpinan rumah sakit ditetapkan dan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit dan membuat rencana dan kebijakan yang dibutuhkan untuk memenuhi misi tersebut. Elemen Penilaian TKP.3 1. Para pimpinan RS diperkenalkan secara formal atau informal (informal diakui krn kesenioran, reputasi, kontribusi ke RS) pejabat struktural/formal & informal 2. Para pimpinan secara kolektif bertanggung jawab untuk menentukan misi rumah sakit uraian tugas para pimp RS 3. Para pimp secara kolektif bertanggung jawab utk menyusun & menetapkan berbagai kebijakan & prosedur yg diperlukan untuk menjalankan misi uraian tugas para pimp RS 4. Para pimpinan bekerja sama menjalankan misi rumah sakit dan menjamin kebijakan dan prosedur dipatuhi. uraian tugas para pimp RS

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP. 3.1. Para pemimpin rumah sakit bersama dengan pemuka masyarakat dan pimpinan organisasi lain merencanakan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat. Elemen Penilaian TKP. 3.1. 1. Pimpinan RS bertemu dengan tokoh masy. Utk mengembangkan & memperbaiki rencana stratejik & operasional guna menampung kebutuhan masyarakat D : renstra 2. Pimpinan RS bersama dng pimpinan organisasi yankes lain menyusun rencana bagi masyarakat (lihat juga PPK.3, EP 2 dan 3) 3. Pimpinan RS meminta masukan dari individu atau kelompok pemangku kepentingan dlam masyarakat sebagai bagian dari rencana stratejik dan operasional 4. RS berpartisipasi dalam pendidikan masyarakat tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit Program promkes

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.2. Pimpinan melakukan identifikasi dan merencanakan jenis pelayanan klinis yang perlu untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit. Elemen Penilaian TKP.3.2. 1. Perencanaan rumah sakit menjabarkan asuhan dan pelayanan yang harus disediakan renstra 2. Asuhan dan pelayanan yang ditawarkan harus konsisten dengan misi rumah sakit (lihat juga APK.1, EP.2) renstra 3. Pimpinan menentukan jenis asuhan dan pelayanan yang harus disediakan oleh rumah sakit renstra 4. Pimpinan menggunakan proses untuk melakukan kajian dan menyetujui, sebelum digunakan dalam asuhan pasien, prosedur, teknologi, peralatan (sediaan) farmasi yang dianggap masih dalam tahap uji coba. SPO

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP. 3.2.1. Peralatan, perbekalan (supplies), dan obat digunakan sesuai dengan rekomendasi organisasi profesi atau oleh sumber lain yang berwenang. Elemen Penilaian TKP.3.2.1. 1. RS menggunakan rekomendasi dari berbagai organisasi profesi & sumber lain yang berwewenang untuk menentukan, peralatan & perbekalan yg dibutuhkan dalam pelayanan yang terencana (lihat juga MPO.2.2, EP 1) SPO seleksi obat & Alkes habis pakai 2. Diperoleh peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga MPO.2.2, EP 2) Dokumen pengadaan 3. Digunakan peralatan, perbekalan dan obat (lihat juga PAB.3, Maksud dan Tujuan dan PAB.3, EP 1) Mutasi barang farmasi

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis & manj Elemen Penilaian TKP.3.3. 1. Ada proses utk pertanggungawaban kepemimpinan atas kontrak (lihat juga AP.5.8, EP 6; AP.6.7, EP 6; AP.6.9; &PAB.2, EP 5) SPO 2. RS mempunyai gambaran tertulis dari sifat dan cakupan pelayanan yang diberikan melalui perjanjian kontrak dok kontrak 3. Pelayanan diberikan berdasar kontrak dan perjanjian lainnya sesuai kebutuhan pasien. (lihat juga AP.5.8, EP 6, dan AP.6.7, EP 6) lihat utilisasi

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.3. Pimpinan bertanggung jawab thd kontrak kerja yan klinis & manj Elemen Penilaian TKP.3.3. 4. Pimp Klinis berpartisipasi dalam seleksi dr kontrak klinis & bertang -gungjawab atas kontrak klinis. (lht jg AP.5.8, EP 5, & AP.6.7, EP 5) SPO 5. Pimp. Manj. berpartisipasi dalam seleksi dari manajemen kontrak dan bertanggung jawab atas kontrak manajemen 6. Bila kontrak dinegosiasi kembali atau diakhiri, rumah sakit menjaga kontinuitas pelayanan pasien.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.3.1. Kontrak dan perjanjian lainnya dimasukkan sebagai bagian dari program PMKP RS. Elemen Penilaian TKP.3.3.1. 1. Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi, terkait sifat kontrak, sebagai bagian dari program PMKP RS. (lihat juga AP.5.8, EP 6) program PMKP 2. Pimpinan klinis dan manajerial terkait berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dalam analisis informasi mutu dan keselamatan yang berasal dari kontrak dengan pihak luar. (lihat juga AP.5.8, EP 5) hasil analisis

Prioritas TKP 3 s.d. 3.3.1 Bukti Pemberitahuan siapa Direktur RS (lewat informasi, brosur, website, papan informasi) Penentuan misi, uraian tugas para pejabat dalam pelaksanaan misi (melalui bukti rapat penentuan misi, SK Direktur ttg misi, dan pemberitahuan misi kpd masyarakat) Renstra, memuat : rencana asuhan pelayanan rumah sakit, sesuai misi, Regulasi (Peraturan Menteri, Perbup, SK Direktur, Pedoman, Panduan, hingga SPO : kajian (telaahan staf) utk pemakaian pelayanan baru yang masih uji coba. Bukti Kontrak kerja untuk pelayanan pasien (contoh dokumen Kontrak dengan BPJS Kesehatan, Pelay lab di luar rumah sakit, pelayanan rujukan dengan rumah sakit lain yang memiliki tipe lebih tinggi). Kontrak kerja pelayanan pasien tersebut harus dimuat dalam program Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP 3.3.2. Para praktisi independen yg bukan pegawai RS hrs memiliki kredensial yg benar utk yan yg diberikan kpd pasien RS Elemen Penilaian 3.3.2. 1. Pimpinan RS menetapkan pelayanan yang akan diberikan oleh praktisi independen diluar rumah sakit SK Dir layanan rujukan ke dr praktik mandiri 2. Seluruh yan diagnostik, konsultasi & pengobatan yg diberikan oleh praktisi independen diluar RS, termasuk telemedicine, teleradiologi & interpretasi dari diagnostik lain, spt EKG, EEG, EMG & sejenis, diberi kewenangan oleh RS utk memberikan pelayanan tersebut. (lihat juga KPS.9 dan KPS.10) kredensial 3. Praktisi independen yg memberikan yan pasien di dlm RS ttp mrk bukan pegawai atau anggota staf klinis yg dikredensial & diberi kan kewenangan yang dipersyaratkan di KPS.9 sampai KPS.10 kredensial 4. Mutu pelayanan oleh praktisi independen di luar RS dimonitor sebagai komponen dari program peningkatan mutu RS.

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.4. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan dalam konsep peningkatan mutu Elemen Penilaian TKP.3.4. 1. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya sudah mendapat pendidikan atau sudah terbiasa dengan konsep dan metode peningkatan mutu program diklat mutu utk pimp,sertifikat-2 2. Pimpinan medis, keperawatan dan pimpinan lainnya berpartisipasi dalam proses yang terkait dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien (lihat juga PMKP.1.1, EP 1 dan PMKP.4, EP 4) program mutu unit 3. Kinerja para profesional diukur sebagai bagian dari peningkatan kinerja klinis. (lihat juga KPS.11, KPS.14, dan KPS.17)

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.3.5. Pimpinan RS menjamin tersedianya program yg seragam utk melaksanakan rekruitmen, retensi, pengem bangan & pendidikan berkelanjutan bagi semua staf Elemen Penilaian TKP.3.5. 1. Ada proses terencana untuk melakukan rekruitmen staf (lihat juga KPS.2, EP 1); 2. Ada proses terencana untuk retensi staf; 3. Ada proses terencana untuk pengembangan diri dan pendidikan berkelanjutan bagi staf (lihat juga KPS.8); 4. Perencanaan dilakukan dengan bekerja sama dan melibatkan semua departemen dan pelayanan di RS

Prioritas TKP 3.3.2 3.4 3.5 Harus ada proses kredensial (penentuan kelayakan) bagi pelay kesehatan dari luar rumah sakit (spt praktek mandiri, dokter kunjungan) berupa SK Direktur, Pedoman, Panduan, SPO -> di monitor mutunya. Bukti program diklat untuk tenaga praktisi kesehatan (cth : program pembiayaan ATLS utk dokter umum RS, pelatihan PONEK bagi staf NICU). Ada proses terencana saat perekrutan staf (analisa kebutuhan dokter/perawat melalui telaahan staf, dll)

KEPEMIMPINAN RUMAH SAKIT Standar TKP.4 Pimpinan medis, keperawatan & pimp. pelayanan klinis lainnya merencanakan dan melaksanakan struktur organisasi yang efektif untuk mendukung tanggung jawab dan kewenangan mereka. Elemen Penilaian TKP.4. 1. Ada struktur organisasi yg efektif yg digunakan oleh pimp. medis, keperawatan & pimp. lainnya untuk melaksanakan tanggung jawab dan kewenangan mereka struktur org 2. Struktur sesuai dengan besaran dan kompleksitas RS 3. SOTK mendukung adanya komunikasi antar profesi 4. SOTK mendukung perenc. klinik & pengembangan kebijakan 5. SOTK mendukung pengawasan atas berbagai isu etika profesi 6. SOTK mendukung pengawasan atas mutu pelayanan

Prioritas TKP 4 Struktur organisasi rumah sakit dituliskan lengkap dalam dokumen, seperti : di dalam HBL.

DEPARTEMEN/UNIT/INSTALASI Setiap departemen/unit kerja/ instalasi agar menyusun dokumen sbb : 1. Pedoman pengorganisasian 2. Pedoman pelayanan 3. Panduan pelayanan

1. PEDOMAN PENGORGANISASIAN Pendahuluan II. Gambaran umum RS III. Visi, Misi, Falsafah, Nilai & Tujuan RS IV. Struktur organisasi RS V. Struktur organisasi unit kerja VI. Uraian jabatan VII. Tata hubungan kerja VIII.Pola ketenagaan dan kualifikasi personil IX. Kegiatan orientasi X. Pertemuan/rapat XI. Pelaporan I.

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA I. Pendahuluan 1. Latar belakang 2. Tujuan Pedoman 3. Ruang Lingkup Pelayanan 4. Batasan Operasional 5. Landasan hukum II. Standar Ketenagaan 1. Kualifikasi SDM 2. Distribusi Ketenagaan 3. Pengaturan jaga III. Standar fasilitas 1. Denah ruangan 2. Standar fasilitas

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA IV.Tata laksana pelayanan V. Logistik VI.Keselamatan Pasien VII.Keselamatan Kerja VIII.Pengendalian Mutu IX.Penutup

PANDUAN PELAYANAN I. DEFINISI II. RUANG LINGKUP III. TATA LAKSANA IV DOKUMENTASI

BAG. III TKP : PENGARAHAN ->PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5. Satu atau lebih individu yang kompeten mengatur tiap departemen / unit atau pelayanan di RS Elemen Penilaian TKP.5. 1. Setiap departemen/unit atau pelayanan di rumah sakit dipimpin oleh seorang dengan pelatihan, pendidikan, dan pengalaman yang setara dengan pelayanan yang diberikan. (lihat juga AP.5.8, EP1; AP.6.7, EP 1; dan MPO.1.1, EP 1) kualifikasi Ka unit Ped org 2. Bila lebih dari satu orang memberikan arahan/petunjuk, maka tanggung jawab masingmasing dijabarkan secara tertulis uraian tugas. ped org

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.1. Pimpinan dari setiap departemen klinis melakukan identifikasi secara tertulis ttg yan yang diberikan oleh departemennya. Elemen Penilaian TKP.5.1. 1. Pimpinan departemen atau pelayanan memilih dan menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan Ped yan 2. Dokumen departemen atau pelayanan menguraikan tentang pelayanan saat ini dan yang direncanakan yang diberikan oleh setiap departemen atau pelayanan Ped yan 3. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau yan mengarahkan pemberian pelayanan yang ditetapkan panduan pelayanan & ped yan 4. Kebijakan dan prosedur dari setiap departemen atau pelayanan mengatur pengetahuan dan keterampilan staf yang diperlukan untuk melakukan asesmen dan

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.1.1. Pelayanan dikoordinasikan dan diintegrasikan di dalam departemen atau pelayanan, maupun dengan departemen dan pelayanan lain. Elemen Penilaian TKP.5.1.1. 1. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di setiap departemen atau pelayanan ped yan, ped org, pan yan 2. Ada koordinasi dan integrasi pelayanan dengan departemen dan pelayanan lain Panduan yan utk tranfer pasien

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.2. Pimpinan merekomendasikan ruangan, peralatan, staf, dan sumber daya lain yang dibutuhkan oleh departemen atau pelayanan Elemen Penilaian TKP.5.2. 1. Pimpinan merekomendasikan ruangan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 2. Pimpinan merekomendasikan kebutuhan peralatan yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 3. Pimpinan merekomendasikan jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan (lihat juga AP.6.3, EP 5) 4. Pimpinan merekomendasikan sumber daya khusus lainnya yang dibutuhkan untuk memberikan pelayanan 5. Pimpinan memiliki sebuah proses untuk menjawab kekurangan sumber daya. ped yan

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.3. Pimpinan merekomendasikan kriteria untuk menseleksi staf profesional di departemen atau pelayanan dan memilih atau merekomendasikan orang-orang yang memenuhi kriteria tersebut. Elemen Penilaian TKP.5.3. 1. Pimpinan mengembangkan kriteria yang terkait dengan pendidikan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman yang dibutuhkan staf profesional di departemen pola ketenagaan -> ped pengorganisasian 2. Pimpinan menggunakan kriteria tersebut pada waktu melakukan seleksi staf atau merekomendasikan staf profesional SPO seleksi

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.4 Pimpinan memberikan orientasi dan pelatihan bagi semua staf yang bertugas dan bertanggung jawab di departemen atau di pelayanan dimana mereka ditugaskan. Elemen Penilaian TKP.5.4. 1. Pimpinan menetapkan program orientasi bagi staf di departemen yang didokumentasikan. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5, dan AP.6.2, EP 6) ped org 2. Semua staf di departemen telah selesai menjalani program tersebut. (lihat juga KPS.7; AP.5.1, EP 5; dan AP.6.2, EP 6) bukti orientasi

Prioritas TKP 5 s.d. 5.4 Setiap Departemen/Unit (contoh Ruangan ICU; Ruang Laboratorium; Ruang Bedah Sentral, dll) harus membuat pedoman pengorganisasian, pedoman dan pelayanan unit tersebut, yang berisi elemen penilaian TKP 5 s.d. 5.4, seperti : Program kerja tiap unit Bukti pelatihan SPO di tiap unit (melalui absensi rapat dan isi rapat/pelatihan) Regulasi RS tentang standar ketenagaan dan fasilitas, dilaksanakan dengan bukti adanya telaahan staf untuk perbaikan kebutuhan departemen/unit. Bukti staf baru di suatu unit dilakukan orientasi terhadap pelayanan apa dan bagaimana pelayanan yang ada di suatu unit/departemen.

PIMPINAN DEPARTEMEN / UNIT & PELAYANAN Standar TKP.5.5. Pimpinan melakukan evaluasi kinerja departemen atau pelayanan dan kinerja stafnya. Elemen Penilaian TKP.5.5. 1. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu (quality measures) yg mengatur pelayanan yg diberikan dalam departemen atau pelayanan termasuk kriteria a) sampai d) di Maksud dan Tujuan yang sesuai dengan departemen pelayanan tersebut Program mutu Instalasi lihat PMKP 1.2 2. Pimp. melaksanakan pengukuran mutu terkait dng kinerja staf dlm menjalankan tanggung jawab mereka di dep /yan 3. Pimpinan melaksanakan program pengendalian mutu apabila dibutuhkan 4. Pimp. Dep. atau yan diberikan data & informasi yg dibutuhkan utk mengelola dan meningkatkan asuhan dan pelayanan 5. Kegiatan pengukuran dan peningkatan mutu di departemen dan di pelayanan dilaporkan secara berkala dalam mekanisme pengawasan mutu di RS.

Prioritas TKP 5.5 Bukti program kerja unit, laporan bulanan terkait PMKP utk peningkatan mutu pelayanan. Bukti penilaian atasan terhadap staf, seperti SKP, atau indikator lain. Penilaian indikator mutu melalui bukti seperti : survei kepada pasien terkait pelayanan, angka kejadian keselamatan pasien, dll -> analisis, tindak lanjut, laporan bulanan/tahunan.

Seleksi tingkat pengukuran di departemen atau pelayanan dipengaruhi oleh : a. b. c. d. prioritas rumah sakit dalam hal pengukuran dan peningkatan terkait dengan departemen atau pelayanan; evaluasi terhadap pelayanan yang diberikan melalui berbagai sumber termasuk survei dan keluhan pasien; kebutuhan untuk memahami efisiensi dan efektivitas biaya (cost effectiveness) dari pelayanan yang diberikan; evaluasi atas pelayanan yang diberikan menurut penetapan kontrak. (lihat juga TKP.3.3)

BAG. IV TKP : ETIKA ORGANISASI Standar TKP.6. Rumah sakit menetapkan kerangka kerja untuk manajemen etis yang menjamin bahwa asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Elemen Penilaian TKP. 6. 1. Pimpinan rumah sakit menetapkaan norma-norma etis dan hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. (lihat juga HPK.1, EP 1 dan 2) lihat UU 44 tahun 2009 2. Pimpinan menyusun kerangka kerja untuk mengelola etika rumah sakit 3. Pimpinan mempertimbangkan norma etis nasional dan international dalam mengembangkan kerangka kerja kode etik rumah sakit PERSI

ETIKA ORGANISASI Standar TKP.6.1. Kerangka kerja RS utk manj etis tsb meliputi pemasaran, admisi /penerimaan pasien RI (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis maupun profesional yang bukan kepentingan pasien. Elemen Penilaian TKP. 6.1. 1. RS memberitahukan kepemilikan dr RS. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2) Papan nama RS 2. RS menjelaskan secara jujur pelayanan bagi pasien IC 3. RS menetapkan kebijakan tentang penerimaan, transfer dan pemulangan pasien (lihat juga APK.1.1, EP 2; APK.3, EP 1, dan APK.4, EP 1-4) Kebijakan/SPO 4. RS secara teliti membuat penagihan atas pelayanannya SPO 5. RS memberitahukan, mengevaluasi dan menyelesaikan konflik apabila insentif finansial dan pembayaran merugikan asuhan pasien SPO manj komplain

ETIKA ORGANISASI Standar TKP. 6.2. Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis di dalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis. Elemen Penilaian TKP. 6.2. 1. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal2 yg dikonfrontasi/diharapkan pd dilema etis dlm asuhan pasien Pedoman/Panduan/SPO 2. Kerangka kerja RS utk manj. etis mendukung hal-2 yang dikonfrontasikan pd dilema etis dlm yan nonklinis 3. Dukungan ini siap tersedia Kerangka kerja RS utk Pedoman/Panduan/SPO 4. Kerangka kerja RS memperlengkapi pelaporan yang aman bagi masalah etis dan hukum / legal

Prioritas TKP 6.1 dan 6.2 Buat Panitia Etik RS : Terdiri dari berbagai disiplin ilmu ( Medis, Paramedis, NonMedis, Hukum, Ekonomi, dan profesi lainnya) Buat program kerja Panitia Etik yang berisi : standar TKP 6.1 Buat Pedoman, panduan, SPO untuk penanganan masalah etik rumah sakit.

TERIMA KASIH SEMOGA BERMANFAAT