BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Berkas rekam medis merupakan salah satu sarana untuk menilai mutu dari rumah sakit yang berkaitan dengan pemenuhan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan masyarakat. Berdasarkan Permenkes no.269/menkes/per/iii/2008 tentang rekam medis, rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan penunjang, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. [1] Dokumen rekam medis merupakan dokumen yang penting dalam proses pelayanan kesehatan, melihat dokumen rekam medis merupakan alat untuk mendiskripsikan data atau informasi kesehatan pada saat proses pelayanan. Banyak pihak yang masih menganggap dokumen rekam medis tidak begitu penting, sehingga pada saat proses pengisian dokumen rekam medis sering kali tidak lengkap. Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis ini sangat diperlukan, guna mengetahui seberapa besar angka ketidaklengkapan pengisian pada dokumen rekam medis melebihi batas waktu yang sudah diberikan, mengingat pentingnya dokumen rekam medis untuk menghasilkan informasi yang berkisanambungan. Analisa ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis merupakan salah satu cara untuk menilai bagaimana mutu pelayanan pada rumah sakit 1
2 yang bersangkutan. Semakin sedikit angka ketidaklengkapan maka akan semakin bagus mutu pelayanannya. Rumah Sakit Aisyiyah Kudus merupakan rumah sakit type D non pendidikan yang dikelola oleh Yayasan Aisyiyah.Mengingat pentingnya penyelenggaraan rekam medis yang baik dan untuk meningkatkan kualitas mutu pelayanan kesehatan,maka Rumah Sakit Aisyiyah Kudus melaksanakan rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Rumah Sakit tentang penyelenggaraan rekam medis dengan mengacu kepada peraturan pemerintah yang ada. Di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus ketidaklengkapan sering ditemui pada dokumen rekam medis terutama pada DRM non asuransi, dokumen rekam medis non asuransi adalah dokumen yang tidak ditanggung oleh asuransi, baik asuransi pemerintah Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) atau asuransi swasta lain, sifatnya dokumen pasien umum. Berdasarkan survei awal yang dilakukan didapat banyaknya berkas rekam medis di filing yang tidak lengkap memberikan mutu yang tidak bagus bagi rumah sakit. Hal ini terjadi disebabkan adanya Dokumen Rekam Medis yang tidak lengkap, dalam survei awal yang diamati sebanyak 20 dokumen rekam medis kasus bedah dan non bedah terdapat 90% tidak lengkap, ketidaklengkapan terbanyak pada kasus bedah terdapat pada lembar laporan operasi pada dokumen rekam medis tersebut,yang secara kualitatif dan kuantitatif menjadi tidak baik sehingga menyebabkan terjadinya turunnya mutu pelayanan di Rumah Sakit Aisyiyah Kudus maupun akan menyebabkan ketidakvalitan data pada
3 saat dibawa kemeja hukum. [3] Peneliti memilih kasus bedah dikarenakan kasus bedah merupakan kasus yang memiliki tindakan yang dilakukan terhadap pasien, hal itu sangatlah penting karena menyangkut jiwa pasien, dengan sedikit kesalahan yang dilakukan bisa berakibat fatal bagi pasien, serta sangat berpengaruh besar bila dibawa ke ranah hukum. Faktor penyebab ketidaklengkapan dokumen rekam medis bisa dikarenakan tidak patuhnya pengisi kan protap yang ada, belum adanya evaluasi terhadap kinerja petugas assembling serta tidak ada tindak lanjut dari direktur terhadap masalah tersebut, dan berdampak akan angka ketidaklengkapan yang selalu tinggi, tidak bisa memberikan informasi yang lengkap dan akurat, memberikan mutu rendah bagi rumah saki serta tidak bisa menunjang akreditasi yang bagus bagi rumah sakit. Mengingat pentingnya kelengkapan dokumen rekam medis yang dapat memberikan informasi yang lengkap dan akurat untuk bukti hukum, dan sebagai pengukur mutu dokumen rekam medis non asuransi yang seakan terabaikan maka peneliti tertarik untuk melakukan penelitian tentang kuantitatif dan kualitatif pada review identifikasi,review autentifikasi, review pencatatan dan review pelaporan dokumen rekam medis rawat inap dalam bentuk karya tulis ilmiah dengan judul Analisa Kelengkapan Dokumen Rekam Medis PasienBedahNon Asuransi Di Rumah Sakit Aisyiyah pada Triwulan 1 Tahun 2015.
4 B. Rumusan Masalah Bagaimana kelengkapan dokumen rekam medis pasien bedah non asuransi di RSU Aisyiyah Kudus pada triwulan I tahun 2015? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menganalisis tingkat kelengkapan pengisian dokumen rekam medis pasien bedah non asurasi di RSU Aisyiyah Kudus pada triwulan I tahun 2015 2. Tujuan Khusus a. Mengidentifikasi kelengkapan review identifikasi b. Mengidentifikasi kelengkapan review pelaporan c. Mengidentifikasi kelengkapan review pencatatan d. Mengidentifikasi kelengkapan review otentikasi e. Mengidentifikasi review kekonsistensian diagnosa f. Mengidentifikasi review kekonsistensian pencatatan diagnosa g. Mengidentifikasi review adanya informed consent D. Manfaat Penelitian Dalam menjalankan proses dan memperoleh hasil kegiatan penelitian sesuai dengan tujuan di atas diharapkan dapat memberikan manfaat bagi : a. Bagi Peneliti Dapat menambah pengetahuan dan pemahaman penulis tentang pengisian DRM yang baik sesuai standart yang ada.
5 b. Bagi akademik Program Studi DIII RMIK Fakultas Kesehatan Udinus, mendapatkan hasil penelitian yang diperoleh dari kegiatan penelitian yang diselenggarakan di RSU Aisyiyah Kudus yang dapat digunakan sebagai refrensi serta untuk menambah teori dalam ilmu rekam medis dan informasi kesehatan. c. Bagi rumah sakit Bahan acuan evaluasi yang diharapkan dapat meningkatkan mutu dokumen Rekam medis sebagai indikator mutu pelayanan rekam medis di RSU Aisyiyah Kudus. E. Keaslian Penelitian Tabel 1.1 No Peneliti Judul Penelitian 1. Atika Rizky Analisa MetodePenel itian Anlisis Hasil Ketidaklengkapan tertinggi Rahmawati kualittif dan secara terdapat pada RM 7 kuantitatif deskriptif, (rencana penatalaksanaan ketidaklengk apan pengisian dokumen rekam medis pasien rawat observasi dengan pendekatan retrospektif medis) yaitu 5 DRM (10%) lengkap dan 46 DRM (90%) tidak lengkap. Sedangkan ketidaklengkapan terendah yaitu RM 15 yaitu 45 DRM (88%) lengkap dan 6 DRM
6 inap bedah kasus pada (DMR) sebesar 48 (94%).Hasil total akhir tindakan hernioraphy analisa kualitatif sebesar 29 (57%) konsisten / akurat di Tugurejo RSU dan 22 (43%) tidak lengkap / tidak konsisen. Semarang periode triwulan I tahun 2014 Dari keaslian penelitian analisa ketidaklengkapan data dokumen rekam medis rawat inap diatas yang dilakukan oleh peneliti terdahulu dengan yang akan diteliti sekarang terdapat perbedaan judul, tempat, waktu dan dokumen rekam medisnya. F. Ruang Lingkup 1. Lingkup Keilmuan Penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu rekam medis 2. Lingkup Materi Lingkup materi yang diambil adalah quality assurance terutama pada ketidaklengkapan pengisian dokumen rekam medis. 3. Lingkup Lokasi Lokasi penelitian ini diambil di ruang filing RSU Aisyiyah Kudus
7 4. Lingkup Metode Metode yang digunakan dalam penelitian ini adalah observasi terhadap dokumen 5. Lingkup Objek Lingkup objek yang digunakan dalam penelitian ini adalah DRM pasien bedah non asuransi periode triwulan I tahun 2015 6. Lingkup Waktu Penelitian dilakukan pada bulan februari sampai dengan selesai tahun 2016