KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA JAKARTA UTARA PENGUMUMAN NOMOR : 10/PP.05-PU/3172/Kota/II/2018 TENTANG PEMBENTUKANN PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) Dalam rangka penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019, sesuai amanat Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum, Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 7 Tahun 2017 tentang Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Umum Tahun 2019 dan Peraturan Komisi Pemilihan Umum Nomor 3 Tahun 2018 tentang Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara Dalam Penyelenggaraan Pemilihan Umum, maka dengan ini Komisi Pemilihan Umum (KPU) Kota Jakarta Utara mengundang Warga Negara Indonesia yang memenuhi kualisifikasi mendaftarkan diri menjadi anggota Panitia Pemilihan Suara (PPS) untuk Pemilihan Umum 2019 dengan ketentuan sebagai berikut : A. Persyaratan: 1. Warga Negara Indonesia (WNI); 2. Berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; 3. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 4. Mempunyai integritas, pribadii yang kuat, jujur, dan adil; 5. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 6. Berdomisili dalam wilayah kerja PPK, PPS; 7. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 8. Berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat; 9. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 10. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP; 11. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai Anggota PPK, dan PPS; 12. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 13. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikotaa dan Pemilihan umum; 14. Mampu secara jasmani dan rohani; 15. Diutamakan memiliki keterampilan komputer.
B. Bahan Kelengkapan Pendaftaran: 1. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik; 2. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 3 (tiga) lembar; 3. Surat Pendaftaran yang ditandatangani diatas materai 6000 (formulir disediakan KPU Kota Jakarta Utara atau dapat diunduh di website KPU Kota Jakarta Utara www.kpujakartautarakota.go.id); 4. Fotocopy ijazah SLTA/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 5. Surat Pernyataan yang ditandatangani diatas materai 6000 (formulir disediakan KPU Kota Jakarta Utara atau dapat diunduh di website KPU Kota Jakarta Utara www.kpujakartautarakota.go.id) yang menyatakan: a. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; b. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil; c. Tidak menjadi anggota Partai politik, yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggotan partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; d. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; e. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; f. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP); g. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai Anggota PPK, PPS, dan KPPS; h. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; i. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan umum; j. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung. 6. Biodata (formulir disediakan KPU Kota Jakarta Utara atau dapat diunduh di website KPU Kota Jakarta Utara www.kpu-jakartautarakota.go.id); 7. Surat Keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; 8. Fotocopy Sertifikat Keterampilan Komputer (apabila ada). C. Pendaftaran: 1. Jadwal Pembentukan PPS terlampir; 2. Dokumen Formulir Pendaftaran PPS dapat diunduh melalui website KPU Kota Jakarta Utara www.kpu-jakartautarakota.go.id; 3. Pendaftaran: a. Formulir pendaftaran dapat diambil di kantor KPU Kota Jakarta Utara pada pukul 09.00 WIB s/d 16.00 WIB atau dapat diunduh melalui website KPU Kota Jakarta Utara www.kpu-jakartautarakota.go.id; b. Pengembalian dokumen pendaftaran : Dokumen pendaftaran dibuat 2 (dua) rangkap (1 asli dan 1 fotocopy) dimasukkan kedalam stopmap warna biru; c. Kelengkapan dokumen diantar langsung ke Sekretariat KPU Kota Jakarta Utara; Jakarta, 2 Februari 2018 KETUA, ABDUL MU IN
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KOTA JAKARTA UTARA Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Tempat, Tgl Lahir/Usia: :.../...tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat Lengkap :......... dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS*) berdasarkan Pengumuman Seleksi Pendaftaran Calon Anggota PPK/PPS/KPPS*) Kota Jakarta Utara Nomor tanggal Bersama ini disampaikan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Pemilihan Umum. Jakarta,... 2018 PENDAFTAR, Materai 6000 (... ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini: Nama :... Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan *) Tempat, Tgl Lahir/Usia: :.../... tahun Pekerjaan/Jabatan :... Alamat Lengkap :...... menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon Anggota PPK/PPS/KPPS *) Kota Jakarta Utara : 1. Setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara dan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan Cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. Mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur, dan adil; 3. Tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau paling kurang dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; 4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 6. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjabat sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan pada periode sebelumnya; 7. Belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai Anggota PPK, PPS, dan KPPS; 8. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara Pemilu; 9. Tidak pernah menjadi tim kampanye salah satu pasangan calon dalam Pemilihan gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati, Walikota dan Wakil Walikota dan Pemilihan umum; 10. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis, dan berhitung. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS *) Kota Jakarta Utara pada Pemilihan Umum Tahun 2019. Jakarta,... 2018 YANG MEMBUAT PERNYATAAN, Materai 6000 Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (... )
BIODATA CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS*) KOTA JAKARTA UTARA 1. No KTP : 2. Nama : 3. Tempat/Tanggal Lahir : 4. Jenis kelamin : 5. Agama : 1. Laki - laki 2. Perempuan 1. Islam 2. Protestan 3. Khatolik 4. Budha 5. Hindu 6. Konghucu 6. Pendidikan Terakhir : 7. Status Perkawinan : 1. Kawin 2. Belum Kawin 3. Janda 4. Duda 8. Nama Suami/Istri : 9. Alamat rumah : 10. HP : 11. Alamat e-mail : 12. Pengalaman Kepemiluan : 13. Pekerjaan Sekarang : Demikian keterangan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Jakarta,. 2018 PENDAFTAR, (.. )
Lampiran Pengumuman Ketua KPU Kota Jakarta Utara Nomor : 10/PP.05-PU/3172/Kota/II/2018 Tanggal : 2 Februari 2018 JADWAL KEGIATAN PEMBENTUKAN ANGGOTA PPS NO. KEGIATAN JANGKA WAKTU MULAI TANGGAL SELESAI 1 Pengumuman Pendaftaran 3 Hari 03/02/2018 05/02/2018 Penerimaan Pendaftaran 2 Rangkap 2 (1 Asli, 1 Fotocopy) dalam stopmap Biru 3 * Penelitian Administrasi Kelengkapan Persyaratan Calon Anggota PPS * Keterangan : bila kuota calon anggota tidak tercapai, maka penerimaan pendaftaran calon dapat diperpanjang sampai penelitian administrasi kelengkapan berlangsung 4 5 Pengumuman Hasil Penelitian Administrasi Masukan dan Tanggapan Masyarakat terhadap Seleksi Calon Anggota PPS 7 Hari 06/02/2018 12/02/2018 3 Hari 13/02/2018 15/02/2018 2 Hari 16/02/2018 17/02/2018 7 Hari 16/02/2018 22/02/2018 6 Seleksi Tertulis 3 Hari 18/02/2018 20/02/2018 7 Pengumuman Hasil Seleksi Tertulis 2 Hari 21/02/2018 22/02/2018 8 Seleksi Wawancara dan Keterampilan Komputer 2 Hari 23/02/2018 24/02/2018 9 Pengumuman Hasil Seleksi Wawancara 3 Hari 25/02/2018 27/02/2018 10 Pelantikan dan Bimtek 1 Hari 09/03/2018 09/03/2018 11 Masa Kerja Anggota PPS 465 Hari 09/03/2018 16/06/2019 12 Putaran II masa kerja diperpanjang dua bulan dan dibubarkan paling lambat setelah pemungutan suara pemilihan putaran kedua Jakarta, 2 Februari 2018 KOMISI PEMILIHAN UMUM KOTA JAKARTA UTARA Ketua, ABDUL MU'IN