KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG PENGUMUMAN PERPANJANGAN WAKTU PENDAFTARAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN (PPK) DAN CALON PANITIA PEMUNGGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR BALI TAHUN 2018. Nomor: 375/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/ Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang Undang Nomor 7 Tahun, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,dan Surat KPU Provinsi Bali Nomor 1916/PP.05.3-SD/51/Prov/X/ perihal Perpanjangan Jadwal Seleksi PPK dan PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018,KPU Provinsi Bali membuka perpanjangan pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; e. berdomisili dalam wilayah kerja PPK; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/ Kota atau DKPP; j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPK, yang sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat. m. daftar riwayat hidup.
Mengajukan surat lamaran yang dilampiri dengan: a. surat lamaran sebagai anggota PPK b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir ini: 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; f. daftar riwayat hidup. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli dan 2 (dua) fotocopy, dimasukkan dalam map warna hijau dan di depan map di tulis: Nama Alamat No telp. Calon PPK :. :. :. : Kecamatan... Berkas pendaftaran PPK agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling lambat tanggal 24 Oktober pukul 16.00 WITA. Jadwal dan waktu seleksi PPK adalah sebagai berikut: NO URAIAN MULAI BERAKHIR Pengumuman Pendaftaran Calon 22 Oktober 1. Anggota PPK Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan 22 Oktober 2. dan camat untuk memperoleh anggota PPK yang memenuhi persyaratan 3. 4. 5. Penerimaan berkas pendaftaran calon Anggota PPK Penelitian Administrasi Calon Anggota PPK Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 7. Pengumuman Hasil Tes Tulis 24 Oktober 22 Oktober 22 Oktober 26 Oktober
8. Masukan dan tanggapan masyarakat 9. Seleksi wawancara 10. 11. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPK. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota 12. Pengangkatan sumpah/janji anggota PPK 22 Oktober 27 Oktober 3 Nopember 4 Nopember 26 Oktober 30 Oktober 3 Nopember 6 Nopember 6-7 November Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS 2. Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan dan camat untuk memperoleh anggota PPS yang memenuhi persyaratan 3. Penerimaan berkas pendaftaran calon Anggota PPS 4. Penelitian administrasi Calon Anggota PPS 5. Pengumuman Hasil seleksi administrasi 6. Seleksi tulis oleh KPU Kabupaten Badung 24 Oktober 7. Pengumuman hasil tes tulis 24 Oktober 8. Masukan dan tanggapan masyarakat 9. Seleksi wawancara. 26 Nopember 10. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS 11. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten Badung 4 Nopember 5 Nopember 24 Oktober 25 Oktober 25 November 3 Nopember 4 Nopember 5 Nopember 12. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten Badung 6-7 Nopember Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1. Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan
2. Bekerjasama dengan lembaga pendidikan atau tenaga pendidikan dan camat untuk memperoleh anggota PPS yang memenuhi persyaratan 3. Pengajuan nama-nama PPS dari masing masing Desa ke KPU Kabupaten/Kota. 4. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS 5. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 6. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 7. Pengumuman Hasil Tes Tulis 24 Oktober 8. Masukan dan tanggapan masyarakat 9. Seleksi wawancara 26 Oktober 11. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS. 10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota 4 Nopember 5 Nopember 24 Oktober 25 Oktober 25 Oktober 3 November 4 Nopember 5 Nopember 11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS. 6-7 Nopember 1. Formulir berkas pendaftaran dapat diambil di Kantor KPU Kabupaten Badung atau dapat diunduh di website resmi KPU Kabupaten Badung (www.kpubadungkab.go.id) 2. Pengembalian Formulir dan Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPK dilaksanakan di KPU Kabupaten Badung, Jalan Kebo Iwa No 39 Denpasar, tlp. (0361) 430908, fax. (0361) 430907. setiap hari kerja, Senin-Jumat (08.00 WITA 16.00 WITA). 3. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Badung. Mangupura, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Badung Ketua, Anak Agung Gede Raka Nakula
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK KABUPATEN BADUNG Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat :... dan Tgl. Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan/Jabatan :... e. Alamat :..... f. Telpon/No. HP : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPK Kabupaten Badung Nomor 338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/ Tanggal 10 Oktober. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun tentang Pemilihan Umum., Oktober Pendaftar Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat dan : Tanggal Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat :.... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPK Kabupaten Badung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan. 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPK; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPK Kabupaten Badung...,.. Oktober Yang membuat pernyataan Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPK Pass foto 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl Lahir/Usia : / Tahun 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telepon :.. 8. Email :. 9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *).. c. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... 11. Pengalaman Organisasi : a... b... c... 12. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy bukti-bukti) 13. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemilihan Kecamatan (PPK) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018....,... Oktober Yang membuat pernyataan Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG Nomor Sifat Lampiran Perihal : : : : Yth. 1. Perbekel/Lurah se-kabupaten.. 2. Ketua BPD/Dewan Kelurahan se-kabupaten. di - Tempat Berkenaan dengan akan dilaksanakan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, pada tanggal 27 Juni 2018, maka bersama ini kami mohon kesediaan Bapak/Ibu Perbekel/Lurah se-kabupaten Badung untuk berkenan mengusulkan minimal 6 (enam) orang nama calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) lengkap dengan pengisian formulir pendaftaran untuk diseleksi oleh KPU Kabupaten Badung. Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasama di ucapkan terimakasih Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Badung Ketua, Anak Agung Gede Raka Nakula Tembusan : 1. Bupati Badung; 2. Sekretaris Daerah Kabupaten Badung di Mangupura; 3. Ketua KPU Provinsi Bali di Denpasar: 4. Kepala Badan Kesbangpol Kabupaten Badung; 5. Ketua Panitia Pengawas Pemilihan Kabupaten Badung di Mangupura; 6. Arsip.
KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN BADUNG PERSYARATAN CALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA (PPS) PEMILIHAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNURBALI TAHUN 2018 Berdasarkan Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015 tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2014 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota Menjadi Undang-Undang dan Undang-Undang Nomor 7 Tahun, tentang Pemilihan Umum serta Keputusan Komisi Pemilihan Umum Provinsi Bali Nomor 1054/Kpts/KPU-Prov- 016/Tahun tentang Pedoman Teknis Tahapan, Program dan Jadwal Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018, KPU Provinsi Bali membuka pendaftaran untuk menjadi calon anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali tahun 2018, dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Persyaratan Calon Anggota PPS sesuai dengan pasal 18 Peraturan KPU No. 3 Tahun 2015 tentang Tata Kerja Komisi Pemilihan Umum Provinsi/Komisi Independen Pemilihan Aceh, Komisi Pemilihan Umum/Komisi Independen Pemilihan Kabupaten/Kota, serta Pembentukan dan Tata Kerja Panitia Pemilihan Kecamatan, Panitia Pemungutan Suara, dan Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara dalam Penyelenggaraan Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil Bupati serta Walikota dan Wakil Walikota, diantaranya: a. warga negara Indonesia; b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun; c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; d. tidak menjadi anggota partai politik yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah atau sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi anggota partai politik yang dibuktikan dengan surat keterangan dari pengurus partai politik yang bersangkutan; e. berdomisili dalam wilayah kerja PPS; f. mampu secara jasmani dan rohani; g. berpendidikan paling rendah Sekolah Lanjutan Tingkat Atas atau sederajat; h. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; i. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten Badung atau DKPP; j. belum pernah menjabat 2 (dua) kali sebagai anggota PPS; k. Persyaratan sebagaimana dimaksud huruf j diatas adalah anggota PPS, yang sudah menjabat 2 (dua) kali periode berturut-turut dalam pelaksanaan Pemilihan Gubernur, Bupati dan Walikota serta Pemilihan Umum Presiden dan Wakil Presiden serta Pemilihan Umum Legislatif pada : a. Periode pertama dimulai dari tahun 2005 hingga tahun 2009 b. Periode kedua dimulai pada tahun 2010 hingga tahun 2014, dan seterusnya; l. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; m. daftar riwayat hidup.
Mengajukan surat pendaftaran yang terdiri atas : a. Surat Pendaftaran sebagai anggota PPS b. fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) Elektronik yang masih berlaku; c. fotokopi ijazah sekolah lanjutan tingkat atas/sederajat atau ijazah terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yang bersangkutan sedang menjalani pendidikan sekolah menengah atas/sederajat; d. surat pernyataan yang bersangkutan bermaterai cukup dan ditandatangani sesuai contoh pada formulir dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Juknis ini : 1. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinneka Tunggal Ika dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak menjadi anggota Partai Politik paling singkat dalam jangka waktu 5 (lima) tahun; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau DKPP apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada pemilihan umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS; e. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit setempat; f. daftar riwayat hidup. Semua persyaratan tersebut dibuat dalam 3 (tiga) rangkap, yang terdiri 1 (satu) asli untuk KPU Kabupaten Badung dan 2 (dua) fotocopy masing-masing untuk PPK dan arsip PPS, dimasukkan dalam map warna merah dan di depan map di tulis : Nama Alamat No telp. Calon PPS Kecamatan :. :. :. : Desa/Kelurahan... :. Berkas pendaftaran agar diserahkan ke Kantor KPU Kabupaten Badung paling lambat tanggal 19 Oktober pukul 16.00 WITA. Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pendaftaran NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1. Pengumuman Pendaftaran Calon Anggota PPS 2. Penerimaan Berkas Pendaftaran Calon Anggota PPS pukul 08.00 16.00 WITA 3. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 12 Oktober 19 Oktober 12 Oktober 19 Oktober 21 Oktober 5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 24 Oktober 6. Pengumuman Hasil Tes Tulis 25 Oktober 25 Oktober
7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 25 Oktober 8. Seleksi wawancara 26 Oktober 3 November 9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS. 10. Pengumuman hasil seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota 4 Nopember 4 Nopember 5 Nopember 5 Nopember 11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS. 6-7 Nopember Jadwal Pembentukan PPS berdasarkan Pengusulan NO URAIAN MULAI BERAKHIR 1. Permohonan pengajuan nama dari Kepala Desa atas Persetujuan Badan Permusyawaratan Desa/ Dewan Kelurahan 2. Pengajuan nama-nama PPS dari masing masing Desa ke KPU Kabupaten/Kota. 3. Penelitian Administrasi Calon Anggota PPS 4. Pengumuman Hasil Seleksi Administrasi 12 Oktober 19 Oktober 12 Oktober 19 Oktober 21 Oktober 5. Seleksi Tulis oleh KPU Kabupaten/Kota 24 Oktober 24 Oktober 6. Pengumuman Hasil Tes Tulis 25 Oktober 25 Oktober 7. Masukan dan tanggapan masyarakat 21 Oktober 25 Oktober 8. Seleksi wawancara 26 Oktober 3 November 9. Rapat Pleno Penetapan Hasil Seleksi wawancara Anggota PPS. 10. Pengumuman Hasil Seleksi oleh KPU Kabupaten/Kota 11. Pengangkatan sumpah/janji Anggota PPS. 4 Nopember 4 Nopember 5 Nopember 5 Nopember 6-7 Nopember 2. Informasi lebih lanjut terkait dengan proses seleksi dapat menghubungi Kantor KPU Kabupaten Badung. Mangupura, Komisi Pemilihan Umum Kabupaten Badung Ketua, Anak Agung Gede Raka Nakula
KOP DESA/KELURAHAN Nomor Lampiran Perihal : : :... 1 (satu) gabung Usulan nama nama Calon Anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018 Yth...,... K e p a d a Ketua KPU Kabupaten di... Merujuk pada Surat Komisi Pemilihan Umum. Nomor : tanggal.. perihal Mohon Usulan Nama-Nama Calon Anggota PPS Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018, maka bersama ini kami usulkan nama nama Calon Anggota PPS, yakni sebagai berikut : 1.... 2.... 3.... 4.... 5.... 6.... Bersama surat ini pula kami lampirkan berkas persayaratan yang bersangkutan sebagai Calon Anggota PPS. Demikian surat usulan ini, kami sampaikan untuk dapat ditindaklanjuti sebagaimana mestinya. Mengetahui/Menyetujui BPD Desa/Kelurahan... Kepala Desa/Kelurahan......... Tembusan ; 1. Bapak/Ibu Camat...(masing-masing Desa/Kelurahan) 2. Arsip
SURAT PENDAFTARAN SEBAGAI CALON ANGGOTA PPS KABUPATEN BADUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat :... dan Tgl. Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan/Jabatan :... e. Alamat :..... f. Telpon/No. HP : dengan ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPS berdasarkan Pengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Badung Nomor 338/PP.05.3-PU/KPU.Kab/X/ Tanggal 10 Oktober. Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal 72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun tentang Pemilihan Umum., Oktober Pendaftar Materai 6000 (. ) Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : a. Nama :... b. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) c. Tempat dan : Tanggal Lahir/Umur : /.. Tahun d. Pekerjaan : e. Alamat :.... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya : 1. sebagai calon Anggota PPS Kabupaten Badung setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhineka Tunggal Ika dan citacita Proklamasi 17 Agustus 1945; 2. tidak pernah menjadi anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 3. tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum; 4. bebas dari penyalahgunaan narkotika; 5. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pada Pemilihan Umum atau Pemilihan; 6. belum pernah menjabat 2 (dua) kali periode sebagai anggota PPS; 7. mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS Kabupaten Badung.,.. Oktober Yang membuat pernyataan Materai 6000 Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (. )
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PPS Pass foto 4x6 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *) 3. Tempat Tgl : / Tahun Lahir/Usia 4. Pekerjaan/Jabatan :.. 5. Agama :.. 6. Alamat :.. 7. Nomor Telpon :.. 8. Email :. 9. Status Perkawinan : a. belum / sudah / pernah kawin *) b. Nama istri / suami *).. c. Jumlah anak. Orang 10. Pengalaman Pekerjaan : a... b... c... d... 11. Pengalaman Organisasi : a... b... c... 12. Penghargaan yang :.. pernah diperoleh (disertai fotocopy bukti-bukti) 13. Lain-lain :.. Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan dalam proses seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara (PPS) dalam rangka Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur Bali Tahun 2018...., Tanggal... Oktober Yang membuat pernyataan Keterangan: *) Coret yang tidak diperlukan (.)