D O K U M E N K U A L I F I K A S I

i D O K U M E N K U A L I F I K A S I Nomor : 0602-02/UN10.2/PD/2018 Tanggal : 06 Februari 2018 untuk Pengadaan Jasa Perorangan Pengemudi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Kementerian Riset, Teknologi dan Pendidikan Tinggi Tahun Anggaran 2018

1 BAB I. UMUM A. Dokumen Kualifikasi ini disusun berdasarkan Peraturan Presiden No. 54 Tahun 2010 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah beserta perubahan dan aturan turunannya. B. Dalam dokumen ini dipergunakan pengertian, istilah, dan singkatan sebagai berikut: - Jasa Perorangan : Jasa yang membutuhkan kemampuan tertentu yang mengutamakan keterampilan (skillware) dalam suatu sistem tata kelola yang telah dikenal luas di dunia usaha untuk menyelesaikan suatu pekerjaan atau segala pekerjaan dan/atau penyediaan jasa selain Jasa Konsultansi, pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi dan pengadaan Barang; - LDK : Lembar Data Kualifikasi; - Pokja : Kelompok Kerja yang berfungsi untuk melaksanakan Pemilihan Jasa Perorangan Keamanan C. Pengadaan dengan prakualifikasi ini dibiayai dari sumber pendanaan sebagaimana yang tercantum dalam LDK. D. Prakualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta perorangan.

2 BAB II. PENGUMUMAN PENGADAAN DENGAN PRAKUALIFIKASI Pengumuman pengadaan tercantum dalam website resmi dan laman facebook FEB UB

3 BAB III. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja : Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Alamat Pokja : Jl. MT. Haryono 165 Malang Website : https://www.feb.ub.ac.id Nama paket pekerjaan : Jasa Perorangan Pengemudi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : DIPA BLU UB Tahun Anggaran 2018 C. Jadwal Prakualifikasi D. Persyaratan Kualifikasi Sebagaimana yang tercantum dalam website : www.feb.ub.ac.id dan laman facebook Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya 1. Pria dengan usia maksimal 45 tahun per Februari 2018 2. Ijazah terakhir minimal SMA/sederajat 3. Berpengalam kerja sesuai bidangnya minimal 2 tahun 4. Jujur, disiplin, rajin, terampil, dan bertanggung jawab 5. Melampirkan persyaratan lain : - Pas Foto 3x4 berwarna - Fotocopy KTP - Fotocopy Ijazah terakhir

4 BAB IV. BENTUK INTEGRITAS [Pakta Integritas Perorangan] Dengan mendaftar sebagai peserta pemilihan maka peserta telah menyetujui dan menandatangani pakta integritas

5 [Contoh Pakta Integritas] PAKTA INTEGRITAS Saya yang bertanda tangan di bawah ini: 1. Nama : No. Identitas Alamat : [diisi nomor KTP/SIM/Paspor] : [diisi sesuai alamat KTP/SIM/Paspor] dalam rangka pengadaan Jasa Perorangan Pengemudi pada Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya dengan ini menyatakan bahwa: 1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN); 2. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; 3. apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif, menerima sanksi diskualifikasi dalam proses pengadaan ini, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana. [tempat], [tanggal] [ bulan] 20 [tahun] [Nama] [tanda tangan],

6 BAB V. ISIAN DATA KUALIFIKASI Isian Data Kualifikasi bagi Peserta berbentuk Form Isian Elektronik Data Kualifikasi

7 [FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK JASA PERORANGAN] Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama No. Identitas Alamat Telepon Email : : [diisi dengan nomor KTP/SIM/Paspor] : [diisi sesuai alamat KTP/SIM/Paspor] : : Data Pengalaman Pekerjaan Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir. No Nama Pekerjaan Jabatan Lokasi Mulai Jangka Waktu Selesai 1 2 3 4 5 6 Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika di kemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi diskualifikasi dari pengadaan, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. [tempat], [tanggal] [ bulan] 20 [tahun] [Nama] [tanda tangan],

8 BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN A. BENTUK SURAT PENAWARAN ADMINSITRASI CONTOH Kepada Yth.: Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya di Malang Perihal : Penawaran Administrasi Pekerjaan Pengadaan Jasa Perorangan Pengemudi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Sehubungan dengan undangan pemasukan Dokumen Kualifikasi Nomor: 0702-02/UN10.2/PD/2018 tanggal 07 Februari 2018 dan setelah saya pelajari dengan saksama Dokumen Kualifikasi, dengan ini kami mengajukan penawaran Administrasi untuk pekerjaan Pengadaan Jasa Perorangan Pengemudi Fakultas Ekonomi dan Bisnis Universitas Brawijaya Penawaran administrasi ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas. Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini saya lampirkan: 1. Formulir Isian Kualifikasi 2. Pakta Integritas 3. Ijazah Terakhir 4. Pas Foto 3x4 berwarna 5. Fotocopy KTP Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Kualifikasi. [tempat], [tanggal] [ bulan] 20 [tahun] [Nama] [tanda tangan],