BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Pencabutan Pencabutan gigi merupakan suatu proses pengeluaran gigi dari dalam soket dari tulang alveolar, di mana pada gigi tersebut sudah tidak dapat dilakukan perawatan lagi. 1,2 Pencabutan gigi merupakan hal yang paling penting dilakukan seorang dokter gigi. Tahap awal dari prosedur ini adalah membuat pasien pati rasa dan cara yang paling umum untuk memperoleh tujuan tersebut adalah dengan anastesi lokal, walaupun ada cara lain seperti hipnosis atau anastesi umum yang dapat digunakan. 9 Pencabutan gigi dilakukan dengan menggunakan tang, ada berbagai macam tang dirancang agar sesuai dengan gigi dan mulut individu pasien. 8,9 Meskipun alat yang digunakan dalam setiap kasus ditentukan oleh pengalaman peribadi operator. 8 Gigi bisa juga dicabut dengan alat yang dinamakan elevator, yang dikhususkan untuk mengungkit gigi. Selalu diingat bahwa gigi bukanlah ditarik melainkan dicabut dengan hati-hati. Dari beberapa kasus digunakan untuk menggerakkan gigi dengan cara mengungkit dari tulangnya. 7,8,9 Selama ekstraksi, dokter gigi diharuskan untuk tidak merusak gigi tetangga atau jaringan lunak dan termasuk jaringan lunak bibir. 7,8 Kadang-kadang cedera kecil ini tidak terhindarkan tergantung dari banyaknya faktor seperti ukuran dan bentuk dari gigi dan mulut itu sendiri, kesulitan pencabutan dan yang paling penting adalah kooperatif dari pasien. Terkadang tang yang besar harus dipakai dan ahli bedah harus hati-hati kemungkinan adanya fraktur rahang, khususnya pada pasien yang lanjut usia dengan kondisi tulang yang relatif rapuh dan merusak jaringan sekitar seperti saraf, dan dirahang atas yaitu sinus maksilaris. 7,9 Setelah pencabutan gigi perhatikan apakah seluruh bagian gigi yang dicabut telah terangkat atau ada beberapa bagian yang harus ditinggalkan untuk mencapai perawatan terbaik. Keputusan untuk mencabut semua bagian gigi atau ada bagian gigi yang ditinggalkan tergantung dari kondisi individual pasien. Pendarahan setelah pencabutan harus dihentikan dengan penekanan menggunakan tampon yang diletakkan dilokasi pencabutan kira-kira 30 menit. 7,9 Instruksi pada
pasien mengenai pasca pencabutan., bagaimana pasien merawat bekas pencabutan atau luka dan apa yang harus pasien lakukan apabila merasakan sakit yang teramat sangat dan pendarahan berulang. Dalam beberapa kondisi jahitan perlu dilakukan maka dari itu terdapat kewajiban dari dokter gigi untuk memberikan tindak lanjut pada para pasien. 8,9 2.2 Anatomi Gigi Anterior Anatami gigi pada rahang atas adalah yaitu insisivus sentralis, insisivus lateralis, dan gigi kaninus. Gigi pada rahang bawah terdiri dari insisivus sentralis, insisivus lateralis dan gigi kaninus yang masing mempunyai fungsi dan bentuk anatomis yang berbeda. 13,14 2.2.1 Insisivus Sentralis Maksila Gigi ini adalah gigi yang pertama pada rahang atas yang terletak dikiri kanan garis tengah/median. Permukaan labialnya lebih cembung dibandingkan dengan gigi insisivus lateralis maupun kaninus atas, sehingga bentuk gigi insisivus sentralis maksila seperti segi empat (squared). Insisivus sentralis maksila tumbuh normal, kadang-kadang memiliki akar pendek tetapi mahkota panjang, berada paling depan di rongga mulut. 13,14 2.2.2 Insisivus Lateralis Maksila Gigi ini adalah gigi ke-2 dari garis tengah. Bentuknya fungsional sama dengan insisivus sentralis atas, sehingga mempunyai tugas yang sama di dalam mulut, yakni dimensi koronanya lebih kecil dalam semua jurusan dan bentuknya lebih bulat. Akarnya lebih langsing dan apeksnya runcing. Insisivus lateralis atas mempunyai banyak variasi/anomali. 13,14 2.2.3 Kaninus Maksila Kaninus/Canine/Cuspid adalah gigi ke-3 dari garis tengah dan satusatunya gigi di rahang atas yang mempunya cusp. Gigi ini diberi nama Kaninus karena pertumbuhan gigi pada binatang karnivorous baik sekali (misalnya : anjing) karena mempunyai akar yang terpanjang dan tersebar sehinnga gigi ini kuat sekali, baik kekuatan terhadap stress dan pemakaian maupun kebersihan. Pada umumnya gigi ini adalah gigi terakhir yang tanggal, kadangkala masih tetap
di rahang sesudah gigi lainnya hilang. Seringkali dipakai untuk pegangan dari geligi tiruan. Karena posisinya dalam rahang, panjang dan angulasi akarnya maka gigi kaninus menjadi struktur yang penting dari muka, yang memberi karakter, kekuatan dan kecantikan. 13,14 2.2.4 Insisivus Sentralis Mandibula Gigi insisivus sentralis mandibular permanen merupakan gigi terkecil dalam lengkung rahang. Crownnya sedikit lebih besar dari setengah diameter mesiodistal gigi insisivus sentralis maksila, diameter labiolingualnya sekitar 1mm lebih kecil. Ukuran mesiodisatal radiks sempit sehingga radiks dan mahkota terlihat lebar dalam arah labiolingual. 13,14 2.2.5 Insisivus Lateralis Mandibula Gigi insisivus lateralis mandibular merupakan gigi mandibular kedua dari median line, baik di sebelah kanan maupun sebelah kiri. Gigi ini mirip dengan gigi insisivus sentralis mandibula, ukurannya sedikit lebih besar, fungsi kedua gigi ini saling berhubungan. 13,14 2.2.6 Kaninus Mandibula Kaninus maksila dan mandibular mirip sekali. Ukuran mesiodistal lebih kecil daripada kaninus maksila, radiks pendek, ukuran labiolingual crown dan radiks sekitar 1 mm lebih kecil daripada kaninus maksila. Permukaan lingual crown halus, cingulum dan marginal ridge kecil. Bagian lingual crown menyerupai permukaan lingual insisivus lateralis mandibular. Cusp gigi tidak sebesar cusp gigi kaninus maksila, ukuran labiolingual cusp ridge-nya lebih tipis. Ujung cusp segaris dengan pusat radiks baik dari aspek mesial maupun distal, kadang-kadang sedikit ke lingual. Beberapa gigi kaninus mandibula memiliki bifurkasi radiks. 13,14
Gambar 1 Gambar 2 Gambar 1 : Anatomi Gigi Kaninus 14 Gambar 2 : Anatomi Gigi Insisivus 14 2.3 Indikasi dan Kontraindikasi Indiksi pencabutan gigi banyak dan bervariasi. Jika perawatan konservasi gagal atau tidak indikasi sebuah gigi harus dicabut karena hal lain sebagai berikut. 7 2.3.1 Indikasi Pencabutan a. Karies yang parah, alasan paling umum dan yang dapat diterima secara luas untuk pencabutan gigi adalah karies yang tidak dapat dirawat. b. Nekrosis pulpa, sebagai dasar pemikiran kedua-dua ini terkait dengan pencabutan gigi adalah adanya nekrosis pulpa atau pulpa irreversibel yang tidak diindikasikan untuk perawatn endodontik. c. Penyakit Periodontal, periodontitis dewasa yang berat dan luas akan menyebabkan kehilangan tulang berlebihan dan mobiliti gigi yang menetap. d. Gigi Retak, gigi yang retak atau mengalami fraktur akar biasanya menyebabkan nyeri hebat dan tidak dapat dikendalikan dengan perawatan endodonti.
e. Gigi terpendam, apabila gigi terpendam menimbulkan masalah dan menyebabkan gangguan fungsi normal dari pertumbuhan gigi, maka gigi terpendam ini diekstraksi. f. Gigi berlebih, dapat mengganggu pertumbuhan gigi geligi normal atau menyebabkan gigi berjejal berat dan estetis yang kurang pada gigi anterior. g. Keperluan ortodonti, ekstraksi gigi dilakukan untuk perawatan ortodonti dengan pertumbuhan gigi yang berjejal. h. Gigi yang mengalami malposisi, jika gigi mengalami trauma jaringan lunak dan tidak dapat ditangani oleh perawatan ortodonsi, gigi tersebut harus diekstraksi. i. Gigi yang fraktur, pencabutan gigi yang fraktur bisa sangat sakit dan rumit dengan teknik yang lebih konservatif. j. Gigi yang terkait dengan lesi patologis. Dalam beberapa situasi, gigi dapat dipertahankan dan terapi endodontik dapat dilakukan. Namun, jika mempertahankan gigi dengan operasi lengkap pengankutan lesi, gigi tersebut harus dicabut, k. Gigi yang mengalami fraktur rahang. Dalam sebagian kondisi gigi yang terlibat dalam garis fraktur dapat dipertahankan tetapi jika terluka maka pencabutan mungkin diperlukan untuk mencegah infeksi. h. Preradioterapi, pasien akan mendapatkan perawatan radioterapi pada rongga mulutnya harus dilakukan ekstraksi gigi terlebih dahulu pada gigi-gigi yang merupakan indikasi pada daerah yang akan diradioterapi. 8 2.3.2 Kontraindikasi Pencabutan Gigi Secara umum, kontraindikasi pencabutan gigi dibagi atas kontraindikasi sistemik dan kontraindikasi lokal. Pencabutan gigi mnejadi kontraindikasi bagi atas pasien-pasien dengan kondisi dan situasi yang tidak memungkinkan bagi pasien sehingga pencabutan gigi harus ditangguhkan sampai pasien mendapatkan terapi tambahan dan dinyatakan terbebas dari kasus lain yang menyebabkan pencabutan tidak dapat dilakukan. 2,7,8,9
a. Kontraindikasi sistemik Kontraindikasi sistemik meliputi kondisi sistemik pasien yang tidak memungkinkan pasienuntuk mendapatkan terapi bedah, seperti pasien dengan penyakit-penyakit metabolik yang tidak terkontrol, seperti diabetes yang tidak terkontrol dan penyakit ginjal yang parah. Pasien dengan leukemia atau limfoma yang tidak terkontrol juga merupakan kontraindikasi untuk ekstraksi gigikarena berpotensi cukup besar untuk mengalami komplikasi infeksi dan perdarahan berat. Pasien dengan penyakit jantung yang tidak terkontrol pun harus menunda ekstraksi giginya hingga penyakit tersebut terkontrol. Begitu pula pada pasien dengan hipertensi yang tidak terkontrol karena dapat menyebabkan perdarahan yang persisten, akut myocardial insuffiensi,dan cerebrovascular accident. Kehamilan relatif merupakan kontraindikasi pencabutan. Pencabutan pada wanita hamil dapatdilakukan pada akkhir trimester awal, trimester kedua, dan awal trimester akhir. Namun,tindakan yang lebih ekstensif harus ditunda sampai kelahiran.pasien hemophilia atau pasien dengan platelet disorder tidak boleh dilakukan ekstraksi gigihingga koagulopati yang diderita dinyatakan sembuh 2,7,8,9 b. Kontraindikasi Lokal Kondisi- kondisi yang termasuk dalam kontraindikasi lokal dari pencabutan gigi adalah: 2,7,8,9 a. Ekstraksi pada area radiasi b. Gigi pada area tumor malignan c. Perikoronitis maupun radang akut lainnya d. Gigi dengan abses dentoalveolar. 2.4 Prinsip Ekstraksi Gigi Dalam prakteknya, ekstraksi gigi harus mengikuti prinsip-prinsip yang akan memudahkan dalam proses ekstraksi gigi dan memperkecil terjadinya komplikasi ekstraksi gigi 7,9,10,12. a. Asepsis Untuk menghindarkan atau memperkecil bahaya inflamasi, seharusnya bekerja secara asepsis, artinya melakukan pekerjaan dengan menjauhkan segala kemungkinan kontaminasi dari kuman atau menghindari organisme patogen.
Asepsis secara praktis merupakan suatu teknik yang digunakan untuk memberantas semua jenis organisme. Tindakan sterilisasi dilakukan pada tim operator, alat-alat yang dipergunakan, kamar operasi, pasien terutama pada daerah pembedahan. b. Pembedahan atraumatik Pada saat ekstraksi gigi harus diperhatikan untuk bekerja secara hati-hati, tidak kasar, tidak ceroboh, dengan gerakan pasti, sehingga membuat trauma sekecil mungkin. Tindakan yang kasar menyebabkan trauma jaringan lunak, memudahkan terjadinya inflamasi dan memperlambat penyembuhan. Peralatan yang digunakan haruslah tajam karena dengan peralatan yang tumpul akan memperbesar terjadinya trauma. c. Akses dan lapangan pandang baik Ada beberapa faktor yang mempengaruhi akses dan lapangan pandang yang baik selama proses ekstraksi gigi. Faktor-faktor tersebut adalah posisi kursi, posisi kepala pasien, posisi operator, pencahayaan, retraksi dan penyedotan darah atau saliva. Posisi kursi harus diatur untuk mendapatkan akses terbaik dan kenyamanan bagi operator dan pasien. Pada ekstraksi gigi maksila, posisi pasien lebih tinggi dari dataran siku operator dengan posisi sandaran kursi lebih rendah sehingga pasien duduk lebih menyandar dan lengkung maksila tegak lurus dengan lantai. Sedangkan ekstraksi gigi pada mandibula, posisi pasien lebih rendah dari dataran siku operator dengan posisi sandaran kursi tegak dan dataran oklusal terendah sejajar dengan lantai. Pencahayaan harus diatur sedemikian rupa agar daerah operasi dapat terlihat dengan jelas tanpa bayangan hitam yang membuat gelap daerah operasi. Retraksi jaringan juga dibutuhkan untuk mendapatkan lapangan pandang yang jelas. Daerah operasi harus bersih dari saliva dan darah yang dapat mengganggu penglihatan ke daerah tersebut sehingga dibutuhkan penyedotan pada rongga mulut. d. Tata Kerja Teratur Bekerja sistematis agar dapat mencapai hasil semaksimal mungkin dengan mengeluarkan tenaga sekecil mungkin. Penting untuk mengetahui cara kerja yang
berbeda untuk setiap pembedahan, sehingga dapat menggunakan tekanan terkontrol sesuai dengan urutan tindakan. 2.5 Teknik dan Jenis Anastesi Teknik yang digunakan untuk menganastesi gigi anterior adalah injeksi supraperiostal yang menganastesi nervus alveolaris superior anterior. Teknik ini dapat menganastesi semua gigi anterior. 10 2.5.1 Anastesi Insisivus sentralis Titik suntikan pada lipatan mukolabial. Anestetikum dideponir sedikit di atas apeks akar gigi. Injeksikan perlahan sedikit demi sedikit. Karena adanya serabut-serabut dari sisi yang lain, mungkin perlu diinjeksikan pada apeks gigi insisivus sentralis sisi yang lain, baik tindakan bedah atau untuk pencabutan gigi. 8,9,10 2.5.2 Anastesi insisivus lateralis Tekniknya dengan mendeponir anestetikum sedikit di atas apeks akar gigi. Perlu diingat bahwa apeks gigi insisivus lateralis terletak pada fossa incisisva yang merupakan cekungan. Sebelum penusukan dilakukan palpasi untuk menentukan kontur tulang terlebih dahulu, maka akan memudahkan penempatan anestetikum. 8,9,10 2.5.3 Anastesi Kaninus Gigi kaninus diinervasi oleh serabut yang berasal dari saraf gigi superior anterior. Titik suntikan pada lipatan mukolabial, pada titik tengah antara akar kaninus dan insisivus lateralis. Jarum kemudian digerakkan sedikit kearah distal menuju ke titik setinggi apeks akar gigi. Apeks terletak setinggi dasar rongga hidung. Kontur akar gigi bisa dirasakan dengan palpasi. Larutan injeksi dideponir perlahan sedikit diatas apeks akar gigi. 8,9,10
2.6 Metode Pencabutan Gigi Anterior Terdapat berbagai teknik dan gerakan-gerakan yang dapat kita lakukan pada saat pencabutan gigi.teknik dan gerakan-gerakan ini digunakan untuk melepaskan serabut-serabut periodontium yang terdapat diantara gigi dengan dinding alveolus. Dengan demikian, gigi dapat terlepas dari perlekatannya dengan alveolus dan dapat dengan mudah dicabut. 9 2.6.1 Pencabutan gigi rahang atas 1. Gigi Insisivus sentralis 8,9 Berakar satu atau bulat. Tang yang dipakai yaitu tang insisivus maksila yang mulutnya besar atau kecil, tergantung pada besarnya gigi. Gingiva dilepas dengan raspatorium dari serviks gigi kemudian tang ditempatkan sedalam mungkin dan sesuai dengan poros gigi. Gerakannya lebih banyak rotasi dibantu dengan luksasi sedikit, baru setelah gigi terasa lepas dari alveolas, kita bantu dengan gerakan ekstraksi. Secara normal disini hanya terjadi robekan-robekan dari serabut periodontium. 2. Gigi Insisivus lateralis 8,9 Berakar satu dan agak gepeng.pucuk akar kadang-kadang membengkak ke distal. Mahkota dan akar lebih kecil dari insisivus sentralis Tang yang dipakai yaitu tang insisivus lateralis yang mulutnya lebih kecil dari tang insisivus sentralis. Gerakannya hanya luksasi, dibantu sedikit dengan rotasi. Luksasi lebih banyak ke arah labial karena bagian labial tulangnya lebih tipis sehingga ekstraksi mudah dilakukan. 3. Gigi Kaninus 8,9 Sering terdapat dalam keadaan malposisi dan kebanyakan labioversi. Akarnya satu dan paling panjang dari seluruh deretan gigi. Tang yang dipakai yaitu tang insisivus yang mulutnya lebar dan tidak saling bertemu. Gerakan yang dilakukan adalah kombinasi luksasi dan rotasi Luksasi lebih besar ke labial karena tulang di bagian labial lebih tipis tetapi harus berhati-hati karena kemungkinan tulang di bagian labial dapat turut pecah atau tercabut. Pencabutan kaninus lebih berat karena akarnya panjang dan besar serta pucuk akarnya sering membengkok hingga pencabutannya memerlukan tenaga banyak dan kadang-kadang dapat terjadi fraktur gigi dan tulang.
dalam. 9 Caranya adalah dengan melepaskan gingiva disekitar fraktur menggunakan 2.6.2 Pencabutan gigi rahang bawah 1. Gigi insisvus sentralis dan lateralis 8,9 Berakar satu dan akarnya gepeng. Tang yang dipakai adalah tang insisivus bawah yang bersudut 90 0. (sudut antara gagang dan mulut tang). Gerakan yang digunakan adalah luksasi. Luksasi lebih ke labial daripada lingual karena tulang lingual lebih tipis. Setelah gigi longgar baru dilakukan ekstraksi. 2. Gigi kaninus Berakar satu dan panjang. Pada potongan melintang seperti kaninus rahang atas, di bagian bukal tulangnya kadang-kadang melekat pada gigi sehingga pada pencabutan dapat menyebabkan frakturnya tulang rahang pada sekitar gigi tersebut. 2.7 Teknik Pengambilan Fraktur Akar Gigi Anterior Pengambilan fraktur dari gigi yang berakar satu terdapat dua metode yaiti metode terbuka dan metode tertutup. 9 2.7.1 Metode tertutup 1. Fraktur pada korona saja atau fraktur berhampiran serviks. Bila fragmen fraktur masih bisa dicakup dengan tang, maka dapat dimasukkan tang sedalam mungkin kemudian fragmen fraktur dapat dikeluarkan tanpa memperbesarkan trauma. Tang yang digunakan adalah tang sisa akar yang lancip atau tang insisivus yang mulutnya kecil sehingga dapat masuk lebih raspatorium, kemudian bein ditempatkan diantara alveolus dengan akar gigi dengan tujuan melebarkan alveolus bagian labial dan palatinal sehingga tang tersebut dapat masuk untuk mencakup sisa akar tersebut. Namun, haruslah berhati-hati karena bein dapat meleset serta bisa menyebabkan fraktur yang lain. 9 2. Fraktur akar yang lebih rendah dari tepi alveolus (alveolus sudah lebih tinggi daripada sisa akar). Bila keadaan yang tidak memungkinkan penggunaan tang, maka digunakan bein yang kecil yang dimasukkan diantara gigi dengan tulang alveolus
dan bein digerakkan kearah mesial,distal,lingual serta menggerakkan akar kearah oklusal. Cara lain adalah dengan membuang sedikit tulang alveolus bagian palatinal / lingual kemudian dengan menggunakan tang sisa akar yang kecil hingga dapat mencakupnya dan fragmen dapat diambil. 3. Fraktur lebih kecil sepertiga dari akar 9 Pengambilan sisa akar dapat dilakukan dengan cara membuang tulang alveolus bagian bukal / labial tetapi hanya secukupnya dan kemudian sisa akar dapat dikeluarkan dengan bein. 9 2.7.2 Metode terbuka. Pembuangan sisa akar akar tersebut dapat dibuat dengan membuat flap mukoperiostal bagian bukal dari fraktur akar tersebut dan membuka tulang pada bagian yang menutupi sisa akar. 9
Gambar 3 : Fraktur akar horizontal pada gigi insisivus sentralis dan insisivus lateralis. 16 Gambar 4 : Fraktur akar pada gigi anterior 20 Gambar 5 : Fraktur akar gigi insisivus di bagian apikal mengikut tipe dimana terjadinya fraktur. 19 2.8 Komplikasi pencabutan gigi Pencabutan fraktur gigi tidak terlepas dari beberapa komplikasi normal yang menyertainya. Komplikasi sendiri merupakan kejadian yang merugikan dan timbul diluar perencanaan dokter gigi. Oleh karena itu, kita sebagai dokter gigi
harus tetap mewaspadai segala kemungkinan dan berusaha mengantisipasinya sebaik mungkin.berbagai komplilkasi yang dapat terjadi, seperti : 1. Pendarahan yang berlebihan Pendarahan yang dapat merupakan komplikasi. Pasien dengan ganggaun pembekuan darah sangatlah jarang ditemukan kebanaykan adalah individu dengan penyakit hati, pasien yang menerima antikoagulan atau pasien yang mengkonsumsi aspirin dosis tinggi atau agen antiradang nonsteroid. Semua kondisi ini bisa menyebabkan pendarahan. 7.8 2. Fraktur mandibular atau maksila. Paling umum terjadi karena kesalahan teknik operator saat melakukan pencabutan gigi. Oleh karena itu, operator harus memilki teknik yang benar dan bisa memperhitungksn seberapa besar penggunaan tenaga saat mencabut gigi dan cara menggunakan alat dengan tepat 9. 3. Infeksi Meskipun jarang terjadi tetapi hal ini jangan dianggap sepele. Bila terjadi dokter gigi dapat memberikan resep berupa antibiotik untuk pasien yang berisiko terkena infeksi. 7,9 4. Pembengkakan Keadaan ini terjadi akibat pendarahan yang hebat saat pencabutan gigi. Ini terjadi kerana bermacam hal seperti kelainan sistemik pada pasien. 9 5. Fraktur prosesus alveolaris Kondisi ini dapat terjadi pada gigi yang mengalami hipersementose dimana ujung akar lebih besar dari pangkalnya atau terdapat perlekatan antara prosesus alveolaris dengan akar gigi hingga pada pencabutan sebagian dari prosesus alveolaris turut tercabut. Biasanya dijumpai pada pencabutan gigi kaninus. 9
2.9 Kerangka Teori Pencabutan gigi Definisi pencabutan gigi Rahang Atas dan Rahang bawah 1. insisivus sentralis 2. isisivus lateralis 3. kaninus Anatomi gigi anterior Indikasi dan kontraindikasi pencabutan gigi Prinsip ekstraksi gigi Rahang atas dan rahang bawah 1. insisivus sentralis 2. insisivus lateralis 3. kaninus Teknik dan jenis anastesi Manipulasi pencabutan gigi anterior Rahang atas dan rahang bawah 1. insisivus sentralis 2. insisivus lateralis 3. kaninus Teknik pengambilan fraktur akar gigi anterior 1. Metode terbuka 2. Metode tertutup Komplikasi pencabutan gigi
3.0 Kerangka Konsep umur Pencabutan Fraktur Akar Gigi Anterior Jenis Kelamin -Laki-laki -perempuan